TORACE NEI PICCOLI ANIMALI

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II FACOLTA di MEDICINA VETERINARIA CORSO di LAUREA SPECIALISTICA in MEDICINA VETERINARIA TESI SPERIMENTALE in RADIOLOGIA VETERINARIA e MEDICINA NUCLEARE LA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA DEL TORACE NEI PICCOLI ANIMALI RELATORE CH.MO PROF. : CANDIDATA : LEONARDO MEOMARTINO MANCINO MARINA MATR. 19/6754 ANNO ACCADEMICO 2007/2008

2 INDICE INTRODUZIONE TECNICHE DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI PER LO STUDIO DEL TORACE ESAME RADIOGRAFICO ESAME TC INTRODUZIONE ALLA PARTE SPERIMENTALE MATERIALI E METODI RISULTATI DISCUSSIONE CONCLUSIONI TAVOLE DELLE IMMAGINI 43 BIBLIOGRAFIA

3 INTRODUZIONE Negli ultimi anni, l impiego della Diagnostica per Immagini nella Medicina Veterinaria si è reso sempre più indispensabile, diffondendosi in particolare nella clinica dei piccoli animali. Una delle regioni anatomiche più frequentemente oggetto di studio in tali animali è il torace. Tradizionalmente, l esame radiografico del torace è lo studio maggiormente richiesto grazie al grande contrasto offerto dalla presenza di aria nelle vie aeree e negli alveoli polmonari. Di recente, si è assistito ad una progressiva diffusione di apparecchi TC anche nelle cliniche veterinarie. La TC del torace in umana è considerata una tecnica di secondo livello, rispetto all esame RX, ma in grado di fornire informazioni molto più specifiche e molto più dettagliate sulle patologie toraciche. In questa tesi, dopo aver brevemente illustrato le altre metodiche di indagine di Diagnostica per Immagine utilizzabili per l'esame del torace, vengono descritte le tecniche di Radiografia e di Tomografia Computerizzata per lo studio del torace del cane e del gatto descrivendo le modalità di esecuzione e l anatomia. Nella parte sperimentale della tesi, viene fatto uno studio comparativo tra l esame RX e quello TC del torace in un campione di cani e di gatti. La tesi si conclude con un capitolo dedicato alla discussione dei risultati ottenuti. 2

4 Capitolo 1 TECNICHE di DIAGNOSTICA per IMMAGINI per LO STUDIO DEL TORACE Le principali tecniche di studio del torace sono la Radiografia e la TC. Ambedue utilizzano i raggi X e sfruttano la presenza del contrasto naturale rappresentato dall aria contenuta negli alveoli polmonari. Esistono, tuttavia, altre tecniche di Imaging che, seppure siano specificamente indicate per lo studio di alcuni organi quali il cuore (ecografia e RM) o del torace in generale ma con particolari indicazioni oncologiche o funzionali (scintigrafia), sono meno utilizzate della radiografia e della TC. Qui di seguito ne faremo una breve trattazione. 3

5 1.1 ECOGRAFIA (ULTRASONOGRAFIA, US) L ecografia si basa sull impiego degli ultrasuoni e degli echi prodotti nei tessuti da essi attraversati. Le sonde ecografiche sono lo strumento che genera il fascio di ultrasuoni e che allo stesso tempo registra gli echi provenienti dai tessuti. Gli ultrasuoni si propagano meglio nei liquidi e nei tessuti ricchi d acqua, pertanto l ecografia è particolarmente indicata per lo studio degli organi costituiti da tessuti molli. L ecografia, infine, fornisce immagini tomografiche dinamiche ( in tempo reale ). Nel torace, l organo per eccellenza costituito da tessuti molli e con attività contrattile è il cuore. Lo studio ecografico del cuore ha, nel tempo, raggiunto una tale specializzazione da diventare una branca della Diagnostica per Immagini, l ecocardiografia. Attualmente, l ecocardiografia è considerata il gold standard per lo studio del cuore. Grazie ad essa, oltre ad informazioni morfologiche, è possibile ottenere informazioni funzionali, sia misurando le modificazioni delle camere e delle pareti cardiache sia, grazie all Effetto Doppler, misurando il flusso ematico e valutandone le sue caratteristiche (laminare o turbolento). Esistono alcuni studi che riportano l utilizzo dell ecografia per il polmone, la cavità pleurica e lo spazio mediastinico e che ne dimostrano la validità, soprattutto quando siano presenti versamenti pleurici, lesioni espansive o consolidamenti polmonari, lesioni mediastiniche. I principali vantaggi dell esame ecografico sono l assenza di invasività e l economicità delle attrezzature. Tuttavia, la presenza delle coste o di porzioni 4

6 aerate residue dei polmoni possono ostacolare la progressione degli ultrasuoni e rendere comunque parziale lo studio del torace. Pertanto, nello studio del torace, fatta eccezione per il cuore, l ecografia viene considerata una tecnica complementare all esame radiografico o all esame TC. 5

7 1.2 RISONANZA MAGNETICA (RM) La RM è una tecnica che, per la formazione dell immagine, utilizza campi magnetici e radiofrequenze. Il segnale che permette la formazione delle immagini proviene essenzialmente dai protoni dell idrogeno delle molecole di acqua, di cui sono particolarmente ricchi i tessuti viventi. Pertanto la RM, come l ecografia, è una tecnica indicata per lo studio dei tessuti molli e, nel caso del torace, delle strutture mediastiniche. La RM fornisce immagini tomografiche con elevata risoluzione di contrasto. Uno dei principali vantaggi della RM è dato dal fatto che il piano di scansione di tali immagini può essere orientato a piacere senza dover modificare la posizione del paziente e che, come l ecografia, può essere considerata a tutti gli effetti una tecnica di studio non invasiva. Il segnale RM è sensibile anche ai movimenti legati al flusso ematico e ciò rende possibile studi angio-cardiografici non invasivi (cioè, senza l utilizzo di mezzi di contrasto). Comunque, i pochi apparecchi RM presenti in alcuni laboratori di radiologia veterinaria sono rappresentati soprattutto da attrezzature a basso campo (0,25-0,5 Tesla) che richiedono lunghi tempi di acquisizione e che, perciò, sono poco adatti alla valutazione del torace dove i movimenti cardiaci e respiratori degradano in maniera significativa la qualità delle immagini, attraverso la comparsa di artefatti. Per questo, il principale svantaggio della RM è dato dall elevato costo delle attrezzature più veloci e dalla loro scarsa disponibilità sul territorio. 6

8 1.3 SCINTIGRAFIA La scintigrafia, tecnica della Medicina Nucleare, è una mappa di distribuzione di un radiofarmaco nell ambito di un organo o di un apparato. I radiofarmaci sono molecole in cui viene incorporato un radionuclide o un radioisotopo emettitore di raggi gamma, a cui di solito non sono associati effetti farmacologici. Tale indagine, pertanto, ha una prevalente valenza funzionale, poiché la captazione di una sostanza radiomarcata da parte di un tessuto è sempre espressione di una specifica funzione tissutale. Le immagini fornite da questa tecnica diagnostica sono di tipo planare, quindi richiedono, come la radiografia, l uso di almeno due proiezioni. Per la scintigrafia polmonare si utilizzano radiofarmaci costituiti da micromicelle marcate con Tecnezio-99 o con Gallio-67 somministrate mediante aerosol. È possibile anche eseguire studi aspecifici mediante somministrazione di pertecnetato per via parenterale. In campo veterinario, la scintigrafia viene utilizzata prevalentemente per lo studio dell apparato muscolo-scheletrico del cavallo sportivo. Nei piccoli animali la scintigrafia è indicata in caso di sospette patologie oncologiche. Nell uomo tale tecnica, oltre che in oncologia, trova indicazione anche nello studio della perfusione del muscolo cardiaco. Come per la RM, i principali svantaggi della scintigrafia risiedono nella costosità della gestione di un laboratorio di Medicina Nucleare e nella normativa particolarmente rigida che ne regola la gestione. Di conseguenza tali laboratori hanno una bassissima presenza sul territorio, in particolare in Italia. 7

