Approccio integrato interdisciplinare alla cura del dolore del capo. A cura di: Dr. Biagio Ciccone Neurofisiopatologo.

Transcript

1 Approccio integrato interdisciplinare alla cura del dolore del capo A cura di: Dr. Biagio Ciccone Neurofisiopatologo

2 Se qualcosa affligge il paziente cefalalgico oltre alla cefalea è il fatto di non essere ascoltato dal medico, ma osservato, analizzato, imbottito di farmaci, spremuto ma non ascoltato. (Oliver Sacks) "Stà a te educare te stesso e poi aiutare il tuo medico a pianificare il tuo trattamento (o il trattamento per te). Se tu ti siedi solo davanti al tuo medico e gli dici "fammi stare meglio" ti stai solo preparando per una grande quantità di dolore." (dal forum di Mamma Lara di Alleanza Cefalalgici

3 Storia mitologica della cefalea La cefalea nasce nella mitologia greca. Si dice infatti che Zeus, temendo la profezia di un oracolo, che affermava che dalla sua unione con Meti sarebbe nata prima una figlia e poi, se avesse Meti concepito di nuovo, sarebbe nato un maschio destinato a detronizzare Zeus, la ingoiò. Dopo un certo tempo però fu colpito da dolori atroci alla testa. Allora Zeus ordinò al fabbro Efesto (Vulcano) di aprirgli il capo con l'ascia. Efesto ubbidì e subito dalla testa di Zeus, balzò fuori Athena (Minerva), tutta armata, con un potente grido. Il Santo protettore di chi soffre di mal di testa Chi soffre di mal di testa suole definirlo un chiodo infisso nel capo. Un dolore comunque sempre meno intenso e assai più tollerabile di quello provocato dal colpo di roncola ricevuto in testa da Pietro. San Pietro Martire fu un predicatore dei Domenicani ucciso in questo modo atroce e proprio per quel colpo al capo, egli è entrato a far parte dei protettori di chi soffre di cefalea. 2

4 Cosa è la cefalea? Il mal di testa (cefalea) è senza dubbio la più frequente forma di dolore che affligge il genere umano fin dalle origini. La cefalea non va trascurata perché, pur se raramente, può essere il sintomo di gravi malattie. La cefalea si dice secondaria se essa è la conseguenza di una malattia e quindi in questo caso spesso il mal di testa è solo un sintomo (è il caso di quando abbiamo la febbre). Mentre, la cefalea si definisce primaria se il mal di testa è esso stesso la malattia, ma non ha alla base una causa evidente in quanto le visite e gli esami eseguiti sono normali (o almeno sembra!!). Quando si presentano numerosi e frequenti gli attacchi di cefalea devono essere valutati dal medico specialista, che saprà diagnosticare il tipo di cefalea e consigliare il trattamento farmacologico più adatto. Ognuno di noi, almeno una volta, ne ha sofferto: si presenta come un dolore alla testa, diffuso o circoscritto, pulsante o fisso, talvolta accompagnato da altri sintomi (nausea, vomito, aumento della lacrimazione, fotosensibilità). Questo stato spiacevole può durare da qualche minuto fino a molte ore, ripresentandosi ad intervalli regolari o soltanto sporadicamente, anche a distanza di molto tempo. La sensazione di dolore che si avverte è dovuta al fatto che il cervello percepisce alcune anomalie a suo carico, dovute a motivi non sempre conosciuti: l'ingrossamento dei vasi sanguigni cerebrali, l'attivazione di alcune fibre nervose del cranio o la contrazione di alcuni muscoli della testa, per fare degli esempi comuni. In altri casi la cefalea è provocata da alcuni stati patologici, di cui è sintomo (cefalea secondaria), per cui la cura del malessere primario attenua o fa scomparire anche il mal di testa. 3

5 La sensazione spiacevole di dolore dovuta alla cefalea influisce negativamente anche sull'umore, sulle relazioni interpersonali e sulla vita lavorativa: chi soffre di frequenti mal di testa è più irritabile, ansioso e stressato rispetto alla media delle altre persone, meno disponibile al contatto con gli altri, più bisognoso di momenti di riposo e solitudine (il silenzio e il buio sembrano attenuare il dolore) e meno attivo e produttivo nello studio e nel lavoro, sia durante gli attacchi di cefalea sia dopo (in conseguenza del dolore vissuto e dell'ansia prodotta da un'eventuale nuova crisi). L'interpretazione più frequente di chi è vicino ad un malato di cefalea è quella di considerare la denuncia di questo male invisibile come una scusa per non fare qualcosa di dovuto. Tutto questo dipende principalmente dal fatto che il mal di testa, cioè un male che non si vede e non può essere suscitato o inasprito toccando la parte dolente (salvo effettuando un vivace scuotimento del capo), costituisce una forma di dolore difficilmente documentabile e soprattutto difficilmente comunicabile. 4

6 Quanti tipi ci sono di mal di testa? I numeri del mal di testa Non ci sono dati univoci e uniformi per dire quante persone soffrono nel mondo di mal di testa. I dati che abbiamo sono diversi tra loro per paese, sesso, età e tipo di cefalea. Un ulteriore problema è dato dal fatto che la prima vera classificazione è del 1988 e da allora si è iniziato a raccogliere dei dati. Complessivamente si sa che la cefalea colpisce prevalentemente le donne, su tre persone che soffrono di cefalea due sono donne e uno è uomo. Il 90% soffre di forme primarie e di queste il 70-80% di cefalea tensiva, il 12-16% di emicrania, il 2-3% di cefalea a grappolo e il restante di altre forme primarie. Il 10% soffre di cefalee secondarie di varia origine e natura. In Italia circa sei milioni di persone soffrono di emicrania e circa due milioni di cefalea cronica con dolore quotidiano. La classificazione internazionale Gli esperti mondiali di cefalea a partire dal 1988 hanno distinto ben quattordici tipi diversi di mal di testa e vari sottotipi per ognuno, definendo precisamente le caratteristiche di ogni forma e le sue cause, al fine di costruire un linguaggio comune per gli studiosi di tutto il mondo e per gli specialisti cefalologi aiutandoli nel definire, con dei criteri diagnostici molto restrittivi, la forma di mal di testa di cui soffre quel paziente. L'ultima classificazione pubblicata risale al 2004 (ICHD ). Nell'attuale classificazione ci sono i due grandi gruppi di cefalee primarie, circa il 90% delle forme, e di cefalee secondarie, circa il 10% delle forme di cui soffrono i pazienti. Questa è l'attuale classificazione internazionale con tutti i tipi di cefalea. Per dettagli e approfondimenti culturali è possibile visitare il sito ufficiale 5

