!"#$# FERRARI Elena LAGNI Francesca

Transcript

1 !"#$# % di FERRARI Elena LAGNI Francesca

2 Abstract: Il trattamento della spondilolistesi resta abbastanza controverso. L applicazione di ortesi è indicata da alcune scuole ed avversata da altre: di fatto non esistono a tutt oggi prove di efficacia. L obiettivo di questo lavoro è presentare due casi di spondilolistesi trattati nello stesso modo e verificare però, che il risultato finale non è stato il medesimo per entrambi i soggetti. Abbiamo analizzato le loro cartelle cliniche: entrambi maschi di età di inizio terapia di 7 e 15 anni, Risser tra 0-2 e spondilolistesi del 25 e 17%. Entrambi sono stati sottoposti a trattamento ortesico con corsetto in delordosi, dotati di spinta ombelicale e sacrale di tipo Lapadula. Un soggetto è giunto a fine terapia con una riduzione della percentuale di scivolamento dell 11% passando dal 17 al 6%, mentre nel secondo caso si è verificato un aumento della listesi passando dal 25 al 30%. Introduzione: Il termine spondilolistesi deriva dal greco spondilos (vertebra) e olistesis (scivolamento su di un piano inclinato). La spondilolistesi consiste nello scivolamento anteriore, posteriore o laterale, parziale o totale di una vertebra sull'altra. Prevalentemente è la 5^ vertebra lombare (L 5 ) a scivolare sulla 1^ sacrale (S 1 ); ma può anche scivolare L 4 su L 5. Tale patologia si riscontra nel 5-8% della popolazione, ma aumenta notevolmente con la pratica di sports quali: ginnastica (38%), atletica leggera (44%), lotta (33%). La displasia o alterato sviluppo del tessuto osseo e le alterazioni dell'orientamento delle faccette articolari, sono le cause più rilevanti nell'eziologia e molte altre condizioni permettono lo scivolamento di una vertebra sull'altra. Inizialmente si nota solamente una frattura sita a livello della regione istmica della vertebra chiamata pars interarticularis. Questa discussione è limitata al tratto lombare anche se la patologia può localizzarsi al tratto cervicale, la localizzazione dorsale è rara. 2

3 Classificazione La classificazione più conosciuta è quella di Newman che è stata ripetuta da Wiltse che suddivide la spondilolistesi in: 1) congenita 2) istmica 3) degenerativa 4) post-traumatica 5) patologica 1) Congenita Tipo A: le anomalie della regione lombo-sacrale si associano a spina bifida occulta L5-S1, si associa anche sviluppo incompleto dei processi articolari con orientamento assiale delle faccette. La combinazione di questi fattori fa sì che l'area non riesca a sopportare pesi eccessivi provocando una listesi. Tipo B: alterato orientamento su base congenita dei processi articolari i cui elementi posteriori sono poco sviluppati. Tipo C: altre anomalie congenite che predispongono alla spondilolistesi sono: la cifosi congenita, lo sviluppo anomalo del corpo vertebrale. 2) Istmica (fratture della pars interarticularis) Tipo A : sono dovute ad una separazione della pars causata da una frattura da stress. Il periodo che va dai 5 ai 7 anni è quello in cui si manifestano più frequentemente le lesioni. Si potrebbe pensare da un lato al fatto che i bambini posseggano già una predisposizione anatomica alla frattura della pars. Non si sa se la frattura nella pars avvenga in flessione o in estensione. Tipo B: allungamento dell'istmo senza interruzione. E secondaria a ripetute microfratture che permettono alla pars di guarire in allungamento quando il corpo di L5 scivola in avanti. Entrambe le forme di spondilolistesi sono spesso associate a spina bifida di L5 o S1. Al momento attuale, la conoscenza dell'ereditarietà per i tipi congeniti e istmici non è ben conosciuta; si ritiene che si possa trattare di una forma autosomica dominante a penetranza incompleta. 3