9 Capitolo ESAME RADIOGRAFICO L'esame radiografico del torace è stato introdotto da decenni nella Medicina Veterinaria. Tale esame è la metodica radiologica di primo livello nello studio del torace sia nell'uomo che nei piccoli animali e permette di ottenere informazioni diagnostiche relative alle pareti toraciche e alle strutture al loro interno contenute. Una radiografia del torace anormale può fornire la prova della presenza di una malattia, documentando dimensioni e posizione della lesione, può aiutare nella rilevazione delle complicazioni e nella classificazione delle lesioni, in base alla loro morfologia, ma va comunque associata ad altri tipi di esami per una diagnosi definitiva. Infatti, fatta eccezione per quei casi in cui la diagnosi risulta particolarmente semplice, la radiografia, da sola, raramente fornisce un'indicazione specifica dell'eziologia della malattia. Inoltre, nel valutare un esame radiografico è necessario tener conto dei limiti che accompagnano tale metodica e, quindi, degli errori eventuali che possono essere legati al paziente, alle apparecchiature, all'esperienza del personale, ecc. Uno dei principali problemi in Radiologia Veterinaria è l'artefatto da movimento, che può essere determinato dai movimenti respiratori e cardiaci, involontari, o da movimenti volontari dell'animale. Il metodo più utilizzato per evitare l'artefatto da movimento è la riduzione dei tempi d esposizione. Nella maggior parte dei piccoli animali, i tempi di 8

10 esposizione di 1/60 o, meglio, 1/120 di secondo sono sufficienti. Naturalmente è sempre necessario il contenimento dell animale, che solitamente è di tipo manuale, ma può essere anche farmacologico. In quest'ultimo caso, si preferisce l'anestesia generale gassosa e la ventilazione positiva durante la ripresa al fine di evitare la scarsa espansione polmonare che si avrebbe se l'animale ventilasse spontaneamente. Infatti, in quasi tutti gli animali il volume tidalico polmonare diminuisce gradualmente durante l'anestesia, quindi, c'è meno aria nel parenchima, con conseguente aumento della densità polmonare e perdita di contrasto. L assenza di un'adeguata ventilazione può rendere difficoltosa la differenziazione con i consolidamenti infiammatori o edematosi, o da ostruzione bronchiale. Durante la ventilazione positiva assistita, i polmoni vengono espansi, manualmente o automaticamente, fino ad una pressione di 20 mmhg. Un altro problema tecnico della radiografia del torace è la differenza assai elevata dei coefficienti di attenuazione delle radiazioni tra le varie componenti di tale regione. Ciò rende più difficile la scelta dei tempi di acquisizione e può determinare errori di sotto-esposizione o sovra-esposizione. Per risolvere i problemi della sotto- o sovra-esposizione vanno utilizzate le griglie antidiffusione associate a valori più alti per quanto riguarda i kv, che permettono di ridurre il prodotto dei mas e consentono di ottenere radiogrammi con livelli di grigi ottimali. Tuttavia, in una radiografia convenzionale, le differenze di densità dei tessuti che possono essere rappresentate sono limitate: classicamente, distinguiamo cinque livelli nella 9

11 scala di grigi che corrispondono alle densità dell' aria, del grasso, del tessuto molle (o liquido), dell' osso e del metallo. Per ottenere un radiogramma di qualità ottimale, l'acquisizione dovrebbe avvenire verso la fine della fase inspiratoria, in quanto i polmoni sono completamente espansi e l'area cardiaca ed i vasi polmonari si disegnano meglio ed è correttamente valutabile il diaframma. L'unica condizione clinica che richiede, invece, una ripresa alla fine dell'espirazione è il pneumotorace che, in questo modo, diviene visibile anche quando è di piccola entità. In animali con elevata frequenza respiratoria la sincronizzazione esatta dell esposizione diventa difficile se non impossibile, ma in animali con respirazione normale è possibile acquisire l'immagine durante la pausa respiratoria, che è l unico periodo di tempo significativo in cui il movimento toracico dovuto all'attività respiratoria si arresta. Nella valutazione di un'immagine radiografica è importante tener presente eventuali fenomeni di distorsione ed ingrandimento geometrico che, tuttavia, possono essere minimizzati e non interferiscono sensibilmente con l interpretazione quando l animale è posizionato correttamente e le radiografie sono eseguite con una distanza fuoco-pellicola pari a 100 cm. Questa distanza deve essere aumentata ogni qual volta sia possibile, sempre nell'intento di ridurre al minimo gli effetti di ingrandimento e sfocatura delle immagini dovuti alla deformazione proiettiva. Le indicazioni all impiego dell esame radiografico del torace che emergono dall'esame clinico, sono: tosse, dispnea, sintomi di malattie cardiovascolari, 10

12 rigurgito di cibo, traumi toracici, lesioni delle pareti toraciche, esclusione di metastasi polmonari. L esame radiografico del torace nei piccoli animali viene generalmente eseguito nelle proiezioni Dorso-ventrale (DV), Ventro-dorsale (VD) e Laterolaterale (LL). La scelta di queste proiezioni viene fatta sulla base delle indicazioni cliniche ma, in genere, vengono eseguite le due proiezioni LL (in decubito laterale dx e sn) e la VD o la DV. Le proiezioni oblique, sono raramente utilizzate. Tutte le proiezioni del torace, fatta eccezione per le oblique, possono essere ottenute sia con fascio verticale che orizzontale. La scelta dell'esecuzione di una di queste proiezioni con fascio orizzontale dipende dal quesito clinico (ad esempio, esclusione o caratterizzazione di un versamento pleurico). Proiezione Ventro-Dorsale L'animale viene posto in decubito dorsale, con gli arti posteriori iperestesi caudalmente e quelli anteriori iperestesi cranialmente, mediante operatori umani o grazie all'utilizzo di appositi lacci. Le possibili rotazioni assiali del tronco vanno evitate, al fine di ottenere un'immagine radiografica simmetrica. La simmetria del posizionamento è mantenuta grazie all'uso di cuscini sagomati, culle o sacchetti di sabbia disposti lateralmente al torace e all'addome. Collimazione: il collimatore deve essere centrato sulla linea mediana a metà dello sterno. Si devono comprendere nelle ripresa l'ingresso toracico, il 11

13 diaframma, parte della porzione craniale dell' addome ed entrambe le pareti toraciche laterali. Proiezione Dorso- Ventrale L'animale viene posto in decubito sternale con gli arti posteriori mantenuti fermi grazie ad operatori umani o a cuscini pieni di sabbia e quelli anteriori moderatamente estesi cranialmente, anche in questo caso grazie alla presenza di operatori umani o all'utilizzo di appositi lacci. Le possibili rotazioni assiali del tronco vanno evitate, al fine di ottenere un'immagine radiografica simmetrica. La simmetria del posizionamento è mantenuta grazie all'uso di cuscini sagomati, culle o sacchetti di sabbia disposti lateralmente al torace e all'addome. Collimazione: Il collimatore deve essere centrato sulla linea mediana tra le sporgenze caudali delle scapole. Si devono comprendere nella ripresa l'ingresso toracico, il diaframma, parte della porzione craniale dell'addome ed entrambe le pareti toraciche laterali Proiezione laterale Il posizionamento corretto esige che gli arti anteriori siano bene estesi in avanti e così fissati, testa e collo siano moderatamente estesi, una eventuale rotazione del tronco sia corretta ponendo sotto lo sterno cunei di materiale radiotrasparente per mantenere il piano sagittale mediano parallelo al tavolo. Il decubito laterale destro o sinistro comporta compressione del torace e limitata espansione del polmone dal lato del decubito e determina variazioni 12