7 La classificazione ICHD Cefalee Primarie 1. Emicrania 2. Cefalea di tipo tensivo 3. Cefalea a grappolo ed altre cefalalgie trigeminali autonomiche 4. Altre cefalee primarie Cefalee Secondarie 5. Cefalea attribuita a trauma cranico e/o cervicale 6. Cefalea attribuita a disordini vascolari cranici o cervicali 7. Cefalea attribuita a disordini intracranici non vascolari 8. Cefalea attribuita all'uso di sostanze o alla loro sospensione 9. Cefalea attribuita ad infezioni 10.Cefalea attribuita a disordini dell'omeostasi 11.Cefalea o dolore facciale associati a disordini del cranio, collo, occhi, orecchi, naso, seni paranasali, denti, bocca o altre strutture craniali o facciali 12.Cefalea attribuita a disordini psichiatrici 13.Nevralgie craniche e cause centrali di dolore facciale 14.Altre cefalee, nevralgie craniche, dolore facciale centrale o primario 6

8 Le cefalee primarie Vi sono vari tipi di cefalea primaria, che vengono distinti a seconda del tipo di dolore, della sua durata, della sua intensità e della sede. Le forme più comuni di cefalee primarie sono: la cefalea tensiva, l'emicrania e la cefalea a grappolo. La cefalea tensiva La cefalea tensiva rappresenta la forma più comune di mal di testa, che esordisce tra i 14 e i 30 anni. Essa si differenzia in una forma episodica, con meno di 15 giorni al mese di mal di testa ed una cronica, con più di 15 giorni al mese, fino al dolore quotidiano. Si manifesta con un dolore diffuso al capo o prevalente in regione frontale, al centro della testa o alla nuca, spesso bilateralmente, come una morsa o come un peso; un senso di pesantezza, di sonnolenza, e raramente di nausea, accompagnano le forme più gravi. Certamente è una forma che risente molto della predisposizione caratteriale del soggetto e del suo stile di vita. Ecco perché le moderne terapie si avvalgono per la cura di questo mal di testa di un approccio integrato interdisciplinare con l'associazione della terapia farmacologica preventiva e della terapia non farmacologica (psicoterapia, biofeedback e chiropratica). Le ipotesi recenti sull'origine di questa forma di cefalea primaria, riferiscono di stress psicosociali, stress muscolari, disturbi dell'umore come fattori di rischio e scatenanti. Certamente è una forma che risente molto della predisposizione caratteriale del soggetto e del suo stile di vita. Si è evidenziato che, chi soffre di cefalea tensiva ha una predisposizione per una soglia del dolore più bassa del normale, per cui qualunque evento scatenante vissuto come un disagio, si trasforma in forma di dolore, che ha il suo organo bersaglio nella testa. 7

9 La emicrania L'emicrania colpisce prevalentemente le donne tra i 20 e i 40 anni, ma anche i bambini in età scolare. Essa si differenzia in una forma senza aura e in una con aura cioè con segni o sintomi che precedono l'attacco. Si manifesta con un dolore, che prende solo un lato della testa, di forte intensità, generalmente pulsante, i pazienti lo descrivono come un martello che batte o come avere la testa che sta per esplodere, si accompagna a nausea e vomito, fastidio alla luce, ai rumori e a volte agli odori. E' peggiorato o si ripresenta anche durante il ciclo mestruale, generalmente qualche giorno prima e/o dopo. Il paziente è infastidito dai rumori e dalla luce e trova giovamento solo dal riposo a letto. C'è anche una forma rara di emicrania che è preceduta da fenomeni visivi, o sensitivi o motori detti AURA, di solito durano da 15 a massimo 60 minuti e al loro termine compare la cefalea. Certamente è una forma di cefalea altamente invalidante, che compromette la vita sociale, affettiva e lavorativa. Tuttavia la medicina in questo settore ha fatto notevoli passi, realizzando specifici farmaci per la cura dell'attacco di emicrania denominati triptani, (siamo alla terza generazione di questi farmaci salva-dolore emicranico), ma il passo fondamentale rimane la terapia di profilassi, che è obbligatoria per chi ha più di tre giorni al mese di emicrania o ne ha anche uno che duri più di un giorno. Si ritiene che l'emicrania sia dovuta all'azione del sistema trigemino vascolare, incendiato da vari fattori detti scatenanti, che producono la contrazione e poi la successiva dilatazione dei vasi sanguigni del cervello. Importante non auto medicarsi ed evitare solo l'uso di antinfiammatori, per non rischiare l'abuso e la trasformazione in una grave forma di emicrania cronica. 8

10 La cefalea a grappolo E' la forma di mal di testa e quindi di dolore in assoluto peggiore che un uomo possa patire, non a caso i francesi la chiamano anche cefalea da suicidio, poiché un tempo alcuni malati si procuravano autolesioni mortali al capo per il dolore. Per fortuna è molto rara, colpisce infatti 1 persona su 1000 con cefalea e 1 su della popolazione generale, di questi colpiti il rapporto maschio femmina è di 3 a 1, anche se si sta assistendo ad un aumento di donne con cefalea a grappolo. L'età di insorgenza della malattia è compresa tra i 20 e i 40 anni. La cefalea a grappolo si divide in una forma episodica ed una cronica. La forma episodica è fatta di attacchi in uno o più periodi dell'anno, con un intervallo libero di benessere di diversi mesi, durando da 30 a 60 giorni. La forma cronica è invece presente tutto l'anno e tutti i giorni, al massimo con un intervallo libero da crisi non superiore ad un mese. Entrambe le forme si manifestano con un dolore violentissimo in regione oculare, orbitaria, periorbitaria o temporale, solo ed esclusivamente da un lato della testa e sempre dallo stesso lato; il dolore è come una lama di un coltello che penetra nel cranio, e si accompagna a lacrimazione dell'occhio, arrossamento oculare, lieve chiusura dell'occhio dal lato colpito, a volte sudorazione frontale, naso chiuso o che gocciola, edema della palpebra. Il paziente è agitato e non trova giovamento col riposo. Gli attacchi hanno la caratteristica di insorgere sempre nelle stesse ore del primo pomeriggio o della prima parte della notte e si ripetono più volte nella stessa giornata fino a 8-10 volte. Le ipotesi recenti sull'origine di questa forma di cefalea primaria, riferiscono di un generatore nell'ipotalamo posteriore (una parte profonda del nostro cervello deputata al controllo della temperatura, centro della fame e della sete, controllo della pressione arteriosa, di alcune emozioni, e sede di rilascio di diversi ormoni importanti), che interagisce in 9

