SCHEDA DI ISCRIZIONE AI NIDI D INFANZIA COMUNALI COCCINELLA. (CASALGUIDI) dai 15 ai 36 mesi 1. INFORMAZIONI RELATIVE AL BAMBINO/A.

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1 REGIONE TOSCANA COMUNE DI SERRAVALLE PISTOIESE SCHEDA DI ISCRIZIONE AI NIDI D INFANZIA COMUNALI IL BRUCO (CASALGUIDI) dai 3 ai 36 mesi COCCINELLA (CASALGUIDI) dai 15 ai 36 mesi BUCA DELLE FATE (MASOTTI) dai 3 ai 36 mesi Presente nella graduatoria anno precedente 1. INFORMAZIONI RELATIVE AL BAMBINO/A Nome Cognome nato/a il / / nel Comune di Prov. residente in Via nc. Comune di Prov. età al 1 settembre 2014 : mesi giorni 2. INFORMAZIONI RELATIVE AI GENITORI PADRE: Nome Cognome nato/a il / / nel Comune di Prov. residente in via nc. comune di prov. tel. casa cell. tel. lavoro tel. nonno paterno tel. nonna materna MADRE: Nome Cognome nato/a il / / nel Comune di Prov. residente in Via nc. Comune di Prov. tel. casa cell. tel. lavoro tel. nonno paterno tel. nonna materna STATO CIVILE Padre Madre - Coniugato/a - Vedovo/a - Separato/a - Divorziato/a - Non coniugato/a - Il bambino/a non è riconosciuto da un genitore GRADO DI ISTRUZIONE P. M. - Licenza elementare - Licenza media - Qualifica prof.le intermedia - Diploma media superiore - Diploma di laurea CONDIZIONE PROFESSIONALE E NON P. M. - Occupato tempo indeterminato - Occupato tempo indeterminato (part time) - Occupato tempo determinato - Occupato tempo determinato (part time) - Disoccupato - Pensionato - Casalinga 1

2 Altra condizione non prof.le: SEDE LAVORO PADRE: LOCALITA FUORI REGIONE INDICARE LUOGO LAVORO LOCALITA FUORI REGIONE CON RIENTRO SETTIMANALE LOCALITA FUORI REGIONE CON RIENTRO SERALE TRASFERTE CON RIENTRO SERALE (ALMENO 3GG A SETTIMANA) TRASFERTE SENZA RIENTRO SERALE (ALMENO 3GG A SETTIMANA) LOCALITA NEL COMUNE MA SCOMODA (DA SERRAVALLE A CASALGUIDI E DA CASALGUIDI A SERRAVALLE) LOCALITA FUORI COMUNE LIMITROFE: per zona Casalguidi: Quarrata Lammporecchio - Larciano - San Baronto per zona Serravalle: Monsummano T. Pieve a Nievole - Nievole LOCALITA FUORI COMUNE: per zona Casalguidi: Pistoia, Agliana, Montale per zona Serravalle: Pistoia - Montecatini T. Massa e Cozzile Marliana Ponte Buggianese - Pescia Uzzano Buggiano Chiesina Uzzanese LOCALITA FUORI PROVINCIA LIMITROFE: per zona Casalguidi: Prato Montemurlo Calenzano Carmignano per zona Serravalle: Altopascio Cerreto Guidi - Montecarlo di Lucca LOCALITA FUORI PROVINCIA: per zona Casalguidi: Firenze Empoli Campi Bisenzio Barberino Sesto F.no Lucca - per zona Serravalle: Firenze Empoli Campi Bisenzio Barberino Sesto F.no - Lucca SEDE LAVORO MADRE: LOCALITA FUORI REGIONE INDICARE LUOGO LAVORO LOCALITA FUORI REGIONE CON RIENTRO SETTIMANALE LOCALITA FUORI REGIONE CON RIENTRO SERALE TRASFERTE CON RIENTRO SERALE (ALMENO 3GG A SETTIMANA) TRASFERTE SENZA RIENTRO SERALE (ALMENO 3GG A SETTIMANA) LOCALITA NEL COMUNE MA SCOMODA (DA SERRAVALLE A CASALGUIDI E DA CASALGUIDI A SERRAVALLE) LOCALITA FUORI COMUNE LIMITROFE: per zona Casalguidi: Quarrata Lammporecchio - Larciano - San Baronto per zona Serravalle: Monsummano T. Pieve a Nievole - Nievole LOCALITA FUORI COMUNE: per zona Casalguidi: Pistoia, Agliana, Montale per zona Serravalle: Pistoia - Montecatini T. Massa e Cozzile Marliana Ponte Buggianese - Pescia Uzzano Buggiano Chiesina Uzzanese LOCALITA FUORI PROVINCIA LIMITROFE: per zona Casalguidi: Prato Montemurlo Calenzano Carmignano per zona Serravalle: Altopascio Cerreto Guidi - Montecarlo di Lucca 2