14 di posizione e dimensioni delle immagini del cuore, dei campi polmonari, della trachea e dei grossi vasi, in particolare della vena cava caudale. Quindi, poiché il polmone del lato del decubito si espande meno, in decubito sinistro si studiano bene le immagini del campo polmonare destro e in decubito destro quelle del campo polmonare sinistro. Collimazione: il collimatore deve puntare a metà della linea che unisce il bordo caudale della scapola e lo sterno. E' necessario comprendere nella ripresa sia l'ingresso toracico sia l'area del diaframma, inclusa la parte craniale dell'addome. È bene includere nella ripresa l'intera cavità toracica, eventualmente escludendo solo i tessuti situati più dorsa1mente ad essa. La proiezione laterale può essere eseguita con l'animale in decubito laterale destro o sinistro a seconda del quesito diagnostico. La proiezione laterale può essere eseguita in decubito dorsale, con fascio orizzontale, quando si vogliono differenziare piccoli versamenti pleurici o mediastinici da opacizzazioni polmonari marginali, che simulano delle bande pleurogene dell'apice cardiaco. Proiezioni oblique In Radiologia Umana, le proiezioni oblique sono impiegate ordinariamente per la dimostrazione dell'ingrandimento dei ventricoli del cuore e per dimostrare densità rilevanti nei seni costo-frenici e nelle parti inferiori del polmone. Nei piccoli animali le proiezioni oblique sono indicate per la visualizzazione dell'esofago nella proiezione dorsoventrale e per la differenziazione delle 13

15 lesioni paraspinali e dei consolidamenti polmonari dorsali. Le informazioni aggiuntive rispetto alle proiezioni ortogonali sono limitate e, per questo, le proiezioni oblique non vengono mai adottate. 2.2 ANATOMIA RADIOGRAFICA DEL TORACE Tra la colonna vertebrale, dorsalmente, le due prime costole, lateralmente, e il manubrio dello sterno, centralmente, si trova l ingresso del torace. Qui si possono valutare il diametro tracheale, la dislocazione tracheale (ipertrofia o iperplasia tiroidee ectopiche, neoplasie), le immagini di diverticoli esofagei. Le pareti del torace sono date dalla cute, da grasso in variabile quantità, dai muscoli sottocutanei, dalle costole, dallo sterno, dai muscoli intercostali, dalla pleura parietale e dalle relative strutture vascolari e nervose. In questa sede possono presentarsi degli artefatti determinati da false immagini. La cute può formare pieghe che sulla radiografia appaiono come opacità lineari radiotrasparenti che di solito oltrepassano i confini della cavità toracica e vanno differenziate dal pneumotorace. Le opacità dei capezzoli sono disegni tondeggianti sovrapposti ai campi polmonari e non vanno confuse con piccole masse patologiche. Sporcizia, terriccio, corpi estranei adesi al pelo, collari e altre opacità occasionali esterne, possono creare immagini ingannevoli. I piani fasciali tra i muscoli sono visibili sulle radiografie dirette, perché contengono tessuto adiposo. Questo si evidenzia bene alla lettura su negativoscopio molto luminoso. 14

16 Il diaframma normale deve presentarsi liscio e non interrotto, cranialmente convesso e ad angolo acuto nel punto di raccordo con l'immagine delle pareti addominali, al recesso costo-frenico. Nelle proiezioni latero-laterali la cupola è sempre convessa cranialmente; questa convessità è accentuata ventralmente e meno marcata dorsalmente. Eventuali spostamenti del diaframma sono coordinati con le fasi respiratorie, e possono essere quindi fisiologici. Tuttavia ci sono alcuni spostamenti che posso far pensare ad una condizione patologica. Nelle radiografie latero-laterali, il diaframma ha forma di cupola e il pilastro in posizione declive è quello più craniale. Quando il centro del fascio di raggi è ben orientato sul torace, il diaframma appare come unica cupola nella proiezione DV e come cupola doppia o tripla nella proiezione VD. Nel gatto, le diverse parti del diaframma non si visualizzano con tanta chiarezza come nel cane. Le pleure e la cavità pleurica normali non sono generalmente visualizzabili, ma può accadere che il fascio giunga con direzione esattamente tangente ad una scissura interlobare, disegnando una sottile linea pleurica, il che è normale e non ha significato clinico. L aria contenuta nei polmoni è il contrasto naturale che consente di identificare le strutture costituenti dei polmoni o comprese al loro interno: interstizio, vasi, pareti bronchiali. Lo stesso contrasto naturale gassoso evidenzia anche le eventuali strutture patologiche. 15

17 Il polmone destro comprende i lobi craniale, medio, caudale, accessorio. Il polmone sinistro comprende i lobi craniale e caudale, il lobo craniale è parzialmente diviso in una porzione craniale e una cardiaca. I vasi polmonari sono normalmente ben visibili perché radiopachi per spessore e contenuto e accolti entro tessuto radiotrasparente. Le arterie e le vene polmonari si possono riconoscere se si riesce a identificare la loro posizione rispetto al bronco che segue il loro medesimo percorso nell'interstizio polmonare: nelle proiezioni latero-laterali, l'arteria è in posizione dorsale e la vena in posizione ventrale rispetto al bronco; nella proiezione ventro-dorsale, l'arteria è laterale e la vena è mediale rispetto al bronco. I bronchi sono maggiormente visibili nella porzione dell ilo, ma sostanzialmente poco visibili perché radiotrasparenti e accolti entro tessuto radiotrasparente. Il rilevamento della loro immagine nastriforme, rastremata, radiotrasparente all'interno di un'area divenuta radiopaca si chiama "broncografia gassosa" ed è segno certo di anormalità, che sovente dipende dal cosiddetto "consolidamento" od opacizzazione polmonare, che cancella le immagini vascolari ed evidenzia quelle bronchiali. Invece, la radiopacità dei grossi versamenti cancella le immagini sia dei vasi sia dei bronchi. Nei cuccioli, la maggior parte delle opacità lineari disegnate entro i campi polmonari, identifica i vasi polmonari mentre con l'accrescimento, si incrementa l'opacità dell'albero bronchiale. La radiopacità dei campi polmonari è variabile in rapporto alla specie, razza e dimensioni di ciascun animale. Con l'età la radiopacità aumenta assumendo 16

18 disegno rettilineo o finemente nodulare per normale manifestarsi di fibrosi o ispessimento o mineralizzazione delle pareti bronchiali. Lo stesso può accadere con i margini delle scissure pleuriche. Il mediastino è una ripiegatura delle pleure parietali che costruisce uno spazio al centro del torace, ove sono accolte diverse strutture. Separa i due emitoraci destro e sinistro, contiene esofago, trachea, cuore, aorta e suoi grossi rami, le vene cave craniale e caudale, la vena azygos, il dotto toracico, i linfonodi mediastinici craniali, sternale, tracheobronchiali, tronchi nervosi. La trachea è una struttura a contenuto gassoso che va dell'ingresso toracico e lungo il mediastino, sino alla sua biforcazione che è situata dorsalmente alla base del cuore, di norma all'altezza del V spazio intercostale. Si evidenzia meglio nelle proiezioni laterali, nelle quali diverge dalla linea delle vertebre toraciche. La porzione terminale si angola leggermente verso il basso e può avere decorso parallelo allo sterno. L'animale adulto e anziano può presentare mineralizzazione degli anelli tracheali soprattutto nei cani di grossa taglia e di razze condrodistrofoidi. L iperflessione del collo fa arcuare la trachea, il che simula la presenza di una massa mediastinica. In proiezione latero-laterale in decubito dx, la trachea può assumere un aspetto curvilineo a volte così accentuato da simulare la presenza di una massa mediastinica. In condizioni normali, l esofago non è visibile e per una corretta visualizzazione è necessario un esame contrastografico. Il cuore è l organo di maggiori dimensioni all interno del mediastino ed è facilmente evidenziabile. Nelle proiezioni laterali, la silhouette del cuore è moderatamente ovalare e occupa lo spazio tra III e VIII spazio intercostale. Il 17

19 bordo craniale è più arrotondato di quello caudale e l apice prende contatto con lo sterno. Nella proiezione DV l opacità cardiaca è rotondeggiante ma con apice a sinistra della linea mediana. Tutta la silhouette è compresa tra la III e la VIII vertebra toracica. Il bordo caudale è a ridosso o leggermente sovrapposto al profilo del diaframma, in rapporto alla fase respiratoria. Dimensioni e forma dipendono dalla conformazione toracica e dall età. Nel gatto l opacità cardiaca è stretta, ovoidale e ad apice aguzzo. Il segmento apice-base nei gatti giovani forma un angolo di circa 45 con lo sterno e quest angolo diventa più acuto con l'età. L'arco aortico nei gatti anziani assume andamento tortuoso. Nelle proiezioni DV e VD, la forma del cuore è ovoidale o rotondeggiante, l'apice solitamente non è visibile. Con il progredire dell'età, l'arco aortico si disegna come struttura arrotondata, sporgente sulla sinistra della linea mediana sulla faccia craniale del cuore. 18