11 modo anomalo con il controllo delle vie del dolore. Certamente è una forma di cefalea altamente invalidante che compromette la vita sociale, affettiva e lavorativa del soggetto. Tuttavia oggi possediamo un farmaco specifico, l'unico in grado di far passare il dolore in pochi secondi (il sumatriptan sottocute). Per la terapia di prevenzione, invece, vi sono diversi farmaci da poter utilizzare con discreto successo, fino all'ultimissima scoperta di uno stimolatore intracranico ipotalamico, applicato SOLO a quei pazienti in cui ogni tipo di terapia è risultata assolutamente inefficace. "Cefalea a grappolo" rappresentazione di JD Fletcher. I pazienti descrivono il dolore come se subissero pugni o pugnalate all'occhio. 10

12 Come si fa diagnosi di cefalea? La diagnosi della cefalea, in qualsiasi delle sue forme primarie (cioè come disturbo autonomo e non dipendente da altre patologie) deriva dal colloquio che lo specialista esperto effettua in assoluta collaborazione con il paziente. Il paziente deve redigere il suo diario della cefalea (vedi allegato), la cui stesura può aiutare sensibilmente il medico nel ricostruire la frequenza, la durata e l'intensità degli attacchi, gli eventuali sintomi a questi associati e il consumo di analgesici. E' il termometro del mal di testa e verifica l'efficacia della terapia. Il paziente deve fornire anche dei dettagli riguardo ai trattamenti farmacologici a cui si è già sottoposto ed al loro grado di efficacia, dato che queste informazioni possono aiutare il medico nella diagnosi e nella scelta della terapia più idonea. Durante l'incontro con il medico si parlerà certamente anche di altri aspetti riguardanti il mal di testa, per cui è importante che si faccia presente quanto gli attacchi di mal di testa incidono sulla qualità della vita e sullo svolgimento delle normali azioni quotidiane, come il lavoro, lo studio, lo sport, la vita sociale e affettiva, oppure se alcune di queste attività sono causa di mal di testa. E' il paziente che aiuta il medico a porre la diagnosi corretta se dice tutto sul suo problema e si libera da pregiudizi e disinformazione. Come fa il medico a essere sicuro di quale tipo di cefalea soffre il paziente? Il medico specialista esperto in cefalee fonda la certezza della sua diagnosi innanzitutto sulle sue conoscenze che sono alla base del suo operare, e quindi sui criteri diagnostici forniti dalla classificazione internazionale delle cefalee ove ad ogni forma di cefalea corrispondono dei sintomi 11

13 precisi. Poi ci sono gli elementi obiettivi della visita neurologica e del colloquio, infine il medico si basa anche sulla sua esperienza e sul risultato di alcuni esami diagnostici o consulenze che ritiene utili far eseguire al paziente per confermare e rafforzare la diagnosi ipotizzata. In effetti ogni specialista si affida al metodo clinico, cioè ad un processo logico attraverso il quale sulla base degli elementi a disposizione, prima vengono formulate varie ipotesi diagnostiche, poi sulla base dei segni, dei sintomi ed di alcuni eventuali esami vengono confutate tutte le ipotesi di diagnosi tranne una che rimane quella unica in grado di corrispondere perfettamente e inconfutabilmente alla diagnosi certa di cefalea primaria o secondaria e del suo sottotipo. L'esame TAC o Risonanza Magnetica non sono sempre necessari, spesso basta solo la corrispondenza dei criteri diagnostici e l'assenza di segni e sintomi definiti di allarme per porre diagnosi di cefalea come l'emicrania o la cefalea tensiva. Tuttavia, a volte, si consiglia l'esame strumentale anche per tranquillizzare di più il paziente, per aumentare il rapporto di fiducia medico/paziente e per rafforzare l'aderenza del paziente alla terapia prescritta dallo specialista. 12

14 La comorbidità psichiatrica nelle cefalee Con la parola comorbidità si intende la presenza contemporanea in un soggetto di più patologie, che concorrono insieme ad un disturbo. Nel caso specifico delle cefalee per esempio esiste una coesistenza e correlazione tra l'ipertensione e la cefalea notturna inquadrabile in un unico disturbo la cefalea ipertensiva; così come la presenza di disturbi dell'umore e mal di testa frequente portano alla definizione di cefalea con comorbidità psichiatrica/psicologica. Una revisione di tutti gli studi trasversali, che hanno valutato l'associazione tra emicrania e disturbi psichiatrici secondo i criteri IHS (International Headache Society 2004) per la diagnosi di cefalea e i criteri del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV) per la diagnosi psichiatrica, ha mostrato che i soggetti emicranici rispetto ai non emicranici presentano un rischio più elevato di Depressione Maggiore, Disturbo da Attacchi di Panico e Fobia. In particolare uno studio di Breslau et al., effettuato nel 2003, ha riscontrato che i soggetti con emicrania hanno un rischio maggiore di sviluppare depressione nell'arco di due anni (10,5%) se comparati con i soggetti non affetti da cefalea (2%) e con quelli affetti da cefalea di tipo non emicranico (5,1%); inoltre gli individui con depressione hanno una probabilità significativamente più elevata di sviluppare l'emicrania (9,3%) nello stesso periodo, se comparati con quelli senza depressione (2,9%). Nei pazienti con emicrania in cui si manifestano sia disturbi d'ansia che disturbi depressivi, l'esordio dei disturbi d'ansia precede quello dell'emicrania in circa l'80% dei casi, mentre i disturbi depressivi sono gli ultimi ad esordire. Per quanto riguarda, invece, la cefalea di tipo tensivo alcuni studi hanno messo in evidenza come la comorbidità psichiatrica sia maggiore nei pazienti con cefalea di tipo tensivo cronica rispetto a quella episodica. Inoltre, nella cefalea di tipo tensivo sono più frequenti i disturbi ansiosi 13