4 3) Degenerativa Le lesioni sono da attribuire ad una instabilità intersegmentaria di lunga durata dovuta a molteplici e piccole fratture da compressione dei processi articolari inferiori della vertebra che slitta in avanti. Tale forma è sei volte più frequente nella donna rispetto allo uomo, da sei a nove volte più frequente a livello di L4. Lo scivolamento non va oltre il 33%. 4) Post-traumatica E secondaria ad un insulto acuto che interrompe le strutture portanti dell'osso permettendo lo scivolamento in avanti della vertebra su quella sottostante. E sempre il risultato di un grosso trauma. 5) Patologica Si trova nelle forme localizzate o generalizzate di malattie ossee. Solamente i primi due tipi si verificano nei bambini e negli adolescenti. Una seconda classificazione è quella di Meyerding: l'entità dello scivolamento, secondo Meyerding, può essere valutata suddividendo la parte superiore della vertebra sottostante in quarti, ed assegnando il grado 1, 2, 3 e 4 rispettivamente agli scivolamenti di uno, due, tre e quattro quarti. Per quel che riguarda l'eziologia (cioè la causa della patologia), la teoria più accreditata è quella ereditaria: ad essere trasmessa geneticamente sembrerebbe essere una certa fragilità dell'istmo; questa porterebbe quindi alla rottura dell'istmo se sottoposto a microtraumi ripetuti o sollecitazioni abnormi in flessoestensione della colonna lombosacrale (sovraccarico sportivo o funzionale), con conseguente spondilolistesi; ma potrebbe essere trasmessa anche una malformazione dell'istmo (senza rottura), in grado di provocare lo scivolamento della vertebra. Varie teorie indicano anche come possibili cause la postura, la crescita e fattori biomeccanici. Diagnosi Questa patologia spesso è asintomatica, e la sua diagnosi è casuale, generalmente facendo una radiografia della colonna, altre volte invece è causa di persistente lombalgia. E', comunque, tra le più frequenti cause di lombalgia nel bambino. Possono quindi essere assenti sia segni che sintomi, sebbene si possano osservare: dolore alla schiena e radicolare, iperestesia, andatura anormale e deficit neurologici. La spondilolisi si evidenzia sulle proiezioni radiografiche laterali, comunque 4

5 sono particolarmente utili le proiezioni oblique. Nelle forme monolaterali l'ipertrofia e la sclerosi reattiva come pure la frattura del peduncolo e della lamina controlaterale possono essere considerate come una fisiologica risposta alla presenza di un arco neurale instabile. La scintigrafia consente il riscontro di forme di più recente acquisizione poiché tali lesioni accumulano il tracciante al contrario delle forme di vecchia data. La TAC rappresenta una tecnica di imaging addizionale usata sia per la listesi che per le altre lesioni dell'arco neurale. La RMN ha tutt ora un ruolo molto limitato in tali lesioni. Sintomatologia La presenza di lisi istmica è la condizione necessaria allo scivolamento vertebrale. Tale scivolamento può avvenire in età di accrescimento ed in questo caso sarà generalmente più grave, o in età adulta legato in questo caso alle alterazioni discali da sovraccarico, con una sintomatologia dolorosa locale (lombalgica) ed irradiata (sciatica). E'agevole comprendere, dal punto di vista meccanico, come la presenza di una discontinuità dell'arco neurale si traduca in un sovraccarico del disco intervertebrale non più "protetto" dalle strutture posteriori (arco neurale, legamenti posteriori intervertebrali) e quindi costretto ad assorbire sorvaccarichi funzionali eccedenti le sue caratteristiche. Tale sovraccarico è causa di dolore, che verrà riferito al rachide lombare. Spesso l'esordio sintomatologico avviene, nel soggetto in accrescimento, in seguito ad un trauma 5