20 Capitolo TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA La Tomografia Computerizzata (TC) è una metodica diagnostica, utilizzata già da numerosi anni in Medicina Umana, che ha consentito un notevole passo avanti nello studio delle malattie dell apparato respiratorio. La sempre maggiore disponibilità di queste attrezzature anche in Medicina Veterinaria consente oggi di applicare questa metodica negli animali da compagnia e non sorprende che stia assumendo un ruolo sempre più importante come esame diagnostico poco invasivo capace di fornire dettagliate informazioni in particolare sulle patologie del torace. Nonostante ciò, il ricorso alla TC in Radiologia Veterinaria è tuttora limitato, soprattutto a causa della minore accessibilità e dei costi relativamente elevati e della necessità dell anestesia per la sua esecuzione. 3.2 PRINCIPI FISICI DI BASE DELLA TC Negli ultimi 20 anni la TC ha acquisito un'importanza sempre maggiore tra le metodiche di Diagnostica per immagini ed ha subito una forte evoluzione tecnologica. Si è passati, infatti, dalla TC convenzionale, alla TC spirale a singolo strato ed infine alla TC spirale a 64 strati e oltre. TC Convenzionale: intesa come apparecchiature di terza generazione, cioè macchine dotate di detettori disposti a corona semicircolare in grado 19

21 di eseguire rotazioni di , non continue, non potendo andare oltre per la presenza fisica dei cavi di alimentazione. L'ampiezza del fascio varia tra i 35 e i 50 con collimazioni minime di 1-2 mm e tempi di acquisizione da 2 a 5 sec per scansione. TC Spirale a Singolo Strato: è caratterizzata dall'introduzione dell'alimentazione a contatti striscianti (Slip-Ring), che permette una rotazione continua del tubo e dei detettori intorno al paziente e quindi un'acquisizione volumetrica con una traiettoria elicoidale dei raggi sul paziente in quanto associata ad una concomitante avanzamento del tavolo radiologico. Il risultato maggiore lo si ha in termini di risoluzione temporale. TC Spirale Multi Slice: si caratterizza per la presenza di più file di detettori (4, 16, 64) che consentono, a parità di durata di scansione, una maggiore copertura volumetrica e a parità di volume coperto, una collimazione ridotta, e quindi una migliore risoluzione sull' asse Z di cui beneficiano soprattutto le ricostruzioni tridimensionali. Per la produzione di un immagine TC vengono utilizzati Raggi X come nella Radiologia Convenzionale: anche nella TC, un corpo, è attraversato da un fascio radiogeno che, se l'energia della radiazione viene mantenuta costante, viene attenuato solo in base alle caratteristiche fisiche dei tessuti attraversati (spessore, densità atomica). Con la Radiografia, le informazioni trasmesse dal fascio radiogeno in uscita vengono captate da un semplice sistema rivelatore 20

22 (pellicola radiografica) per produrre un'immagine analogica, in cui strutture tridimensionali vengono rappresentate in un unico piano. Il primo vantaggio della TC, rispetto alla radiografia, è di produrre un'immagine a fetta (immagine TOMOGRAFICA), in cui le singole strutture vengono visualizzate direttamente senza sovrapposizioni. Inoltre, con questa metodica migliora nettamente il contrasto radiografico, cioè la capacità di distinguere due tessuti con simile densità. Ciò è reso possibile dall'utilizzo di numerosissimi detettori che misurano in ciascuna unità spaziale (voxel) il grado di attenuazione del fascio e lo trasformano in un impulso elettrico. Questo segnale digitale viene poi trasferito al computer che utilizza tali dati per produrre un immagine che rappresenta un sottile strato del soggetto esaminato. Durante l acquisizione di una fetta (slice), il tubo radiogeno ruota attorno al paziente mentre emette radiazioni, pertanto ciascuna immagine è prodotta dalla rielaborazione di un numero elevatissimo di dati ottenuti con il sistema tubo-detettori posizionati nelle diverse direzioni dello spazio rispetto al soggetto esaminato. I milioni di dati acquisiti vengono quindi trasformati in unità numeriche che corrispondono al coefficiente di attenuazione calcolato in ciascun volume di tessuto esaminato (voxel). In questo modo, piccole differenze di densità tra tessuti vicini possono essere rilevate e dimostrate nell'immagine TC. Per poter esprimere in modo relativo queste diverse densità e poterle comodamente confrontare tra loro è stato necessario introdurre una scala di unità relative, le cosiddette UNITÀ HOUNSFIELD (HU). 21

23 Questa scala ha un range compreso tra e con lo O che corrisponde alla densità dell' acqua. Le densità di tutti i tessuti vengono quindi rapportate a quella dell' acqua. Per poter rendere utilizzabile in Radiologia Clinica un'immagine digitale, la visualizzazione dei valori HU viene sostituita da una scala di grigi in cui le diverse tonalità di grigio corrispondono alle differenti densità. Per convenzione, la scala di grigi è orientata in modo che valori positivi di HU corrispondano a livelli di grigio-chiaro o bianco mentre valori negativi a livelli di grigio-scuro nero. 3.3 METODICA DI ESECUZIONE DELLO STUDIO TC DEL TORACE L'esame TC viene effettuato in anestesia generale, in quanto i movimenti dell'animale (anche gli atti respiratori) provocano artefatti e producono un'immagine di insufficiente qualità diagnostica. Gli artefatti da movimento possono essere ridotti se si utilizzano apparecchi TC spirale, in quanto i tempi di una singola scansione sono più brevi. Gli animali vengono solitamente posizionati sul tavolo porta-paziente in decubito sternale. In soggetti con torace stretto si utilizzano speciali supporti in gommapiuma, che ne facilitano un posizionamento simmetrico. È molto importante, infatti, che l'animale sia posizionato in modo simmetrico, in quanto il confronto tra destra e sinistra è un elemento fondamentale per riconoscere una lesione. In alcuni casi l'esame viene effettuato in decubito dorsale (quando ad esempio si vogliono differenziare addensamenti delle 22

24 porzioni ventrali del polmone) o anche in decubito laterale (quando ad esempio si debbano effettuare manovre di tipo interventistico). In alcuni casi è possibile che un unico esame TC del torace venga eseguito in decubiti diversi per esigenze diagnostiche (ad es. per differenziare addensamenti dovuti a fenomeni di ipostasi da metastasi polmonari). Il decubito sternale è da preferire perché sono maggiormente ridotti i fenomeni di ipostasi ed, inoltre, perché non determina cambiamenti di posizione degli organi endotoracici, in particolare del cuore. Va sottolineato che tutta la procedura di preparazione ed induzione della narcosi deve essere condotta con il paziente posto in decubito sternale. Una volta posizionato l'animale, si esegue il centraggio per mezzo dei due centratori luminosi, quello perpendicolare al lettino portapaziente puntato a metà torace l altro, perpendicolare al primo, parallelo alla colonna vertebrale. Lo studio inizia con l'ottenimento del cosiddetto "scanogramma", che è un radiogramma digitale ottenuto generalmente in DV utilizzato per definire esattamente le dimensioni del settore da esaminare ed impostare il numero, lo spessore e la distanza tra le fette che si vogliono ottenere. Eseguito lo scanogramma si procede a posizionare il pacchetto di slices, necessario per l'acquisizione volumetrica che per il torace va dal diaframma all'ingresso del torace. Per far sì che l'esame TC del torace possa dare risultati ottimali sarebbe opportuno effettuare le diverse acquisizioni assiali verso la fine della fase inspiratoria o, comunque, in una fase caratterizzata da una buona espansione polmonare. 23