15 rispetto ai depressivi. Tra i primi quello diagnosticato più frequentemente è l'ansia generalizzata. Considerando l'influenza della frequenza delle crisi cefalalgiche sulla comorbidità psichiatrica, sembra che l'associazione con ansia e depressione sia nell'emicrania che nella cefalea tensiva aumenti significativamente con l'aumentare della frequenza delle crisi. Ecco perché i soggetti con forma cronica di mal di testa, cioè che ne soffrono per più di 15 giorni al mese, hanno quasi sempre anche un disturbo dell'umore associato. In conclusione il riscontro di comorbidità psichiatrica/psicologica in pazienti con cefalea primaria potrebbe peggiorare gli esiti della cefalea con una percentuale di successo della cura inferiore rispetto ai pazienti che non presentano alcun disturbo psichiatrico/psicologico, se non trattati anche dal punto di vista psicologico. Da qui l'importanza di valutare i pazienti con cefalea anche da un punto di vista psicopatologico, di effettuare una diagnosi precoce e di impostare un trattamento adeguato. Cioè tutti i soggetti con mal di testa frequente nel mese dovrebbero sottoporsi anche ad una valutazione dei fattori di stress (valutazione psicofisiopatologica) al fine di una scelta mirata e personalizzata della terapia farmacologica e NON farmacologica da parte dello specialista e quindi di un migliore risultato di cura. 14

16 La cura del mal di testa Una Malattia è ciò che compromette il nostro stato abituale di salute e che se prolungata nel tempo diventa disabilitante. Pertanto, anche la cefalea è oggi realmente definibile come una malattia, poiché essa in molti casi peggiora la qualità della nostra vita. Il pz, che si presenta dal medico lamentando cefalea, va innanzitutto attentamente ascoltato, ne va raccolta la storia clinica e visitato. Sulla base di ciò e dei criteri diagnostici della IHS del 2004 va formulata la diagnosi e scelta la terapia, restituendo una qualità di vita migliore. Questo obiettivo è perseguito dal medico nella consapevolezza, per il paziente, che le cefalee primarie sono delle malattie generalmente croniche, quindi curabili, ma scarsamente guaribili. E' come avere l'ipertensione, il cardiologo ci prescrive una terapia farmacologica quotidiana per tenere la pressione sotto controllo, cioè cura la nostra ipertensione, ma non può guarirla. Bisogna però riconoscere che negli ultimi dieci anni abbiamo diverse armi per combattere il dolore del capo e le forme più comuni di cefalea primaria. La ricerca medica ha fatto numerose scoperte di cui beneficiano ogni giorno i pazienti, basti pensare ai triptani farmaci specifici per l'attacco di emicrania senza aura che sono stati introdotti all'inizio degli anni novanta o gli antiepilettici di nuova generazione entrati in uso a metà di questo decennio per la terapia di profilassi delle forme croniche di cefalea, oppure metodiche non farmacologiche come il biofeedback o l'agopuntura per alcune forme di cefalea quotidiana. Quindi nella cura delle cefalee dobbiamo distinguere la terapia in farmacologica e non farmacologica. La terapia farmacologica a sua volta si divide in terapia di profilassi e terapia sintomatica. La terapia non farmacologica si distingue in due tipi con vari sottotipi a seconda se le tecniche utilizzate facciano parte della medicina convenzionale o di quella non convenzionale. 15

17 Terapia sintomatica La terapia sintomatica, come dice il nome stesso, serve a gestire il sintomo dolore. Si usano i farmaci analgesici e i triptani specifici per l'attacco dell'emicrania e inefficaci sulle altre forme di cefalea. Ma la terapia sintomatica non è la soluzione al problema anzi, come spesso accade ai pazienti che si auto-medicano, la terapia con analgesici diventa essa stessa il problema in quanto trasforma forme acute di cefalea in forme croniche con in più l'abuso di analgesici (consumo di duetre analgesici a settimana). Terapia di profilassi La terapia di profilassi è una terapia da fare tutti i giorni, indipendentemente dalla presenza o meno di mal di testa, che serve a ridurre il numero di giorni di cefalea al mese di almeno il 50% rispetto a quando non la si fa, a rendere più lievi le crisi di cefalea e più efficace la terapia sintomatica utilizzata, riducendo il consumo di analgesici. E' questa la vera svolta nella cura delle cefalee primarie e oggi abbiamo a disposizione diversi farmaci di profilassi a seconda del tipo di cefalea. La terapia è molto personalizzata in quanto considera le condizioni generali del soggetto, i fattori scatenanti l'attacco e le eventuali patologie associate in quel soggetto o comorbidità. La terapia di profilassi và necessariamente iniziata in ogni paziente che ha almeno più di tre giorni al mese di cefalea o ha due o tre crisi che durino però più di due giorni ognuna. 16

18 Per quanto tempo va fatta la terapia di profilassi? Dalle evidenze scientifiche una terapia di profilassi deve durare mediamente da sei a dodici mesi, da quando inizia a funzionare, cioè da quando ha ridotto di almeno il 50% il numero di giorni al mese di cefalea. Dopo questo tempo bisogna valutare cosa produce la sua graduale sospensione. L'ideale sarebbe riuscire a ridurre i giorni di cefalea a tre o quattro al mese per poi beneficiare solo della terapia di profilassi. Nelle casistiche internazionali esistono tuttavia anche dei pazienti resistenti a qualsiasi terapia di profilassi. Sono soprattutto quelli con forme di cefalea quotidiana con o senza abuso di analgesici e quelli con una o più comorbidità. Ecco perché l'associazione di una terapia farmacologica di profilassi con una tecnica non farmacologica di medicina convenzionale e/o non convenzionale spesso, proprio nelle forme ad alta frequenza di crisi mensili, rafforza l'efficacia e migliora il risultato della cura. Terapia di profilassi con tecniche delle medicina convenzionale E' una medicina senza farmaci, ma basata sull'utilizzo di tecniche o metodiche riconosciute come efficaci dalla medicina convenzionale, attraverso studi e pubblicazioni scientifiche, che hanno dimostrato, su una popolazione di persone, che soffre di quella patologia, la loro possibilità di curare quel disturbo. Nel campo delle cefalee primarie riportiamo alcune di quelle terapie non farmacologiche convenzionali più accreditate da anni attraverso pubblicazioni e lavori scientifici internazionali e che sono entrate anche nelle linee guida di cura delle società scientifiche internazionali delle cefalee. Esse sono i trattamenti psicoterapeutici e il biofeedback. 17

