MALARIA IN ITALIA FINE

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1 MALARIA NEL MONDO La malaria è una parassitosi trasmessa all uomo da zanzare E una delle principali cause di morte nel mondo Attualmente circa il 46% della popolazione mondiale vive in aree dove la malattia è presente in forma endemica La mortalità è elevata nelle zone tropicali e subtropicali dove il plasmodio predominante è P. Falciparum

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5 MALARIA IN ITALIA FINE 800: la prevalenza della malaria in Italia raggiungeva il 70% la mortalità era elevata soprattutto 1 metà 900: drastica riduzione della malattia grazie al chinino di stato e alla bonifica delle grandi aree palustri Dopoguerra: campagna antianofelica con il DDT 1970: l OMS include l Italia tra le nazioni libere da malaria ATTUALMENTE: il problema della diffusione della malaria in Italia è legato a 2 fattori: -IMMIGRAZIONE -VIAGGI degli italiani in paesi tropicali

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11 PLASMODIUM FALCIPARUM ZONE TROPICALI E SUBTROPICALI MALARIA TERZANA MALIGNA CICLO ERITROCITARIO DI 48h PLASMODIUM VIVAX ZONE TROPICALI, SUBTROPICALI E TEMPERATE MALARIA TERZANA BENIGNA CICLO ERITROCITARIO DI 48h RECIDIVE DA IPNOZOITI PLASMODIUM OVALE AFRICA TROPICALE MALARIA TERZANA BENIGNA CICLO ERITROCITARIO DI 48h RECIDIVE DA IPNOZOITI PLASMODIUM MALARIAE ZONE TROPICALI E SUBTROPICALI MALARIA QUARTANA CICLO ERITROCITARIO DI 72h

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14 CLINICA MALARIA TERZANA MALIGNA Incubazione 7-14 giorni Esordio brusco con febbre elevata, cefalea, brividi, artralgie Defervescenza febbrile con sodurazione profusa Febbre inizialmente irregolare che acquisisce nei giorni successivi una periodicità a giorni alterni (48h) Possibilità di ATTACCO PERNICIOSO con stato stuporoso, coma, emorragie cerebrali puntiformi ed eventualmente morte MALARIA TERZANA BENIGNA Incubazione giorni Periodicità degli accessi 48h Sintomi meno gravi rispetto alla terzana maligna, non si verificano forme perniciose Possibilità di RECIDIVE anche a lunga distanza di tempo (5-10 anni) per riattivazione degli ipnozoiti MALARIA QUARTANA Incubazione da giorni a 6-8 mesi Periodicità degli accessi 72h Non si verificano recidive Sono state descritte forme croniche latenti a bassa parassitemia

15 DIAGNOSI DI MALARIA Viene comunemente effettuata con metodo diretto su preparati microscopici di sangue periferico: -GOCCIA SPESSA: permette la determinazione della positività di un vetrino -STRISCIO SOTTILE: permette la diagnosi di specie I vetrini vengono colorati con il metodo GIEMSA ed osservati al microscopio con obiettivo 100X METODI DIRETTI Test immunocromatografici Test molecolari METODI INDIRETTI Test immunologici

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18 PROFILASSI COMPORTAMENTALE -INDOSSARE INDUMENTI DI COLORE CHIARO, CON MANICHE LUNGHE E CALZE SPESSE -ZANZARIERE ALLE FINESTRE -ZANZARIERE DA LETTO -DISINFESTAZIONE DELLE STANZE CON NEBULIZZAZIONE DI INSETTICIDI MEZZI MECCANICI E CHIMICI -ZANZARIERE -SPIRALI FUMIGENE -ELETTROEMANATORI A PIASTRINA -ELETTROEMANATORI A CARICA LIQUIDA -REPELLENTI