25 Tuttavia, come abbiamo detto, nei piccoli animali l esame TC Viene eseguito in anestesia generale e, quindi, con un attività respiratoria depressa che può determinare un relativo collasso polmonare e conseguente aumento della densità polmonare e perdita di contrasto. Per ovviare a questo problema possono essere adottate diverse strategie: Iperventilazione positiva prima dell'inizio dello studio, ciò determina una iperestensione dei polmoni e una fase di apnea prolungata. Ventilazione assistita positiva, manuale o automatica, che determina una espansione dei polmoni per la durata delle scansioni. Sia nel primo che nel secondo caso la ventilazione assistita non deve superare i 20mmHg di pressione. La ventilazione assistita determina una maggiore espansione polmonare, con conseguente riduzione della densità dei polmoni e aumento del contrasto nei campi polmonari. L inconveniente principale di tale metodica è l'esposizione alle radiazioni dell'operatore che esegue la ventilazione, dato che egli deve necessariamente sostare nei pressi dell' animale e quindi dell'apparecchio TC. 3.4 BIOPSIA TC-GUIDATA La tomografia computerizzata può essere utilizzata anche come tecnica guida per il prelievo di materiale bioptico, necessario per la caratterizzazione delle diverse patologie. Sebbene questa manovra interventistica sia eseguibile anche con altre tecniche (incisionale, sotto controllo fluoroscopico, sotto controllo 24

26 ecografico) la Biopsia TC-guidata è la metodica che presenta il maggior numero di vantaggi. Tale tecnica, infatti, è semplice e veloce, poco invasiva e poco traumatizzante rispetto alla tecnica incisionale, ha un ottima percentuale di successo (accuratezza diagnostica fino al 99%) con basso rischio di complicazioni se eseguita correttamente. Inoltre, la biopsia TC-guidata ha una maggiore accuratezza diagnostica rispetto alla biopsia eseguita sotto controllo radiografico o fluoroscopico nello studio di lesioni vicine a strutture vascolari, rispetto alla biopsia ecoguidata nello studio di lesioni circondate d aria e nelle lesioni di piccole dimensioni. La Biopsia TC-guidata, infine, è il metodo più sicuro per evitare lesioni di strutture nobili, più preciso nell esecuzione del prelievo nel punto più indicato, che evita l esposizione dell operatore a radiazioni ionizzanti e fornisce un campione bioptico adeguato per la diagnosi. La tecnica prevede, dopo l'individuazione lesione patologica o presunta tale, di individuare la scansione più adatta a definire le misure della distanza fra il tessuto patologico e la cute, tracciando sul monitor una linea che simula il tragitto ideale dell ago. Individuati, quindi, il punto d ingresso e stabilite le dimensioni dell'ago (in genere G), si allestisce un campo sterile nel punto d'ingresso, si inserisce l'ago alla profondità prestabilita e si esegue un controllo TC per valutarne il corretto posizionamento della punta dell ago. Se il controllo è positivo si procede all'esecuzione del prelievo. 25

27 3.4 PARAMETRI DI TECNICI DELL ESAME TC DEL TORACE I parametri di esposizione solitamente impiegati sono: kv 120, ma , tempo di esposizione: il più breve possibile, collimazione: mm (a seconda del quesito diagnostico e delle dimensioni del paziente), FOV (Field of View, campo di vista) proporzionale al diametro massimo del torace, algoritmo di ricostruzione: standard o dettagliato. I parametri che caratterizzano le finestre di visualizzazione delle immagini sono ampiezza e centro. Ampiezza della finestra (Window Width WW) È l'intervallo dei grigi visualizzato nell'immagine in cui i valori al disopra e al di sotto dei livelli della finestra corrispondono al bianco e al nero. Sebbene la TC possegga una notevole risoluzione di contrasto rispetto all'esame RX convenzionale, la maggior parte dei tessuti studiati presenta densità comprese tra le -100 e +100 HU. Per questo per aumentare il contrasto, tra i tessuti che ricadono in questo intervallo, si deve ridurre l'ampiezza della finestra. Finestre con ampiezza ristretta miglioreranno la risoluzione di contrasto, perché i 256 livelli di grigio verranno distribuiti in maniera lineare all'interno della finestra, permettendo così di distinguere al meglio le piccole differenze tra organi a densità simile. Al contrario, allargando la finestra, a valori di HU diversi tra loro verranno assegnati stessi valori di grigio, ad esempio con una finestra di 400 e soli 256 tonalità di grigio a disposizione, ad almeno due UH verrà assegnata la stessa luminosità. 26

28 Centro (Window Level WL) È il livello medio di grigio rappresentato. Condiziona la luminosità dell'immagine, deve corrispondere circa alla media della densità dei tessuti in esame. Ad esempio per 1'addome il centro deve essere compreso tra 30/60 HU, mentre per il polmone tra -600/-700 HU. Poiché i coefficienti di attenuazione delle strutture toraciche sono distribuite in una scala molto ampia è necessario esaminare sempre le immagini TC del torace in doppia finestra, una per il parenchima polmonare, l'altra per mediastino e la parete toracica. La finestra per parenchima deve avere grande ampiezza per consentire la visualizzazione sia dell'aria parenchimale che dei piccoli vasi polmonari periferici, ed è dunque di 1500/2000 HU. Il centro invece deve essere lievemente inferiore al coefficiente di attenuazione medio del parenchima, che è circa -800 HU, dunque si utilizzerà un centro di circa -500 HU. La finestra per mediastino, poiché non necessita dell'esaltazione di piccole differenze di densità, prevede valori di circa HU con centro intorno a HU. 27

29 3.5 ANATOMIA TOMOGRAFICA Le diverse strutture anatomiche visibili naturalmente non sono presenti in un'unica immagine assiale, in quanto l'anatomia tomografica è strettamente legata al piano di sezione assiale. Inoltre, la visualizzazione delle diverse strutture varia anche in base alla finestra utilizzata. Nel cane bisogna considerare le varianti fisiologiche alla normale anatomia tomografica determinate sia dalle differenti costituzioni del torace sia dalle caratteristiche specifiche di alcune razze, come nel caso del Bassett Hound che presenta una tipica deformazione delle coste a livello della giunzione costo-condrale caratterizzata da una concavità laterale che determina una marcata e repentina riduzione dei diametri traversi nel terzo ventrale del torace. La visualizzazione delle strutture anatomiche in TC è caratterizzata, a differenza della radiologia tradizionale, da una maggiore risoluzione di contrasto e dall'assenza di sovrapposizioni Strutture dell'apparato respiratorio Per quanto riguarda l'apparato respiratorio le strutture visualizzabili sono la trachea, la biforcazione tracheale, i bronchi principali, i bronchi lobari ed i lobi polmonari di destra e di sinistra. Tali strutture appariranno nell'immagine TC con una bassa densità, dato il loro contenuto aereo. 28

30 3.5.2 Strutture Vascolari Nel mediastino sono visualizzabili i grandi vasi quali l'aorta, il tronco brachiocefalico e la succlavia di sinistra, le vene brachiocefaliche, la vena cava craniale e caudale. Sulla base cardiaca sono visualizzabili l'arco aortico, il tronco polmonare, la vena azygos di destra (disposta dorsalmente all'esofago). Nel parenchima polmonare, ai lati delle diramazioni bronchiali, sono visibili, le arterie e le vene polmonari. Tali strutture appariranno con una densità media, decisamente superiore a quella delle vie aeree ma sicuramente inferiore alla densità delle strutture ossee Cuore Il cuore risulta visualizzabile nel mediastino centrale. Utilizzando finestre di visualizzazione strette o, meglio, la somministrazione di mezzo di contrasto, si possono distinguere le pareti del miocardio dalle cavità striali e ventricolari. Le continue pulsazioni però determinano la comparsa di artefatti da movimento che inficiano la qualità delle immagini ottenute. Tuttavia, l'utilizzo delle più recenti TC spirale multistrato permette di ottenere studi cardio-angiografici molto accurati con la possibilità di ricostruzioni 3D con sequenza filmate della distribuzione del contrasto Strutture ossee Le differenti componenti ossee della parete toracica quali lo sterno, le coste e i relativi tubercoli, le scapole, le vertebre toraciche che racchiudono il midollo 29