19 Trattamenti psicoterapeutici Nel momento in cui ci sono evidenze di un disturbo emotivo che contribuisce, accompagnandolo, al disturbo cefalalgico o che derivi da esso, è necessario indirizzare i pazienti verso il trattamento psicoterapeutico in aggiunta al trattamento farmacologico. Nello specifico, per quei pazienti nei quali i fattori psicologici come una depressione o l'ansia interferiscono con le capacità funzionali, potrebbe essere indicata una psicoterapia che aiuti a comprendere i meccanismi psicologici coinvolti nel dolore e nella cefalea. Scopo della psicoterapia è aiutare i pazienti a chiarire come alcuni fattori psicologici possano essere correlati ai sintomi somatici e nell'essere di supporto nell'identificare strade appropriate e costruttive per superare questi problemi. Come afferma Oliver Sacks, c'è una sola regola fondamentale per quanto riguarda la terapia ed è quella che bisogna sempre ascoltare il paziente, perché se qualcosa affligge il paziente cefalalgico oltre alla cefalea è il fatto di non essere ascoltato dal medico, ma osservato, analizzato, imbottito di farmaci, spremuto ma non ascoltato. Psicoterapia cognitiva a cura della Dott.ssa Giacinta D'Otolo Psicologa Lo sviluppo della Psicoterapia Cognitiva è legato alla necessità di fornire un fondamento scientifico al trattamento psicologico dei disturbi mentali ed emotivi. Il termine "cognitivo" fa riferimento in modo particolare all'importanza data alle modalità di pensiero, di ragionamento, di conoscenza di sé e di sé con gli altri. La Psicoterapia Cognitiva si propone due obiettivi principali. Il primo è quello di definire i tipi di pensiero il più delle volte negativi e problematici (convinzioni disfunzionali, 18

20 pensieri automatici, distorsioni cognitive) che accompagnano alcune emozioni (rabbia, tristezza, sconforto, paura). Il secondo consiste nel cercare modalità alternative, più funzionali, di affrontare le situazioni problematiche. L'adozione di modalità di pensiero più costruttive conduce a una modificazione dell'esperienza emozionale dolorosa. La Psicoterapia Cognitiva risulta efficace (clinicamente significativa) nel trattamento di alcuni disturbi mentali: disturbi d'ansia, fobie, ossessioni-compulsioni, depressione, disturbi del comportamento alimentare, disturbi di personalità, disturbo d'abuso di sostanze, schizofrenia, disturbi dell'età evolutiva. Lo scopo della psicoterapia si basa sulla risoluzione dei problemi psicologici concreti. Essa è orientata allo scopo, nel senso che il terapeuta lavora insieme al paziente per stabilire gli obiettivi della terapia, formulando una diagnosi e concordando con il paziente stesso un piano di trattamento che si adatti alle sue esigenze. Uno dei compiti del terapeuta è individuare le tecniche (di tipo cognitivo e comportamentale) più appropriate che potranno aiutare il paziente a raggiungere gli obiettivi, mentre uno dei compiti del paziente è impegnarsi durante gli incontri e nella vita reale per seguire le indicazioni del terapeuta. È una psicoterapia collaborativa in quanto paziente e terapeuta cooperano per capire e sviluppare strategie che possano indirizzare il soggetto alla risoluzione dei propri problemi. La Psicoterapia Cognitiva si presta a essere scientificamente indagata, ed è quindi possibile la valutazione dell'efficacia dell'intervento. Anche per queste ragioni, è spesso associata al trattamento farmacologico e rappresenta un aspetto strategico insostituibile come avviene nei programmi complessi di riabilitazione psicosociale. 19

21 Psicoterapia sistemico-relazionale a cura della Dott.ssa Giovanna Griso Psicologa/Psicoterapeuta La psicoterapia ad indirizzo sistemico - relazionale legge i problemi psicologici, i sintomi, le difese, la struttura del carattere e della personalità come dei fenomeni, all'interno di una relazione, che si alimentano in un particolare contesto interattivo. Parte dal presupposto che le relazioni interpersonali hanno una grande influenza sullo stato di benessere o malessere sperimentato da un individuo in un particolare momento di vita. Modalità comunicative poco funzionali in famiglia, in coppia o nei principali contesti sociali di riferimento, possono contribuire ad alimentare uno stato di disagio con gli altri e con se stessi. Ogni contesto di riferimento può essere considerato un "Sistema", ovvero un insieme di persone interagenti tra loro e unite da legami affettivi che funzionano in virtù della loro interdipendenza, dovuta in particolar modo alle "relazioni" tra le parti e, in virtù di queste relazioni, il malessere, che investe la persona, non è collegato alla presenza di "qualcosa di sbagliato" dentro l'individuo stesso, ma fuori di esso: ovvero il persistere di scambi comunicativi poco efficaci all'interno del rapporto, sul quale ognuno ha delle "responsabilità". Secondo tale approccio, i sintomi e il disagio del singolo individuo sono il risultato di un intersecarsi complesso tra esperienza soggettiva, qualità delle relazioni interpersonali più significative e capacità cognitive di autovalutazione della propria situazione. I sintomi di una persona, oltre ad esprimere in maniera metaforica il conflitto psichico soggettivo, acquisiscono una funzione precisa all'interno del sistema relazionale in cui emergono. La famiglia, intesa come il sistema vivente di 20

22 riferimento principale nell'esperienza emotiva di una persona, è il primo contesto esperienziale all'interno del quale i sintomi assumono una funzione precisa per il funzionamento relazionale del gruppo di persone che ne fanno parte. Riuscire ad utilizzare le proprie potenzialità rappresenta un'opportunità di crescita personale all'interno di un contesto terapeutico in cui la relazione diventa uno strumento utile ed efficace per esprimere se stessi in modo autentico e contrastare quel senso di inadeguatezza che, a volte, alimenta in noi la percezione di essere "scollati "da noi stessi e dalla nostra identità più profonda. La Psicoterapia Sistemico Relazionale, proprio per la sua attenzione alle relazioni tra persone, diventa un contesto privilegiato per affrontare le problematiche personali e interpersonali dell'individuo, della coppia e della famiglia. Nello specifico la psicoterapia familiare che proponiamo nel nostro ambulatorio è un'esperienza che mira a favorire nuove possibilità e strategie di soluzione dei problemi familiari attraverso la ricerca di nuove forme di comunicazione e collaborazione tra i componenti della famiglia. Questo percorso di ricerca e cambiamento, oltre a permettere una più fluida espressione delle proprie esigenze personali, abbassa i livelli di tensione e conflitto e contribuisce alla rinegoziaizone di nuove regole più adeguate al momento di vita o alla fase di transizione che la famiglia sta attraversando. L'intervento psicoterapeutico ha come obiettivi finali, sia la soluzione del problema (o del conflitto) presentato dalla famiglia, che il benessere psicofisico di ciascun suo componente. La psicoterapia di coppia che proponiamo nel nostro ambulatorio è un'esperienza che mira a favorire, tra i partners, la possibilità di trovare nuove e più funzionali modalità di ascolto reciproco e di espressione dei bisogni personali, al fine di recuperare una forma di armonia nella coppia, soprattutto nei casi in cui è presente un forte conflitto, litigiosità, mancanza di fiducia e intimità, disaccordi sulla gestione della vita familiare o di coppia, disagio nei rapporti 21