19 FARMACI ANTIMALARICI SCHIZONTICIDI TISSUTALI: PRIMACHINA efficaci contro la forma esoeritrocitaria primaria di P. Falciparum e P. Vivax e contro gli ipnozoiti di P. Vivax e P. Ovale. UTILIZZO: PROFILASSI CAUSALE TERAPIA DELLE RECIDIVE SCHIZONTICIDI EMATICI: CLOROCHINA, CHININA, MEFLOCHINA; sono anche dotati di azione schizonticida PIRIMETAMINA, PROGUANIL, SULFAMIDICI e, in basso grado, PRIMACHINA attivi contro la fase eritrocitaria del ciclo UTILIZZO: PROFILASSI TERAPIA SOPPRESSIVA DEGLI ATTACCHI ACUTI GAMETOCIDI: PRIMACHINA distruggono le forme sessuate di tutti e quattro i plasmodi nel sangue UTILIZZO: LIMITAZIONE DELL INFEZIONE NELLE AREE ENDEMICHE SPORONTOCIDI: PIRIMETAMINA, CLOROGUANIDE Inibiscono la formazione delle oocisti e degli sporozoiti del parassita nelle zanzare UTILIZZO: LIMITAZIONE DELL INFEZIONE NELLE AREE ENDEMICHE

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22 CLOROCHINA, IDROSSICLOROCHINA, AMODIACHINA Derivati 4-aminochinolinici SPETTRO D AZIONE: schizonticidi ematici efficaci negli stadi eritrocitari della malattia MECCANISMO D AZIONE: -entrano nei globuli rossi e bloccano la trascrizione e la sintesi proteica protozoarie - si accumulano nei vacuoli alimentari degli schizonti ematici ed inibiscono la emepolimerasi che interviene nella detossificazione della ferroprotoporfirina IX (metabolita tossico dell emoglobina), con conseguente tossicità per il parassita Utilizzo clinico: - non più consigliata nel trattamento attacchi acuti da P. Falciparum, né nel trattamento delle forme in cui la specie non sia nota o delle forme miste -trattamento attacchi acuti da P. Malariae - trattamento attacchi acuti da P. Vivax e P. Ovale in associazione con primachina - profilassi contro P. Vivax, P. Ovale e P. Falciparum clorochina sensibile -trattamento artrite reumatoide e lupus eritematoso sistemico -trattamento amebiasi

23 FARMACOCINETICA: Somministrazione per os e via parenterale Per os ben assorbito Piccco di assorbimento max 3h Vd (l) T1/2 3-5 gg Escrezione urinaria Parenterale: endovenosa lenta a piccole dosi crescenti, IM EFFETTI COLLATERALI: Lievi (a basse dosi): vertigini, cefalea, disturbi dell accomodazione visiva, vomito, prurito, rush cutaneo Gravi (sovradosaggio): retinopatia progressiva, ototossicità, miopatia, lesioni cutanee, scompenso e arresto cardiaco CONTROINDICAZIONI: Alterazioni della retina e del campo visivo; psoriasi e porfiria RESISTENZA: Ceppi di P. Falciparum resistenti in Asia e in America Centrale e Meridionale Alcuni ceppi clorochina-resistenti sono sensibili all AMODIACHINA

24 MEFLOCHINA derivato 4- chinolinmetanolico MECCANISMO D AZIONE: - possibile induzione di un danno a livello della membrana del parassita SPETTRO D AZIONE: schizonticida ematico efficace negli stadi eritrocitari della malattia indotta da P. Falciparum (anche ceppi clorochina-resistenti) e P. Vivax. Non attivo contro i gametociti di P. Falciparum e la fase epatica di P. Vivax Utilizzo clinico: -trattamento degli attacchi acuti da P. Falciparum nei ceppi resistenti alla clorochina - profilassi dell infezione da P. Falciparum clorochina-resistenti e da P. Malariae - profilassi dell infezione da P. Vivax e P. Ovale in associazione con primachina (che combatte la fase epatica)