3 LOCALITA FUORI PROVINCIA: per zona Casalguidi: Firenze Empoli Campi Bisenzio Barberino Sesto F.no Lucca - per zona Serravalle: Firenze Empoli Campi Bisenzio Barberino Sesto F.no - Lucca ORARIO LAVORATIVO PADRE - Orario unico FINO A 6 ORE GIORNALIERE INDICARE ORARI NELLA SETTIMANA: - Orario spezzato settimanale (es pausa pranzo ) - Unico con due rientri pomeridiani - Turnificato (es: alcuni gg di pom, altri di matt. e viceversa) - Si assenta per lunghi periodi : - Lavora il sabato o SI o NO - Lavora la domenica o SI o NO ORARIO LAVORATIVO MADRE - Orario unico FINO A 6 ORE GIORNALIERE INDICARE ORARI NELLA SETTIMANA: - Orario spezzato settimanale (es pausa pranzo ) - Unico con due rientri pomeridiani - Turnificato (es: alcuni gg di pom, altri di matt. e viceversa) - Si assenta per lunghi periodi : - Lavora il sabato o SI o NO - Lavora la domenica o SI o NO 3. INFORMAZIONI RELATIVE ALLA FAMIGLIA COMPOSIZIONE ATTUALE DEL NUCLEO FAMILIARE E DELLO STATO ANAGRAFICO DI FAMIGLIA Padre Madre Figlio per cui si chiede l iscrizione FAMIGLIA MONOPARENTALE (padre e madre divorziati, celibi, vedovi, per molto tempo separati e che non vivono insieme ad un altro adulto in una comunità domestica comune) Inoltre sono presenti nel nucleo familiare e nello stato di famiglia, le seguenti persone: Fascia d Età Altro figlio 0-6 Altro figlio 7-12 Altro figlio Altro figlio dai 18 Fratellastro Sorellastra Gemello Fratello di gemello Sorella di gemello Indicare Età 3

4 NUMERO COMPLESSIVO DI TUTTI I CONVIVENTI IN FAMIGLIA PRESENTI NELLO STATO ANAGRAFICO - TOT: N.B.: PER I RESIDENTI SARANNO EFFETTUATI D UFFICIO ACCERTAMENTI ANAGRAFICI. ETÀ DEI NONNI Nonno Nonna Nonno Nonna Pat. Pat. Mat. Mat. INDICARE SE DECEDUTO/DECEDUTI Nonno Nonna Nonno Nonna Pat. Pat. Mat. Mat. CONDIZIONE DEI NONNI: NONNI PATERNI: NONNO PATERNO NONNA PATERNA SI NO SI NO - Nello stesso edificio (ma abitazione diversa) - Nella stessa abitazione (inserito nel solito nucleo familiare) - Nello stesso Comune di residenza: PENSIONATO / PENSIONATA - Nello stesso Comune di residenza e LAVORA (regolarmente assunto assicurato) - Fuori Comune di residenza: PENSIONATO / PENSIONATA - Fuori Comune e LAVORA (regolarmente assunto assicurato) - Invalido/a certificato/a al 100% Certificazione Commissione Medico Legale - In un altra città indicare dove: - Prestano assistenza a genitori invalidi convivente (bisnonni + unire Certificazione Commissione Medico Legale) - Prestano assistenza a genitori invalidi non convivente (bisnonni + unire Certificazione Commissione Medico Legale) - Prestano assistenza ad un familiare non convivente (unire Certificazione Commissione Medico Legale) - Prestano assistenza ad un familiare convivente (unire Certificazione Commissione Medico Legale) - Pensionato/a - Lavora regolarmente assunto e assicurato - Indicare orario lavoro: 4

5 NONNI MATERNI: NONNO MATERNO NONNA MATERNA SI NO SI NO - Nello stesso edificio (ma abitazione diversa) - Nella stessa abitazione (inserito nel solito nucleo familiare) - Nello stesso Comune di residenza: PENSIONATO / PENSIONATA - Nello stesso Comune di residenza e LAVORA (regolarmente assunto assicurato) - Fuori Comune di residenza: PENSIONATO / PENSIONATA - Fuori Comune e LAVORA (regolarmente assunto assicurato) - Invalido/a certificato/a al 100% Certificazione Commissione Medico Legale - In un altra città indicare dove: - Prestano assistenza a genitori invalidi convivente (bisnonni + unire Certificazione Commissione Medico Legale) - Prestano assistenza a genitori invalidi non convivente (bisnonni + unire Certificazione Commissione Medico Legale) - Prestano assistenza ad un familiare non convivente (unire Certificazione Commissione Medico Legale) - Prestano assistenza ad un familiare convivente (unire Certificazione Commissione Medico Legale) - Pensionato/a - Lavora regolarmente assunto e assicurato - Indicare orario lavoro: 5