31 spinale e i relativi processi spinosi appariranno con un elevata densità, che è caratteristica delle immagini TC Altre strutture Sono visualizzabili strutture quali muscoli e fasce della parete, linfonodi sternali, bronchiali e mediastinici. Il timo presente solo nei soggetti più giovani e la trachea. Nelle sezioni caudali, è possibile visualizzare il fegato, la colecisti, e il diaframma e parte dello stomaco. 30

32 PARTE SPERIMENTALE 31

33 NTRODUZIONE ALLA PARTE SPERIMENTALE In Medicina Veterinaria, sebbene, come abbiamo detto nell Introduzione della Tesi, gli apparecchi TC vadano diffondendosi sempre più sul territorio ed il costo di un esame divenga per questo più accessibile, al momento attuale non esistono protocolli ben definiti per lo studio del torace. Anche lavori di review recenti restano piuttosto vaghi circa l esecuzione pratica dell esame, le sue problematiche specifiche e gli artefatti ricorrenti. I pochi lavori esistenti parlano soprattutto dell anatomia TC del torace nel cane e nel gatto, di aspetti specifici, ad esempio l esecuzione di biopsie TC guidate, o mettono a confronto l esame RX con la TC, ad esempio nella visualizzazione di lesioni polmonari. Le casistiche presentate sono sempre piuttosto limitate ed i protocolli adottati non uniformi. La TC del torace nei piccoli animali è insomma in una fase ancora fluida nella quale le diverse scuole stanno contribuendo alla messa a punto di un protocollo universalmente accettato perché dimostratosi più valido. Pertanto, scopo della tesi è presentare l esperienza da noi fatta negli ultimi due anni e mezzo con l esecuzione di TC del torace seguendo diversi protocolli al fine di mettere a punto un protocollo che tenga conto delle peculiarità anatomiche e di esecuzione degli esami nei piccoli animali. 32

34 MATERIALI E METODI Il campione è stato selezionato includendo tutti i soggetti che nel periodo gennaio 2005-maggio 2008 sono stati sottoposti ad esame TC del torace presso il Centro di Radiologia Veterinaria della Facoltà. Il campione è risultato costituito da 37 cani e 20 gatti. Due cani ed tre gatti sono stati sottoposti a due studi TC, pertanto il campione era costituito da 62 studi TC. Di questi, 24 (14 cani e 10 gatti) hanno eseguito oltre che la TC anche l esame RX del torace. Di tutti i soggetti, oltre ai dati segnaletici, è stato registrato il quesito clinico e l eventuale diagnosi definitiva. Tutti gli esami TC sono stati eseguiti con un apparecchio di terza generazione della General Electric (mod. PACE PLUS) utilizzando fette contigue di spessore variabile (da 3 a 10 mm) a seconda della mole del soggetto e con gantry verticale. Gli esami radiografici, quando eseguiti, prevedevano almeno le due proiezioni laterali (dx-sn e sn-dx) integrate, ove necessario, dalla ventrodorsale e/o dalla dorso-ventrale. Degli esami TC, 44 sono stati eseguiti in ventilazione spontanea, 10 in ventilazione positiva per singola scansione e 8 in apnea. Due studi sono stati eseguiti su soggetto in decubito dorsale, due su tutti e quattro i decubiti, tutti i restanti in decubito sternale. In tutti i soggetti, si raccomandava agli anestesisti di eseguire tutta la fase di preparazione su soggetti in decubito dorsale. 33

35 Tutti gli esami sono stati successivamente valutati su workstation (Apple PowerBook - Osirix ) sia con finestra per parenchima polmonare (WW 842; WL -595) sia per mediastino (WW 300; WL 40). Di ogni esame è stata valutata la presenza di eventuali lesioni e di queste sono state determinate le dimensioni, la sede, la morfologia ed i caratteri densitometrici. Nei casi in cui era stato eseguito anche lo studio RX, è stata valutata comparativamente la visibilità delle lesioni sulle immagini radiografiche. È stato, infine, determinato se erano presenti artefatti e, in caso positivo, di quale tipo. 34

36 RISULTATI Il campione è risultato costituito da 37 cani (14 maschi, di cui 1 castrato, e 33 femmine, di cui 7 sterilizzate) e da 20 gatti (13 maschi, di cui 2 interi, e 7 femmine sterilizzate). Le razze erano varie con una netta prevalenza dei meticci, fra i cani, e degli europei comuni a pelo corto, tra i gatti. L età media era di circa 9 anni sia tra i cani che tra i gatti. Il quesito più frequente per l esecuzione della TC era l esclusione di metastasi per patologie oncologiche ad altri organi. Prevalevano fra i cani i soggetti portartori di adenocarcinoma mammario mentre fra i gatti del fibrosarcoma vaccinale. L esame TC era positivo in 18 cani ed in 10 gatti. La lesione più piccola visibile all esame TC misurava 1,6 mm di diametro. Dei 24 esami radiografici, invece, risultavano positivi solo 8 (15%) di quelli contemporaneamente positivi all esame TC. Prevalevano le lesioni metastatiche polmonari da carcinoma mammario. In molti degli esami con polmone esente da lesioni, erano presenti in misura da lieve a moderata fenomeni di ipostasi nelle porzioni più declivi dei lobi polmonari, in particolare quelli cardiaci. Nella maggior parte dei casi, tale addensamento era di piccola entità e simmetrico, pertanto, chiaramente identificabile come secondario alla ipostasi. Nelle situazioni border-line, la ventilazione assistita positiva o il cambiamento del decubito permettevano di 35

37 risolvere il dubbio diagnostico. In un solo soggetto, l addensamento polmonare non si risolveva perché si trattava di edema secondario ad insufficienza cardiaca. In 2 cani erano presenti degli ascessi (in un caso multipli e a sede polmonare; nell altro caso a sede mediastinica caudale). In un cane era presente un alterazione congenita complessa (situs inversus totalis). In un gatto era presente un ernia diaframmatica con dislocazione parziale del fegato e raccolta liquida non diagnosticata radiograficamente. Infine, in un cane era presente un liposarcoma pericardico associato ad ernia peritoneopericardica. In 5 soggetti (3 cani ed 2 gatti) durante l esame è stato effettuato un prelievo mediante ago-aspirazione (nei 2 gatti) o mediante biopsia TC-guidata (nei 3 cani). In tutti e 5 i casi, il prelievo ha permesso di giungere ad una diagnosi definitiva (2 adenocarcinomi metastatici, 2 carcinomi polmonari primari ed 1 liposarcoma). L artefatto più frequente, nelle TC eseguite in ventilazione spontanea è risultato essere quello da movimento. Meno frequenti erano gli artefatti da volume parziale o da indurimento del fascio. 36

38 DISCUSSIONE In Radiologia Umana, l'esame TC è ampiamente utilizzato ed è la normale prosecuzione dell'esame radiografico, laddove questo risulti sospetto, mentre in Radiologia Veterinaria, anche in presenza di un esame radiologico sospetto o positivo, che richieda comunque un approfondimento diagnostico, l'esecuzione dell' esame TC non è affatto scontato. Ciò è dovuto principalmente a motivi di carattere economico, in quanto i proprietari degli animali devono pagare interamente le prestazioni sanitarie ricevute e, quindi, spesso non vogliono e non possono accettare di eseguire esami maggiormente costosi come l'esame TC, anche se necessari. Oltretutto, anche l'esame TC in molti casi non dà la certezza di una diagnosi precisa e, quindi, della risoluzione della patologia che affligge 1'animale. A volte ciò può dipendere anche dal fatto che le attrezzature disponibili in Veterinaria sono piuttosto obsolete. Sulla base dei risultati ottenuti, è possibile affermare che la TC è una metodica di studio del torace sensibilmente più accurata e specifica dell esame RX. Questo risultato è stato già confermato da precedenti studi pubblicati su varie riviste. I detettori degli apparecchi TC hanno una più ampia latitudine o risposta dinamica rispetto ai tradizionali sistemi schermo-pellicola, consentendo una diminuzione del rumore di fondo e permettendo una più ampia risoluzione di contrasto che si manifesta con la possibilità di discriminare tessuti che con esami RX standard appaiono omogeneamente radiopachi, ad esempio una TC del torace permette di discriminane i piani 37