25 FARMACOCINETICA: Somministrazione per os Picco di assorbimento max 7-24h Estesa distribuzione tissutale (anche SNC) T ½ 13-33gg Inattivato nel fegato Escrezione fecale EFFETTI COLLATERALI: Disturbi gastrointestinali, prurito Extrasistoli (effetto chinidino-simile sul cuore) Cefalea, vertigini, capogiri, disorientamento fino ad allucinazioni e depressione CONTROINDICAZIONI: Gravidanza Storia di epilessia e malattie psichiatriche Aritmie e disturbi della conduzione cardiaca INTERAZIONE CON ALTRI FARMACI: No in associazione con chinina, chinidina e alofantrina Interferisce con gli anticonvulsivanti

26 PRIMACHINA Derivato 8-aminochinolinico MECCANISMO D AZIONE: interferisce con il metabolismo energetico mitocondriale del plasmodio SPETTRO D AZIONE: schizonticida tissutale efficace negli stadi esoeritrocitari della malattia; gametocida Usi clinici: - profilassi terminale della malaria da P. Vivax e P. Ovale (primachina + clorochina) - cura radicale della malaria acuta da P. Vivax e P. Ovale (primachina + clorochina) - recidive date da ipnozoiti di P. Vivax e P. Ovale - limitazione della diffusione della malattia

27 FARMACOCINETICA: Somministrazione per os Ben assorbito Picco di assorbimento max 1-2 h T ½ 3-8h Biotrasformazione tramite ossidazione in composti con attività schizonticida e gametocida Escrezione urinaria e fecale EFFETTI COLLATERALI: Lievi: nausea, crampi addominali, cefalea Gravi (rari): leucopenia, agranulocitosi, emolisi; anemia emolitica in soggetti con carenza di glucoso 6 fosfato deidrogenasi CONTROINDICAZIONI: Primo trimestre di gravidanza Allattamento Carenza di glucoso 6 fosfato deidrogenasi Non va somministrata per via parenterale (provoca ipotensione)

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29 PROGUANIL 2-4 diaminopirimidina MECCANISMO D AZIONE: - inibitore della diidrofolatoreduttasi SPETTRO D AZIONE: schizonticida ematico e sporontocida; Utilizzato per: - profilassi dell infezione sostenuta da tutti i ceppi FARMACOCINETICA: Somministrazione per os Picco di assorbimento max 5h T ½ 16 h Metabolismo epatico (profarmaco; metabolita attivo; cicloguanil) Escrezione urinaria

30 PIRIMETAMINA 2-4 diaminopirimidina In associazione con sulfodossina (Fansidar) In associazione con dapsone (Maloprim) MECCANISMO D AZIONE: - pirimetamina: inibitore della diidrofolatoreduttasi - sulfodossina, dapsone: inibitori della diidropteroato sintetasi SPETTRO D AZIONE: schizonticida ematico e sporontocida; Utilizzato per: - profilassi dell infezione sostenuta da tutti i ceppi - trattamento degli attacchi acuti da P. Falciparum nei ceppi resistenti alla clorochina (Fansidar trattamento in singola dose) - trattamento della toxoplasmosi (in combinazione con un sulfamidico)

31 FARMACOCINETICA: somministrazione per os Picco di assorbimento max 2-6h T1/2 3gg Metabolismo epatico Escrezione urinaria EFFETTI COLLATERALI: Dosi elevate: dovuti all interferenza con il metabolismo dell acido folico; anoressia, vomito, anemia, leucopenia, trombocitopenia e glossite atrofica. Sovradosaggio acuto: interessamento del SNC con comparsa di convulsioni

32 CHININA Alcaloide, derivato dalla corteccia di varie specie di cincona MECCANISMO D AZIONE: - possibile azione tossica nei confronti dei meccanismi nutrizionali del parassita -possibile legame al DNA a doppio filamento con conseguente inibizione della separazione delle eliche, inibizione della trascrizione e della sintesi proteica SPETTRO D AZIONE: schizonticida ematico efficace negli stadi eritrocitari della malattia. Uso clinico: - trattamento degli attacchi acuti da P. Falciparum nei ceppi resistenti alla clorochina - trattamento parenterale della malaria grave da P. Falciparum sia in ceppi resistenti sia in ceppi sensibili