6 6. ALTRE INFORMAZIONI A COMPLETAMENTO DELLA DOMANDA (salvo successiva documentazione) 6.1 Il bambino abita in alloggio particolarmente disagiato? SI NO 6.2 Il bambino presenta handicap? Unire certificazione medica 6.3 Un altro familiare presenta handicap? Unire certificazione medica se invalidità 100% 6.4 Vi sono familiari in condizioni di infermità? Unire certificazione medica se invalidità 100% 6.5 Altre situazioni di disagio? (specificare) 7. MODALITA' DI FRUIZIONE DELL'ASILO 7.1 Indicare l'ordine di preferenza tra i tre nidi Quando prevede di inserire il bambino? Mese Anno ORARIO PREVISTO DI UTILIZZO DEL NIDO (escluso il sabato) ora di entrata 7.30 entro le ore 9.00 ora di uscita (per i nidi: COCCINELLA IL BRUCO BUCA DELLE FATE) (per i nidi: IL BRUCO BUCA DELLE FATE) (per il nido IL BRUCO) (per il nido BUCA DELLE FATE) DATA PRESENTAZIONE DOMANDA FIRMA DEL GENITORE 6

7 PENA ESCLUSIONE LA NON PRESENTAZIONE DI CERTIFICAZIONI O AUTOCERTIFICAZIONI: PER I GENITORI 1. LA CERTIFICAZIONE DELL ORARIO DI LAVORO DEI GENITORI, DA PARTE DEL DATORE DI LAVORO, DEVE ESSERE ALLEGATA AL MOMENTO DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI ISCRIZIONE. NELLA CERTIFICAZIONE DEVE ESSERE BEN SPECIFICATO : L ORARIO DI LAVORO SU QUANTI GIORNI LA SETTIMANA EVENTUALI PAUSE SE TRATTASI DI LAVORO: - Orario unico (es.8-14) - Orario spezzato settimanale (es.8-12 /14-18) - Spezzato con due rientri pomeridiani (36h) - Turnificato (es: alcuni gg di pom, altri di matt. e viceversa) - Si assenta per lunghi periodi 2. LA CERTIFICAZIONE DELL ORARIO DI LAVORO DEI GENITORI, SE LAVORATORI AUTONOMI, DEVE ESSERE ALLEGATA AL MOMENTO DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI ISCRIZIONE. NELLA CERTIFICAZIONE DEVE ESSERE BEN SPECIFICATO : L ORARIO DI LAVORO SU QUANTI GIORNI LA SETTIMANA EVENTUALI PAUSE SE TRATTASI DI LAVORO: - Orario unico (es.8-14) - Orario spezzato settimanale (es.8-12 /14-18) - Spezzato con due rientri pomeridiani (36h) - Turnificato (es: alcuni gg di pom, altri di matt. e viceversa) - Si assenta per lunghi periodi : IL CERTIFICATO D INVALIDITA 100% (RILASCIATO DALLA COMMISSIONE MEDICO LEGALE) DEVE ESSERE ALLEGATO, IN FOTOCOPIA, A QUESTA DOMANDA AL MOMENTO DELLA PRESENTAZIONE. 7

8 PENA ESCLUSIONE LA NON PRESENTAZIONE DI CERTIFICAZIONI O AUTOCERTIFICAZIONI: PER I NONNI 3. LA CERTIFICAZIONE DELL ORARIO DI LAVORO DEI NONNI, DA PARTE DEL DATORE DI LAVORO, DEVE ESSERE ALLEGATA AL MOMENTO DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI ISCRIZIONE. NELLA CERTIFICAZIONE DEVE ESSERE BEN SPECIFICATO : L ORARIO DI LAVORO SU QUANTI GIORNI LA SETTIMANA EVENTUALI PAUSE SE TRATTASI DI LAVORO: - Orario unico (es.8-14) - Orario spezzato settimanale (es.8-12 /14-18) - Spezzato con due rientri pomeridiani (36h) - Turnificato (es: alcuni gg di pom, altri di matt. e viceversa) - Si assenta per lunghi periodi 4. LA CERTIFICAZIONE DELL ORARIO DI LAVORO DEI NONNI, SE LAVORATORI AUTONOMI, DEVE ESSERE ALLEGATA AL MOMENTO DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI ISCRIZIONE. NELLA CERTIFICAZIONE DEVE ESSERE BEN SPECIFICATO : L ORARIO DI LAVORO SU QUANTI GIORNI LA SETTIMANA EVENTUALI PAUSE SE TRATTASI DI LAVORO: - Orario unico (es.8-14) - Orario spezzato settimanale (es.8-12 /14-18) - Spezzato con due rientri pomeridiani (36h) - Turnificato (es: alcuni gg di pom, altri di matt. e viceversa) - Si assenta per lunghi periodi : IL CERTIFICATO D INVALIDITA 100% (RILASCIATO DALLA COMMISSIONE MEDICO LEGALE) DEVE ESSERE ALLEGATO, IN FOTOCOPIA, A QUESTA DOMANDA AL MOMENTO DELLA PRESENTAZIONE. 8