39 adiposi da quelli muscolari, mentre in una radiografia tali piani appaiono omogeneamente opachi. Le immagini assiali sono liberi da problemi di sovrapposizioni rispetto alla radiologia tradizionale. Inoltre, con l uso della TC ad alta risoluzione (HRCT), un sistema di acquisizione e ricostruzione che privilegia la risoluzione spaziale a scapito della risoluzione di contrasto e, proprio per questo motivo, attuabile solo in quei distretti anatomici come il torace, in cui vi è un'elevata risoluzione contrastografica intrinseca, si possono studiare in maniera ottimale le patologie diffuse del parenchima polmonare. Tuttavia, la HRTC in Radiologia Veterinaria non è ancora diffusa come in Umana. Tra i vari decubiti da noi adottati per l esecuzione dell esame TC, quello che a nostro avviso permette di ottenere risultati migliori è il decubito sternale. Questa posizione elimina o riduce gran parte delle problematiche relative alla diagnosi differenziale tra addensamenti e/o consolidamenti polmonari dovuti a fenomeni ipostatici e quelli derivanti da patologie. Infatti, l evidenziazione di questi addensamenti nelle porzioni più declivi del parenchima polmonare fa propendere la diagnosi verso esiti di fenomeni ipostatici. Nei casi dubbi, è stato sufficiente ripetere la serie con ventilazione assistita positiva per chiarire la diagnosi. Nei due soggetti in cui l esame è stato eseguito in tutti e quattro i decubiti si è dimostrato come i consolidamenti dovuti al decubito si spostino in dipendenza del decubito stesso. 38

40 La ventilazione assistita o l apnea prolungata possono determinare uno stress alveolare a cui può conseguire edema interstiziale più o meno grave. In questo caso l associazione di un anti-infiammatorio o, comunque, di un antiedemigeno riduce o annulla questa complicanza. Tutte le volte che si dimostrava un adeguato grado di aerazione del parenchima polmonare, è stata preferita la ventilazione spontanea e, dato che questa condizione si verificava nella maggior parte dei soggetti, essa è stata adottata nella maggior parte dei casi. La ventilazione assistita positiva e l apnea si sono dimostrati utili quando era presente una insufficiente aerazione oppure era presente una frequenza respiratoria eccessiva con formazione di artefatti da movimento. In questi casi si è proceduto all esecuzione di una nuova serie in ventilazione assistita per singola scansione (nei soggetti di media e grande taglia) o in un unica apnea della durata max di 3 minuti. In ambedue i casi, la pressione endoalveolare veniva mantenuta a 20 mmhg. L'elevata collimazione del fascio radiogeno, prevede una quasi assenza di radiazioni diffuse ma, comunque, nel caso della ventilazione assistita per singola fetta, esiste un problema di radoesposizione dell operatore umano. Nel caso si utilizzi un respiratore automatico, coordinando le scansioni con gli atti respiratori, si eliminerebbe il problema della radioesposizione. I problemi legati agli artefatti da movimento sono essenzialmente del tipo di apparecchio da noi utilizzato. Tali problemi derivano dalla lentezza delle scansioni (nel nostro caso ogni scansione aveva un a durata di 1,4-2 secondi). Nelle più recenti macchine TC con tecnologia spirale, in particolare quelle multistrato, la maggiore rapidità di scansione permette di ottenere esami di 39

41 grandi volumi in tempi estremamente ridotti. Con tali attrezzature la tecnica in apnea è quella da preferire. 40

42 CONCLUSIONI Sulla base della nostra esperienza, si può concludere che l esame TC del torace rappresenta un indispensabile strumento diagnostico nel caso in cui l esame radiografico risulti dubbio o inconsistente, che deve essere condotto sul paziente posizionato in decubito sterno-addominale, che se la ventilazione spontanea è adeguata essa è sufficiente a garantire il contrasto ma che, nei casi dubbi, va accompagnata da una serie eseguita in ventilazione assistita positiva o in apnea. 41

43 TAVOLE DELLE IMMAGINI 42

44 Figura 1 Esame radiografico di un cane meticcio di taglia media, maschio castrato, 5 anni di età. È presente una un opacità che si sovrappone al cuore rendendone indistinti i profili (liposarcoma pericardio e ernia peritoneopericardica). 43

45 Figura 2 Esame radiografico di un cane meticcio di taglia media, maschio, 11 anni di età. Sui campi polmonari, sono visibili multiple opacità rotondeggianti in associazione ad un alterazione della parete toracica sn caratterizzata da tumefazione e slargamento e lisi della 9 a e della 10 a costola. è evidente, inoltre, che uno dei due omeri (il dx) è amputato a livello della diafisi prossimale (metastasi di plasmocitoma del radio dx). 44

46 Figura 3 Le foto illustrano i diversi posizionamenti adottabili durante l esecuzione dell esame TC. 45

47 Figura 4 - Esame TC del torace, cane Bassett Hound, maschio 2 anni. Anatomia tomografica a livello delle porzioni craniali del torace. 1) scapola sn; 2) processo spinoso di T2; 3) scapola dx; 4) canale e midollo spinale; 5) capitello della 2 a costola dx; 6) lobo craniale polmone dx; 7) vena cava craniale; 8) lobo craniale polmone sn; 9) esofago con sonda dello stetoscopio; 10) capitello della 2 a costola sn. 46

48 Figura 5 - Esame TC del torace, cane Bassett Hound, maschio 2 anni. Anatomia tomografica a livello delle porzioni craniali del torace. 1) esofago con sonda dello stetoscopio; 2) trachea; 3) bronchi principali del lobo craniale polmone dx; 4) vena cava craniale; 5) base cardiaca; 6) arco aortico. 47

49 Figura 6 - Esame TC del torace, cane Bassett Hound, maschio 2 anni. Anatomia tomografica a livello delle porzioni mediane del torace. 1) soma di T4; 2) processo spinoso di T4; 3) esofago con sonda dello stetoscopio; 4) 4 a costola dx; 5) lobo cardiaco polmone dx; 6) tronco polmonare; 7) atrio/ventricolo dx; 8) sternebra; 9) porzione cardiaca del lobo craniale polmone sn; 10) 4 a costola sn. 48

50 Figura 7 - Esame TC del torace, cane Bassett Hound, maschio 2 anni. Anatomia tomografica a livello delle porzioni mediane del torace. 1) aorta; 2) lobo diaframmatico polmone dx; 3) biforcazione tracheale; 4) lobo diaframmatico polmone sn; 5) arteria polmonare del lobo diaframmatico sn. 49

51 Figura 8 - Esame TC del torace, cane Bassett Hound, maschio 2 anni. Anatomia tomografica a livello delle porzioni caudali del torace. 1) aorta; 2) bronco principale dx; 3) arteria polmonare bronco principale dx; 4) atrio dx; 5) ventricolo dx; 6) ventricolo sn; 7) atrio sn; 8) bronco principale sn; 9) arteria polmonare bronco principale sn. 50

52 Figura 9 - Esame TC del torace, cane Bassett Hound, maschio 2 anni. Anatomia tomografica a livello delle porzioni caudali del torace. 1) vene polmonari bronco principale del lobo diaframmatici sn; 2) bronchi principali del lobo diaframmatici sn; 3) aorta; 4) arteria e vena polmonare bronco principale del lobo diaframmatico dx; 5) vena cava caudale; 6) porzioni ventrali del lobo diaframmatico dx; 7) porzioni ventrali del lobo diaframmatico sn. 51

53 Figura 10 - Esame TC del torace, cane Bassett Hound, maschio 2 anni. Anatomia tomografica a livello delle porzioni caudali del torace. 1) aorta; 2) lobo diaframmatici dx; 3) cupolo diaframmatica; 4) fegato dx; 5) colecisti; 6) vena porta; 7) fegato sn; 8) lobo accessorio polmone dx; lobo diaframmatici polmone sn; 10) esofago. 52

54 Figura 11 - Esame TC del torace, cane Pastore Ted., femmina 8, anni. Scansioni assiali portate a livello della biforcazione tracheale sul soggetto posto nei decubiti sternale (in alto a sinistra), dorsale (in alto a destra), laterale sn (in basso a sinistra) e laterale dx (in basso a destra). Come è possibile notare, le porzioni più declivi dei polmoni tendono ad essere meno aerate a causa sia della minore espansione sia dei fenomeni ipostatici ematici. 53