33 FARMACOCINETICA: Somministrazione per os Picco di assorbimento max 1-3h T ½ 7-12 h, 8-21h nei soggetti infetti Metabolizzato nel fegato Escrezione urinaria Somministrazione parenterale (infusione lenta o IM) EFFETTI COLLATERALI: Irritazione della mucosa gastrointestinale Ipoglicemia Leucopenia, agranulocitosi, porpora trombocitopenica (rare) Emolisi (carenza di G6PD) Sovradosaggio: cinconismo ( tinniti, cefalea, nausea, alterazioni del visus) Depressione cardiaca Febbre ittero-emoglobinurica

34 CONTROINDICAZIONI: Gravidanza Neurite ottica, miastenia grave Carenza di G6PD INTERAZIONE CON ALTRI FARMACI: No in associazione con meflochina Aumento delle concentrazioni sieriche di digossina Aumento dell azione degli anticogulanti Gli antiacidi che contengono alluminio ritardano l assorbimento della chinina

35 CHNIDINA stereoisomero della chinina USO CLINICO: terapia parenterale della malaria grave EFFETTI COLLATERALI: cardiotossicità

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37 FARMACI ALTERNATIVI Tetracilclina DOXICICLINA Attiva contro l infezione da P. Falciparum poliresistente Non attiva contro la fase epatica SPETTRO D AZIONE: - profilassi in Thailandia e nei paesi adiacenti - attacco acuto in associazione con chinina EFFETTI COLLATERALI: -disturbi gastrointestinali, fotosensibilizzazione, -vaginiti da candida

38 ALOFANTRINA Composto fenatren-metanolico SPERTTRO D AZIONE: attivo per os verso tutti e quattro i composti malarici USO CLINICO: -trattamento dell infezine da P. Falciparum poliresistente EFFETI COLLATERALI: Prolungamento dell intervallo QT e PR CONTROINDICAZIONI: Gravidanza, difetti della conduzione cardiaca INTERAZIONI FARMACOLOGICHE: in associazione con meflochina viene potenziata l azione aritmica

39 CHEMIOPROFILASSI DELLA MALARIA Gli schemi profilattici vanno valutati caso per caso tenendo conto dei seguenti punti: 1) Entità del rischio malarico, dipende dalle diverse zone di endemia e dalla durata dell esposizione al rischio malarico 2) Scelta del farmaco, che deve essere appropriato per la zona in cui il viaggiatore si reca. L OMS ha suddiviso le zone di endemia in 3 fasce: A) Messico e Centramerica, Turchia, Paesi Transcaucasici della ex Unione Sovietica, Medio Oriente e parte della penisola arabica; ceppo predominante: P. Vivax; farmaco di scelta: clorochina B) Sub continente Indiano e paesi insulari dell Oceano Indiano; farmaco di scelta: clorochina e proguanil C) Africa, Sud America, Sud-Est Asiatico e Nuova Guinea; farmaco di scelta: meflochina (area di confine Cambogia, Thailandia, Myanmar:dossiciclina)

40 3) Durata della profilassi, l assunzione di farmaci antimalarici a dose singola settimanale deve essere iniziata almeno una settimana prima del viaggio, proseguire durante tutto il periodo del soggiorno e per quattro settimane dopo la fine del viaggio La profilassi con farmaci a cadenza giornaliera va iniziata un giorno prima 4) Possibili effetti collaterali e controindicazioni dei farmaci, La profilasi con meflochina dovrebbe essere iniziata due o tre settimane prima della partenza per evidenziare eventuali effetti collaterali e poter considerare possibili alternative A donne in gravidanza e bambini vanno prescritti farmaci e posologie specifiche

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