23 con la famiglia d'origine propria o del partner, depressione di uno o entrambi i partners, disagio nell'area individuale ha, come obiettivi finali, sia la soluzione del problema (o del conflitto) presentato dai partners, che il benessere di ognuno nella relazione di coppia, nel contesto di vita e rispettando le esigenze reciproche. Ognuno di questi approcci alla psicoterapia ottiene cambiamenti significativi nei sintomi, nelle relazioni e sulla personalità, permettendo una progressiva maturazione emotiva attraverso il rapporto umano e l'attenzione ai significati personali delle esperienze. Biofeedback a cura della Dott.ssa Giacinta D'Otolo Psicologa Il biofeedback è uno strumento che insegna a modificare la propria fisiologia, al fine di migliorare la salute. Alcuni sensori applicati sulla pelle, in modo non invasivo, misurano e mostrano sul monitor di un computer informazioni riguardo alla propria attività fisiologica (tensione muscolare, conduttanza elettrica cutanea, temperatura periferica, respirazione toracica e addominale, frequenza cardiaca, onde cerebrali). Attraverso l'osservazione del funzionamento fisiologico, la persona apprende a modificare volontariamente il proprio stato psicofisiologico e a riportarlo in uno stato di maggiore equilibrio. A questo consegue una riduzione dei sintomi lamentati. L'assunto di base nell'uso del biofeedback è che le persone possano migliorare la propria salute e/o le proprie prestazioni imparando ad autoregolare le proprie funzioni corporee. Un training di biofeedback prevede generalmente circa 10 sedute (da 4 a 15) ed è accompagnato da un monitoraggio della sintomatologia in itinere e al termine dell'intervento, al fine di valutare il raggiungimento dei risultati. Da una recente metanalisi (Nestoriuc Y. et al., 2008) il 22

24 biofeedback è stato valutato come efficace e con effetti clinicamente significativi sia per la cefalea tensiva che per l'emicrania. Il training biofeedback produce effetti stabili nel tempo in quanto, ad un follow-up di 14 mesi, tali effetti hanno dimostrato un completo mantenimento. Il trattamento tramite biofeedback nell'emicrania e nella cefalea tensiva risulta breve ed economico, richiedendo una media di 11 sedute di 1 ora circa. Esso rappresenta un trattamento globale in quanto ha un effetto positivo anche su altre variabili, quali autoefficacia, livelli di ansia, depressione e assunzione di farmaci. Terapia di profilassi con tecniche della medicina non-convenzionale E' una medicina senza farmaci, basata sull'utilizzo di tecniche o metodiche NON riconosciute però come efficaci dalla medicina convenzionale e che non hanno spesso alla base della loro efficacia studi o pubblicazioni scientifiche. Nel campo delle cefalee primarie riportiamo alcune di quelle terapie non farmacologiche NON convenzionali che hanno maggiore diffusione e che molti pazienti riferiscono come benefiche per la cefalea come l'agopuntura e la chiropratica. L'agopuntura L'agopuntura è una tecnica terapeutica, che si prefigge di promuovere la salute ed il benessere, mediante l'inserimento di aghi in particolari punti del corpo, eseguita da personale appositamente preparato. In Cina la pratica dell'agopuntura risale al 2000 a.c e attualmente è una componente della medicina tradizionale. Si tratta di un atto eminentemente medico. In alcuni paesi non ci sono requisiti legali riguardo all'istruzione degli operatori, e chiunque può autoproclamarsi agopunturista, rendendo difficile discernere l'effettivo valore delle licenze e dell'istruzione degli agopunturisti. In Italia possono praticare l'agopuntura solo 23

25 medici e veterinari laureati. Chi la pratica senza questo requisito commette un atto illegale, punibile penalmente. Una ricerca pubblicata su Cochrane Library, la rivista della Cochrane Collaboration, l organizzazione che si occupa della revisione critica degli studi clinici internazionali, riportata dalla Bbc nel 2009, così come lavori pubblicati dal gruppo di Torino sulle cefalee ha mostrato l'efficacia dell'agopuntura nell'emicrania, ma solo per il periodo di trattamento. In effetti al cessare dell'agopuntura spesso la cefalea ritorna. Comunque rimane una possibilità per quelle forme croniche, resistenti o dove non è possibile fare una terapia di profilassi. Chiropratica a cura del Dott Luca Vannetiello medico chirurgo- doctor of chiropractic (USA) - La chiropratica è un professione sanitaria con un ambiguo riconoscimento ufficiale in Italia, mentre nel continente americano, in quasi tutta Europa e in molti paesi del resto del mondo è una riconosciuta opzione terapeutica. La laurea in chiropratica si consegue in tutti i Paesi dove c'è un pieno riconoscimento, e i chiropratici non hanno (in genere) una laurea in medicina e chirurgia; quello di dottore in chiropratica è un titolo finito. In Italia la possono esercitare i laureati in chiropratica medici o meno. La chiropratica è argomento di ricerca scientifica da decenni ed è riconosciuta la sua efficacia in numerose condizioni che riguardano la colonna vertebrale e le grosse articolazioni. Il chiropratico si occupa principalmente di manipolazioni vertebrali; identifica, con l'esame della colonna, le aree vertebrali che sono bloccate, immobili o a ridotta mobilità. Il chiropratico chiama questo blocco sublussazione vertebrale, i pazienti invece lo sentono come rigidità, senso di peso, senso di fatica cronica, fino a dolore manifesto, bruciore. Le sublussazioni vengono corrette con manovre manuali fatte dal chiropratico, che sono quasi sempre indolori. Cefalea di origine vertebrale. 24

26 Se consideriamo una progressione di eventi, quando la colonna cervicale è bloccata, in uno o più punti, i muscoli del collo si indeboliscono via via sempre più e diventano rigidi. (la stessa rigidità che il paziente riferisce). La muscolatura cervicale si inserisce anche sul capo; se questa situazione è mantenuta nel tempo, la rigidità e la tensione vengono trasmesse anche alla testa. A questo quadro poi possono aggiungersi nausea, senso di vertigine o vertigini conclamate, suoni nelle orecchie, difficoltà a concentrarsi o altri problemi che sono tipici delle cefalee e emicranie. Per questo motivo è descritta una cefalea muscolotensiva, o cervicogenica, proprio ad indicare un meccanismo patologico ben descritto ben conosciuto e che suggerisce anche l'area di intervento. Quando queste condizioni si verificano, l'intervento chiropratico è uno strumento molto efficace. La cefalea, il dolore alla testa, il fastidio alla tesa sono condizioni che rappresentano un rebus per il medico, le variabili in gioco sono tantissime, quante le variabili della vita. Quando uno dei tasselli è a carico della colonna vertebrale la chiropratica è un'ottima soluzione. 25