6 banale, ed è spesso il trauma che viene ritenuto responsabile della "frattura" degli istmi. Ciò non pare plausibile per i seguenti motivi: l'evento traumatico che conducesse ad una frattura acuta degli istmi dovrebbe essere un evento traumatico maggiore, che si dovrebbe accompagnare ad altre lesioni locali. Ciò appare evidente se si pensi alla rarità delle spondilolistesi traumatiche ed alle loro caratteristiche peculiari come le fratture concomitanti delle apofisi trasverse lombari. Va detto che il quadro sintomatologico differisce sostanzialmente nel soggetto in accrescimento e nel soggetto adulto. Nel giovane in accrescimento, anche di fronte a scivolamenti notevoli, la sintomatologia è usualmente scarsa, costituita da vaghi sintomi lombalgici a volte irradiati ai glutei senza precisi riferimenti topografici radicolari e può essere presente un'ipertono dei muscoli posteriori delle coscie che possono rendere difficoltoso o non possibile al soggetto l'atto di flettere la coscia sul bacino a ginocchio esteso. Tale ipertono è a volte l'unico segno clinico presente. Nei casi di scivolamento pressochè completo definito spondiloptosi, cioè vera e propria "caduta" della 5^ vertebra lombare al davanti del sacro, anche l'aspetto clinico diventa evidente e caratteristico. Terapia La terapia varia secondo il momento nel quale viene posta la diagnosi. Infatti la spondilolistesi tende progressivamente, anche se lentamente, ad aggravarsi, ma questo può avvenire rapidamente durante l'infanzia o l'adolescenza. Sembra che la progressione dello scivolamento sia di norma minima dopo la maturità ossea. Il bambino va quindi controllato ripetutamente, più frequentemente dell'adulto, per valutare l'evolutività della spondilolistesi: nel caso di forme particolarmente evolutive si utilizzeranno dei corsetti gessati o in polietilene, associando comunque la chinesiterapia. Questa consisterà essenzialmente in esercizi mirati al rinforzo della muscolatura addominale e glutea e allo stretching della muscolatura della colonna vertebrale (muscoli erettori spinali). Molto valida anche la Rieducazione posturale globale, o metodo Souchard, che ha come scopo la riacquisizione di una corretta postura e di una buona respirazione. In casi particolarmente gravi si ricorrerà all'intervento chirurgico. Il trattamento terapeutico deve tenere in considerazione: 1. sintomi iniziali; 2. età; 3. crescita potenziale; 4. riscontri fisici (es. segni neurologici); 6

7 5. quantità di dislocazione e scivolamento. In base all entità di questi fattori è disponibile un gran numero di scelte di trattamento per il bambino affetto da spondilolistesi, compreso nessun trattamento, osservazione, limitazione dell attività, esercizi, corsetto, ingessatura, riparazione del difetto della pars, fusione, decompressione e riduzione dello scivolamento. Il problema è selezionare il trattamento appropriato al singolo bambino. Il piano complessivo di trattamento più spesso seguito è basato sulle raccomandazioni di Wiltse e Jackson: 1. con scivolamento fino al 25% con soggetto asintomatico: osservazione ed evitare occupazioni che implicano una grande fatica; 2. con scivolamento dal 26%-50% con soggetto asintomatico: osservazione e non sport di contatto o che implicano un iperestensione lombare; 3. con scivolamento inferiore al 50% con soggetto sintomatico: terapia non chirurgica (ortesi antilordotica, esercizi di stabilizzazione lombare e modificazione dell attività quotidiana); 4. con scivolamento oltre il 50% con soggetto sintomatico o asintomatico: si ricorre al trattamento chirurgico. La terapia chirurgica non è sempre necessaria nelle spondilolistesi.spesso la riduzione delle attività del paziente, l'irrobustimento dei muscoli spinali ed addominali e altre misure conservative, quali l'uso di ortesi sono sufficienti. In genere più giovani sono i pazienti con spondilolistesi sintomatiche, maggiori sono le probabilità di successo della chirurgia. In genere comunque solo il 20% dei pazienti con spondilolistesi sintomatiche richiede un trattamento chirurgico. Trattamento conservativo. Lo scopo del trattamento conservativo è quello di eliminare il dolore attraverso la decompressione delle radici nervose, rinforzare la muscolatura del tronco per ridare stabilità alla colonna, rieducare il paziente a mantenere una postura adeguata. Per quanto riguarda il soggetto in età evolutiva l obiettivo principale è quello di portarlo a maturazione ossea con la lesione meno grave possibile e ripristinare la piena funzionalità del rachide. L'intensità degli esercizi deve essere gradualmente aumentata, ponendo attenzione, prima di tutto a rinforzare la muscolatura addominale, spinale ed i glutei fino a che non sia ottenuto un robusto corsetto muscolare. Gli esercizi più adatti ad aumentare il trofismo muscolare sono quelli di tipo isometrico. Vengono 7

