FAC-SIMILE DOMANDA PER AUTORIZZAZIONE La presente domanda va presentata in carta bollata oppure in carta semplice con marca da bollo da 16,00 ***

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1 Mod 02Btrasporto di macchine operatrici FAC-SIMILE DOMANDA PER AUTORIZZAZIONE La presente domanda va presentata in carta bollata oppure in carta semplice con marca da bollo da 16,00 *** OGGETTO: Autorizzazione alla circolazione di veicoli eccezionali o trasporti in condizioni di eccezionalità. Autorizzazioni periodiche per trasporto di macchine operatrici (validità annuale) art. 13, comma 2 lett. B) e b), D.P.R. 495/92 (dimensioni massime del convoglio lunghezza m. 25,00, larghezza m. 2,55, altezza m. 4,30 o lunghezza m. 20,00, larghezza m. 3,00, altezza m. 4,30 e con peso complessivo non superiore a q.li 560. Per pesi superiori ai q.li 560 rilascio autorizzazione a viaggio Il sottoscritto...nato a:... in data... in qualità di (legale rappresentante o proprietario del veicolo, etc. ) della ditta... CF/P.IVA... con sede a... in via... tel.... fax... cell... PEC... proprietario dei veicoli sotto specificati, in possesso di tutti i requisiti ed autorizzazioni di cui alla legge 6 giugno 1974, n 298 e successive modificazioni ed integrazioni ( in caso di trasporto in conto terzi), CHIEDE l autorizzazione per il trasporto di macchine operatrici, il trasporto sarà effettuato dalla data del rilascio fino al periodo massimo consentito con i seguenti mezzi: - Motrice: Marca e modello... Targa:... - Rimorchio: Marca e modello... Targa:... Riserve:... DIMENSIONI MASSIME DEL CONVOGLIO A PIENO CARICO: larghezza massima ml.... lunghezza massima ml.... altezza massima ml.... peso q.li... PERCORSO: TUTTE LE STRADE PROVINCIALI, COMUNALI E REGIONALI DEL TERRITORIO DELLA REGIONE VENETO. A tal fine ALLEGA: Attestazione del versamento di 47,80 + eventuali oneri di usura mediante bonificio bancario intestato a Provincia di Verona cod. iban: IT 18 L (causale: oneri Trasporti Eccezionali mod02b, nome utente e targhe di riferimento pratica); N. 1 marca da bollo da 16,00 = per il rilascio dell autorizzazione; Schema di carico; Fotocopia fronte retro di libretto di circolazione autenticata dal Comune o con autocertificazione in carta semplice (legale rappresentante o proprietario ditta con documento d identità) dal quale risulti

2 Mod 02Btrasporto di macchine operatrici l'abbinabilità Fotocopia assicurazione; Fotocopia della ricevuta dell avvenuto versamento Tassa della Città di Viterbo nel caso in cui la motrice sia classificata Mezzo D opera c/c postale n intestato alla Tesoreria Prov.le dello stato di Viterbo Dichiarazione di responsabilità Eventuale busta affrancata per la risposta (indicare il corriere prescelto)...; Copia completa precedente autorizzazione anche se scaduta.,lì (timbro e firma leggibile)

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' RIGUARDANTE LA COPIA CONFERME ALL'ORIGINALE DELLA COPIA DEI DOCUMENTI Il sottoscritto... 1 in qualità di (legale rappresentante o proprietario del veicolo, etc. ) della ditta... con sede a... in via... CF/P.IVA..., tel.... fax... cell... PEC..., proprietaria dei veicoli per i quali è stata richiesta l autorizzazione D I C H I A R A sotto la propria responsabilità, ai sensi delgli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/200 e sm.i, e consapevole delle sanzio ni previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, e smi che i libretti di circolazione, dei mezzi descritti in domanda, allegati in copia alla pratica in oggetto sono conformi agli originali. Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della Legge 675/96 che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene rese., lì (timbro e firma leggibile ) 1 Allegare copia documento d'identità

4 DICHIARAZIONI DI RESPONSABILITA PER LA CIRCOLAZIONE DI CONVOGLI ECCEZIONALI Il sottoscritto... in qualità di (legale rappresentante o proprietario del veicolo, etc. ) della ditta... con sede a... in via... CF/P.IVA..., tel.... fax... cell... PEC..., Con riferimento al D.L n 285 (CODICE DELLA STRADA) e del D.P.R n 495 (REGOLAMENTO D ATTUAZIONE), in relazione alla presente richiesta di autorizzazione per trasporto eccezionale D I C H I A R A che i veicoli sono in possesso degli specifici requisiti ed autorizzazioni per il trasporto conto terzi o proprio, di cui alla Legge del , n. 298 e s.m.i. (art. 14, c. 11 del DPR. n. 495/92 e s.m.i.) e del Regolamento CE/1071/09 di aver verificato la percorribilità di tutto l'itinerario richiesto con il veicolo/complesso di veicoli suindicati, compresi qeulli di eventuale riserva, nelle diverse condizioni di carico ammissibili di aver verificato che sull intero percorso richiesto non esistono linee elettriche che determinano un franco inferiore a mt. 0,40 ed opere d arte che determinano un franco inferiore a mt. 0,20 rispetto all intradosso. per l eccedenza di cui all art. 61 dl N 285 (SAGOMA) di aver verificato l inscrivibilità in curva del trasporto, lungo tutti i percorsi richiesti. per l eccedenza di cui all art.62 D.L N 285 (MASSA) la stabilità di tutte le opere d arte presenti lungo tutti i percorsi richiesti, in relazione al transito del trasporto, di aver verificato che le stesse non presentino a vista nessuna forma di degrado tale da compromettere la portata. di avvalersi della facoltà di ridurre le dimissioni e/o la massa del trasporto, entro la percentuale massima del 5% con il limite dimensionale di mt l osservanza ed il rispetto di tutte le prescrizioni contenute nel provvedimento di autorizzazione ai sensi dell art. 16 DPR n 295 ed in mancanza, dei limiti di massa di cui all art. 62 DL n 285. di essere informato, che i dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e potranno essere trattati, con mezzi informatici, nonché con mezzi manuali e cartacei, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e nel rispetto di quanto indicato dalla vigente normativa sul Trattamento dei dati personali (privacy). Luogo e data (firma leggibile e timbro)

5 SCHEMA GRAFICO TRATTRICE AGRICOLA