27 Approccio integrato interdisciplinare alla cura della cefalea Considerando la comorbidità psicopatologica della cefalea tensiva e dell'emicrania, risulta indispensabile utilizzare con il paziente cefalalgico un approccio integrato interdisciplinare, dove più specialisti prendono in carico il paziente, ne curano oltre l'aspetto fisico anche l'aspetto psicologico, considerando che l'uno non può prescindere dall'altro. Ma è soprattutto fondamentale che, come avviene nel nostro ambulatorio, questi diversi specialisti parlino tra di loro, si comunichino in tempo reale le notizie relative al paziente e ne facciano oggetto di costante e attenta discussione comune interdisciplinare, con riunioni periodiche. L'ambulatorio specialistico per lo studio, la diagnosi e la cura delle cefalee ATHENA (resp. Dott. Biagio Ciccone), propone un approccio integrato interdisciplinare, basato sulla consapevolezza che la gestione della patologia cefalea debba presupporre una diagnosi precisa, una sua corretta comunicazione al paziente e l'elaborazione di un programma terapeutico personalizzato, che consideri le patologie coesistenti e la motivazione al trattamento del paziente stesso, perché solo attraverso un'aderenza del paziente alla terapia sono possibili dei risultati. Inoltre, l'ambulatorio segue le indicazioni della ricerca internazionale sul trattamento e la prevenzione della cefalea, tenendo conto dell'esperienza medica italiana, delle abitudini di vita del nostro paese e dei farmaci disponibili... Medico di famiglia Altro Specialista Paziente Psicologo Neurologo 26

28 ...La presenza, in e per l'ambulatorio, di più specialisti: - medico neurofisiopatologo, esperto nella diagnosi e cura delle cefalee; - psicologa esperta nella terapia cognitivo/comportamentale, in valutazioni psicodiagnostiche per bambini e adulti e nel trattamento con biofeedback di pazienti adulti e bambini con cefalea; - psicologa/psicoterapeuta esperta nella terapia sistemico relazionale e nella valutazione psicodiagnostica di pazienti adulti e dell'età evolutiva con cefalea; - medico chiropratico esperto in tecniche di manipolazione e ginnastica per pazienti adulti con cefalea; garantisce la scelta, per tutti i pazienti, di un percorso terapeutico farmacologico e non farmacologico personalizzato e corrispondente alle proprie motivazioni e inclinazioni. In generale, il paziente contatta il medico specialista, che lo incontra per l'inquadramento diagnostico e in caso di presenza di comorbidità psicopatologica lo invia alla psicologa per la valutazione dei fattori di stress. Sulla base del confronto interdisciplinare tra medico specialista e psicologa verrà stilato un piano di trattamento individuale da sottoporre al paziente, che prevede una terapia farmacologica e/o non farmacologica. Nello specifico, la terapia non farmacologica si avvale di tecniche di medicina convenzionale come la psicoterapia e il biofeedback e tecniche della medicina non convenzionale come la chiropratica. Infine, sono previsti incontri di gruppo tra gli specialisti e i pazienti aventi lo scopo di terapia educazionale per i pazienti sulla loro malattia, con un approfondimento di tipo psico educativo (vedi Alleanza Cefalagici). 27

29 L approccio integrato interdisciplinare alla persona con cefalea è così schematizzato: Diagnosi Colloquio clinico con lo specialista esperto in cefalee, Esame obiettivo neurologico, Corrispondenza dei sintomi con i criteri diagnostici della classificazione delle cefalee ICHD II 2004 Valutazione delle comordità organiche e/o psicologiche consulenze esterne, esami strumentali, valutazione psicodiagnostica Formulazione della diagnosi definitiva con restituzione al paziente del tipo di trattamento terapeutico necessario, dopo valutazione interdisciplinare del caso Terapia Terapia farmacologica a cura del medico Terapia di profilassi per ridurre le crisi Terapia sintomatica al bisogno per trattare il dolore durante la crisi Terapia non farmacologica Convenzionale a cura degli psicologi Psicoterapia sistemico relazionale Psicoterapia cognitivo comportamentale Biofeedback Terapia non farmacologica non Convenzionale Manipolazioni chiropratiche Esercizi rieducativi motori Terapia educazionale a cura dell'equipe Stile di vita Diario Cefalea Gruppo autoaiuto Incontri informativi/formativi Al.Ce 28

30 L'associazionismo: Alleanza Cefalalgici (Al.Ce.) Alleanza Cefalalgici (Al.Ce. Group CIRNA Foundation Onlus) è un gruppo operativo della Fondazione Cirna costituito da pazienti e medici che lavorano di concerto per migliorare la qualità dell'assistenza e delle informazioni per i soggetti affetti da mal di testa. Le pubblicazioni, il sito elettronico ( i gruppi regionali consentono di interagire con migliaia di pazienti cefalalgici, al fine di far conoscere le conquiste scientifiche, le novità terapeutiche, i costi sociali della malattia e le ripercussioni negative sulla qualità di vita dei pazienti. Il gruppo fa parte dell'alleanza Internazionale Cefalalgici (World Headache Alliance WHA) sin dal 1999, anno della sua costituzione, ed è socio fondatore della European Headache Alliance (EHA), costituitasi nell'aprile 2006 per meglio sostenere le ragioni dei cefalalgici europei. Cosa fa Al.Ce.? Scopo principale di Al.Ce. Group è quello di diffondere informazioni sulla cefalea per aiutare i pazienti a meglio comprendere i propri disturbi, come anche la possibilità di gestirli con trattamenti adeguati. I programmi educativi sono rivolti anche al mondo dei non cefalalgici, cioè a coloro che, a volte, non si rendono conto del perché un semplice mal di testa possa interrompere una cena, una riunione, un esame. Un'ulteriore finalità è quella di richiamare l'attenzione di un numero sempre maggiore di persone e di istituzioni sui bisogni dei cefalalgici. Al.Ce. collabora con i Centri Cefalee che hanno l'accreditamento di qualità del CIRNA onlus (Network Italiano Cefalee). I gruppi regionali sono aperti alle adesioni di tutti i pazienti con cefalee e alle loro famiglie. Le iniziative dell'al.ce. sono estese alle Comunità Italofone sparse nel mondo. Dal 2001 Al.Ce. Group CIRNA Foundation onlus bandisce il concorso (prima letterario, poi fotografico) Cefalee in cerca d'autore, un'iniziativa che intende offrire al 29

