REGIONE BASILICATA ALLEGATO N. 3 SCHEDA OFFERTA

Transcript

1 REGIONE BASILICATA AZIENDA OSPEDALIERA REGIONALE SAN CARLO Via Potito Petrone Potenza Telefono Fax Codice Fiscale e Partita IVA PROCEDURA NEGOZIATA EX ART 125, COMMA 11, DEL DLGS 163/2006 PER LA FORNITURA TRIENNALE DI ESPANSORI E PROTESI MAMMARIE OCCORRENTI ALL UOC DI CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVA DELL AOR SAN CARLO DI POTENZA ALLEGATO N 3 SCHEDA OFFERTA pagina 1 di 5

2 SCHEDA OFFERTA LOTTO 1 (da inserire nella BUSTA C Offerta economica) (Art 4, Parte Prima Lettera Di invito) DITTA OFFERENTE: Nr RIF OFFERTA RIF GRUPPO N ; RAGGRUPPAMENTO D IMPRESA (ATI): SI NO LOTTO N 1 % DI RIBASSO SUL PREZZO TOTALE A BASE D ASTA (in cifre e in lettere) TOTALE ANNUALE IVA ESCLUSA (in cifre e in lettere): TOTALE ANNUALE IVA COMPRESA (in cifre e in lettere): TOTALE PER TRE ANNI IVA ESCLUSA (in cifre e in lettere): TOTALE PER TRE ANNI IVA COMPRESA (in cifre e in lettere): ALIQUOTA IVA APPLICABILE (in cifre e in lettere) COSTI PER LA SICUREZZA (ex art 87, comma 4 DLgs 163/06) RIFPX05 (IVA escl) (IVA escl) (IVA escl) AI SENSI DELL ART 46 DEL DPR , N 445 (TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA) Dichiara pagina 2 di 5

3 - di aver tenuto conto, nella preparazione dell offerta, degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguite le forniture; - di aver giudicato, nell effettuare l offerta, il prezzo equo e remunerativo, anche in considerazione degli elementi che influiscono sia sul costo dei materiali delle forniture, che sul costo della mano d opera, dei noli, dei trasporti, dell installazione e della verifica di conformità nonché di tutti gli oneri a carico della DA previsti dalla Lettera di invito; Data Timbro della Ditta e Firma del Titolare o Legale Rappresentante (in caso di raggruppamento d impresa l offerta deve essere sottoscritta dai Rappresentanti Legali di tutte le Ditte temporaneamente associate) pagina 3 di 5

4 SCHEDA OFFERTA LOTTO 2 (da inserire nella BUSTA C Offerta economica) (Art 4, Parte Prima Lettera Di invito) DITTA OFFERENTE: Nr RIF OFFERTA RIF GRUPPO N ; RAGGRUPPAMENTO D IMPRESA (ATI): SI NO LOTTO N 2 % DI RIBASSO SUL PREZZO TOTALE A BASE D ASTA (in cifre e in lettere) TOTALE ANNUALE IVA ESCLUSA (in cifre e in lettere): TOTALE ANNUALE IVA COMPRESA (in cifre e in lettere): TOTALE PER TRE ANNI IVA ESCLUSA (in cifre e in lettere): TOTALE PER TRE ANNI IVA COMPRESA (in cifre e in lettere): ALIQUOTA IVA APPLICABILE (in cifre e in lettere) COSTI PER LA SICUREZZA (ex art 87, comma 4 DLgs 163/06) RIFPX06 (IVA escl) (IVA escl) (IVA escl) RIFPX07 pagina 4 di 5

5 (IVA escl) (IVA escl) (IVA escl) AI SENSI DELL ART 46 DEL DPR , N 445 (TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA) Dichiara - di aver tenuto conto, nella preparazione dell offerta, degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguite le forniture; - di aver giudicato, nell effettuare l offerta, il prezzo equo e remunerativo, anche in considerazione degli elementi che influiscono sia sul costo dei materiali delle forniture, che sul costo della mano d opera, dei noli, dei trasporti, dell installazione e della verifica di conformità nonché di tutti gli oneri a carico della DA previsti dalla Lettera di invito; Data Timbro della Ditta e Firma del Titolare o Legale Rappresentante (in caso di raggruppamento d impresa l offerta deve essere sottoscritta dai Rappresentanti Legali di tutte le Ditte temporaneamente associate) pagina 5 di 5