55 Figura 19 Cane Pastore Ted., femmina, 8 anni di età. Scansione TC portata a livello delle porzioni caudali del torace dopo somministrazione di contrasto iodato e.v. Sono presenti multiple lesioni nodulari che si differenziano dai vasi polmonari per la loro minore densità. Solo i noduli di dimensioni maggiori presentano una densità sovrapponibile a quella dei vasi (metastasi da carcinoma mammario). 54

56 Figura 12 - Cane Barboncino nano, femmina sterilizzata, 13 anni. In alto, esame radiografico in proiezione LL e DV eseguito durante ventilazione positiva. Non si apprezzano opacità patologiche polmonari. In basso, esame TC, scansioni assiali portate a livello della biforcazione tracheale. A sinistra, durante ventilazione spontanea; a destra, in ventilazione assistita positiva. Come è possibile notare, nella scansione ottenuta in ventilazione assistita si evidenziano due noduli polmonari (frecce) non apprezzabili nella stessa scansione ottenuta durante ventilazione spontanea (metastasi polmonari di carcinoma mammario). 55

57 Figura 21 Cane Meticcio di taglia media, femmina, 10 anni di età. Scansione TC portata a livello delle porzioni caudali del torace. In questa immagine ingrandita si dimostra l eccezionale sensibilità dell esame TC nel dimostrare anche piccole lesioni nodulari (in questo caso di circa 1,6 mm). Lesioni di queste dimensioni non sono visibili all esame radiografico. All esame RX, sono visibili solo lesioni con diametro 5 mm ed in condizioni di contrasto ottimali (vedi anche caso della figura precedente) (metastasi carcinoma mammario). 56

58 Figura 13 - Cane Meticcio di taglia media, femmina, 12 anni. In alto, scasioni TC portate a livello di una lesione polmonare nel lobo diaframmatici sn. A sinistra, immagine preparatoria all inserzione della guida per l ago da biopsia. A destra, immagine della guida posizionata correttamente nella lesione da campionare. In basso, immagini fotografiche delle fasi di esecuzione della biopsia polmonare TC-guidata (metastasi di carcinoma mammario). 57

59 Figura 16 - Cane Bassett Hound, maschio 2 anni. Scansione TC portata a livello delle porzioni mediane del torace. È presente una deformità delle coste caratterizzata da un incurvamento mediale delle coste a livello della giunzione costo-condrale (frecce). Nei soggetti appartenenti ad alcune razze quali il Bassotto Ted. ed il Bassett Hound tale malformazione è comune e da ritenere parafisiologica. 58

60 Figura 17 Cane Rottweiler, maschio, 6 anni. Esame TC del torace portato a livello delle porzioni craniali del torace dopo somministrazione di contrasto iodato e.v. È evidente una formazione rotondeggiante provvista di capsula impregnate, a contenuto ipodenso fluido (asterisco) e, in parte, gassoso con formazione di un livello idro-aereo (freccia). Molte altre formazioni analoghe sono presenti ventralmente all arco aortico (1) e al tronco polmonare (2). (ascessi polmonari). 59

61 Figura 14 - Cane Siberian Husky, maschio, 9 anni. Scansione TC portata a livello delle porzioni caudali del torace. Il lobo diaframmatici sn è meno espanso, con spessa infiltrazione interstiziale. È, inoltre, associato uno shifting del mediastino caudale (esiti di broncopolmonite). 60

62 Figura 15 - Cane Yorkshire T., femmina sterilizzata, 14 anni. Scansione TC portata a livello delle porzioni caudali del torace. I lobi diaframmatici sono bilateralmente addensati e con un infiltrato alveolare di aspetto lobulato (asterisco). A sn, è, inoltre, evidente un broncogramma aereo (freccia). L immagine TC mostrata è stata ottenuta con il soggetto in decubito dorsale, tuttavia, anche nella prima serie eseguito sul soggetto in decubito sternale, la condizione polmonare era invariata. Una moderata aerazione era ottenibile solo in corso di ventilazione assistita positiva (edema cardiogeno). 61

63 Figura 18 Cane meticcio di taglia media, maschio castrato, 5 anni di età. Esame TC del torace con ricostruzione MPR che evidenzia il tessuto adiposo ipodenso (1) intorno al cuore (2). Se si confronta questa immagine con l esame radiografico dello stesso soggetto (Figura 1) si può notare come l esame TC possieda una risoluzione di contrasto marcatamente superiore all esame RX. Infatti, la differenza cromatica tra il tessuto adiposo e il miocardio è molto più evidente nell immagine TC (liposarcoma pericardio e ernia peritoneo-pericardica). 62

64 Figura 21 Gatto Europeo Comune a pelo corto, maschio castrato, 11 anni di età. Scansione TC portata a livello delle porzioni craniali del torace, pre e post-contrasto iodato e.v. Nel mediastino craniale, latero-ventralmente a sn della trachea, è presente una massa ovalare con porzione corticale impregnante e cavitazione centrale ipodensa non impregnante. Tale massa è compatibile con un linfonodo sternale o con un mediastinico craniale patologicamente ingrandito e modificato (metastasi linfonodale da linfoma intestinale). 63

65 Figura 22 Cane Meticcio di taglia grande, maschio, 3 anni di età. Scansione TC portata a livello delle porzioni craniali del torace, post-contrasto iodato e.v. 1) vena cava craniale; 2) arco aortico; 3) tronco polmonare. In questo cane era presente una rara malformazione congenita, il Situs inversus totalis, caratterizzata dalla disposizione speculare di tutti i visceri, sia toracici sia addominali. 64

66 Figura 23 Gatto Europeo Comune a pelo corto, maschio, 1,5 anni di età. Scansione TC portata a livello delle porzioni caudali del torace sul soggetto in decubito dorsale. È presente una dislocazione craniale dei lobi epatici di destra (f) e del piloro (i). è, inoltre, presente una falda pleurica (v). In questo soggetto, l esame TC eseguito in decubito sternale non dimostrava nessuna dislocazione di visceri addominali in torace (ernia diaframmatica post-traumatica). 65

67 Figura 24 Cane Pastore Ted., maschio, 10 anni di età. Scansione TC portata a livello delle porzioni mediane (figura in alto) e delle porzioni craniali (figura in basso) del torace. Come si può notare, la qualità dell immagine in alto è degradata dalla presenza di numerose bande ad andamento radiale dovute ai movimenti cardiaci e respiratori. In questo soggetto la serie è stata ripetuta in ventilazione assistita positiva e, così, è stata evidenziata una metastasi di osteosarcoma dell ulna sn (freccia). 66

68 BIBLIOGRAFIA 1. De Rycke L.M., Gielen I.M., Simoens P.J., Van Bree H. Computed Tomography and cross-sectional anatomy of the torax in clinically normal dogs, Am. J. Vet. Res. 66: (2005). 2. Junghee Yoon, Daniei A. Feeney, Daniei Cronk, Karl L. Anderson Laura Ziegier. Computed Tomographic evaluation of canine and feline mediastinal masses (2004) 3. Johnson V.S., Ramsey J.K., Thompson H., Cave T.A., Barr F.J., Rudorf H., Williams A., Sullivan M. Thoracic high-resolution computed tomography in the diagnosis of metastatic carcinoma, J. Small Anim. Pract., 45: (2004). 4. Johnson E.G. e Wisner E.R, Advances in respiratory Imaging, Vet.Clin. North Am. Small An. Pract., 37: (2007). 5. Nematic S., London C.A., Wisner E.R. Comparison of Thoracic radiographs and single breath-hold helical CT for detection of pulmonary nodules in dogs with mertastatic neoplasia, J. Vet. Intern. Med., 20: (2006). 6. Prather A.B., Berry R.C., Thrall D.E. Use of radiography in combination with Computed Tomography for the assessment of noncardiac thoracic disease in the dog and cat, Vet. Radiol. & Ultras., 46: (2005). 7. Rivero M.A., Ramirez J.A, Vasquez J.M., Gil F., Ramirez G., Arencibia A., Normal anatomical imaging of the torax in three dogs: 67

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