31 paziente cefalalgico l'opportunità di estrinsecare il proprio problema attraverso un momento di creatività. Dal 2002 il concorso è parte integrante de La Settimana della Cefalea A Headache break, un'occasione di incontro tra chi soffre di cefalea e che studia e lavora quotidianamente per curarla. Al.Ce. Group - CIRNA Foundation onlus, in collaborazione con la Fondazione Istituto Neurologico Mondino, si occupa attivamente di ricerca nel campo delle cefalee a livello europeo dal 2007, essendo infatti uno dei partner principali del progetto EuroLight, finanziato dalla Comunità Europea e volto a valutare l'impatto della cefalea sui vari aspetti della vita. Come aderire ad Al.Ce Dal 2008 l'adesione ad Alleanza Cefalalgici prevede una quota associativa. Tale adesione dà diritto alla lettura e al download esclusivi delle pubblicazioni edite dalla Fondazione CIRNA onlus:cefalee Today e Confinia Cephalalgica. Oltre che alla partecipazione a tutte le iniziative promosse dalle sedi regionali. In particolare dal 2008 è attiva la sezione regionale Campania (Al.Ce.Ca.) con i seguenti riferimenti : Alleanza Cefalalgici (CIRNA Fondation ONLUS) Sportello Regionale CAMPANIA presso MF GROUP Medicina Futura,Via Alcide De Gasperi, Acerra (NA) tel e.mail: alce@cefalea.it responsabile dott.ssa Teresa De Simone 30

32 Le attività scientifiche dell'ambulatorio Athena 1) XX Congresso nazionale SISC Roma Settembre 2006, Abstract: Effectiveness of integrated approach in the prophylactic treatment of cronic tension cephalea; The Journal of Headache and Pain vol 7 n.4 of September 2006 p. 301; 2) XXVII Congresso Nazionale SIN Bari Ottobre 2006, Abstract: Effectiveness of integrated approach in the prophylactic treatment of cronic tension cephalea; Neurological sciences vol 27 October 2006 p. S317; 3) XXI Congresso nazionale SISC Pavia Settembre 2007, Abstract: Frequency of crises and pain: efficacy of the integrated approach in patients suffering from chronic tensiontype headache following pharmacological prophylactic therapy; The Journal of Headache and Pain vol 8 suppl 2007 p. S66; 4) XXIV Congresso Nazionale della Società Italiana per lo Studio delle Cefalee, Caserta 1/3 Ottobre 2010, Poster 12 La Cefalea và a scuola, su Giornale delle cefalee, Anno VI N. 1 Settembre 2010, pag 56; 5) XXIV Congresso Nazionale della Società Italiana per lo Studio delle Cefalee, Caserta 1/3 Ottobre 2010, Poster 27 Gruppo di auto aiuto per cefalalgici, su Giornale delle cefalee, Anno VI N. 1 Settembre 2010, pag 64-65; 31

33 DIARIO CEFALEA Cognome Nome Data

34 ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL DIARIO DELLA CEFALEA Il settore A, posto nella parte superiore della pagina, rappresenta un mese: - in orizzontale sono indicati i giorni del mese - in verticale, su sfondo scuro, sono indicate le ore del giorno - mese e anno vanno precisati in alto a sinistra. Le ore di cefalea (ogni ora corrisponde ad un quadratino) vanno segnate con la stessa simbologia riportata in fondo alla pagina. Quindi: - se la cefalea è lieve (infastidisce, ma non limita le normali attività) si segna con 1 - se la cefalea è media (limita le normali attività) si segna con 2 - se la cefalea è forte (impedisce le normali attività) si segna con 3 Sotto si trova una striscia orizzontale di quadratini B su cui devono essere riportati i giorni del ciclo mestruale. Sotto ancora si trova il settore C sul quale: - in orizzontale, sulla prima riga, sono indicati i giorni del mese; - in verticale, sulla prima colonna a sinistra si trovano dei rettangoli azzurri su cui deve essere riportato, una sola volta per ciascun farmaco, il nome del farmaco stesso nella forma assunta (c=compressa; supp=supposta; bust=bustina; spray=inalazione; f=fiala) in corrispondenza dell attacco di cefalea. Poi, nei rettangolini verticali corrispondenti ai giorni durante i quali si presenta l attacco di cefalea, si deve indicare il numero di dosi assunte in occasione dell attacco stesso. Sull ultima colonna di destra si riportano a fine mese, la somma totale (TOT) delle dosi di ciascun farmaco usato. Segue in D la dicitura Eventuali effetti indesiderati della cura : in corrispondenza vanno descritti eventuali effetti indesiderati. In fondo alla pagina, in corrispondenza di E sono riportati 3 quadratini: 1 Lieve 2 Medio 3 Forte A fianco di ciascun quadratino va riportato, a fine mese, il numero totale di ore di cefalea di corrispondente intensità annotate nella pagina. ESEMPIO Nella pagina a fianco è indicato il seguente esempio: il giorno 5 del mese la paziente ha presentato alle ore 6:00 un attacco di cefalea della durata di 5 ore, lieve nelle prime 2 ore, medio nella terza ora e forte nelle ultime due ore, per cui la paziente ha assunto 1 compressa di Faben* e 1 compressa di Antidol*. Il giorno 20 la paziente ha presentato alle ore 12:00 un secondo attacco della durata di 4 ore, lieve nella prima ora, medio nelle altre, per cui ha assunto 2 compresse di Faben*. La paziente ha avuto il ciclo mestruale dal 5/5 al 9/5 del mese. ESERCIZIO DA ESEGUIRE Indicare nella stessa pagina il seguente caso: il giorno 31 maggio 2000 la paziente presenta dalle ore 11:00 un attacco di cefalea della durata di 4 ore, lieve nella prima ora, medio nella seconda e terza, forte nella quarta, per cui assume una compressa di Faben* e 2 bustine di Nomal*. Nel mese la paziente ha avuto, oltre a questo attacco, quelli dei giorni 5 e 20 degli esempi già segnati. Riportare in C, sull ultima colonna di destra (TOT) la somma totali delle dosi di ciascuno dei farmaci usati. Riportare in E il numero totale di ore di cefalea di corrispondente intensità. *Nomi di fantasia