8 inoltre eseguiti esercizi per migliorare la postura e il mantenimento della stazione eretta, principalmente per diminuire la lordosi lombare e l'oscillazione del bacino in avanti durante la deambulazione. Il fine ultimo della rieducazione e degli esercizi correttivi è il ripristino di una normale statocinetica della colonna. In assenza di studi decisivi, il consenso corrente è quello di trattare la spondilolistesi come sopra indicato. Trattamento chirurgico. La stabilizzazione chirurgica della spondilolistesi dovrebbe essere presa in considerazione per il bambino sintomatico le cui condizioni non rispondono al trattamento non chirurgico e quando il dolore impedisce una piena partecipazione alle normali attività. Inoltre, il bambino che cresce con uno scivolamento superiore al 50% o l adolescente maturo con uno scivolamento superiore al 75% dovrebbero essere trattati chirurgicamente anche se non ci sono sintomi. L'intervento chirurgico più adottato consiste nella fusione bilaterale in situ con trapianto autologo prelevato dalla cresta iliaca ottenendo così un'artrodesi locale che garantisce un buon successo nel 95% dei casi. Inoltre se il paziente presenta positività dei segni di compressione legata all'intrappolamento delle radici è indicato eseguire la decompressione della radice nervosa. 8

9 Due casi clinici Di seguito andremo ad analizzare ed esporre due casi di soggetti che presentano spondilolistesi e che hanno seguito un trattamento di tipo conservativo basato sulla chinesiterapia e corsetto Lapadula in delordosi. Il trattamento è stato svolto presso il Centro KìNESIS di Legnago. Primo caso Il soggetto ha iniziato il trattamento nel settembre del 2001 all età di 15 anni con maturazione ossea pari a Risser 2. La diagnosi iniziale nel giugno 2001 è stata di scoliosi dorsale sinistra lombare destra e listesi di L5 su S1 con una percentuale di scivolamento del 14%. Nel maggio 2002 in seguito ad un ulteriore controllo prima dell inizio della terapia la percentuale di scivolamento era aumentata al 17%. La chinesiterapia svolta con frequenza bisettimanale comprendeva esercizi di stabilizzazione sacro-lombare, di sensibilizzazione all autocorrezione, stretching delle catene muscolari posteriori, rafforzamento dei muscoli addominali e spinali lombari. Il trattamento comprende anche indicazioni specifiche di ergonomia per le attività quotidiane. Radiografia giugno % Radiografia maggio % 9

10 Nel giugno 2002 al trattamento chinesiterapico è stato aggiunto quello ortesico con una prescrizione di 21 ore su 24. Al precedente piano di lavoro sono stati aggiunti esercizi in corsetto di autocorrezione attiva e rafforzamento della muscolatura del tronco. In questo periodo il soggetto ha sospeso gli allenamenti di calcio perché, essendo uno sport di contatto, potrebbe causare dei traumi provocando ulteriori danni alla colonna, aumentando così l entità dello scivolamento. Alla visita di controllo del gennaio 2003, si è visto che la percentuale di scivolamento si era ridotta, passando dal 17% al 6%. Il piano di lavoro chinesiterapico è rimasto invariato, mentre le ore di trattamento ortesico sono diminuite a 19 su 24. Il trattamento è proseguito fino al marzo 2004 dopo aver accertato che la maturità ossea fosse completa e che la percentuale di scivolamento si fosse stabilizzata. Il soggetto avendo così recuperato la piena funzionalità ha potuto riprendere la normale attività sportiva. Radiografie gennaio 2003 scivolamento del 6% 10

11 Secondo caso Il soggetto ha iniziato il trattamento nel marzo 1996 all età di 7 anni, con una maturità ossea pari a Risser 0. Si è presentato con una diagnosi iniziale di scoliosi dorsale sinistra lombare destra e schisi dell arco posteriore di S1. Dal 1996 al 2001 la chinesiterapia è stata effettuata solamente per il trattamento della scoliosi. Nell ottobre 2001 in seguito ad un controllo effettuato anche perchè il soggetto lamentava dolori lombari, è stata diagnosticata inoltre una listesi di L5 su S1 con una percentuale di scivolamento pari al 25%. Sono quindi stati inseriti nel piano di lavoro esercizi di stabilizzazione sacro-lombare e di rafforzamento dei muscoli addominali e spinali lombari per contenere lo scivolamento. Radiografia ottobre 2001 scivolamento del 25% Sempre nell ottobre 2001 al trattamento chinesiterapico è stato aggiunto quello ortesico con una prescrizione di 23 ore su 24 più un programma di esercizi in corsetto per l autocorrezione attiva e il rafforzamento della muscolatura del tronco. Al controllo del 2002 l esame radiografico ha evidenziato una stabilizzazione della listesi ad una percentuale di scivolamento pari al 25%. 11

12 A causa di problemi di carattere tecnico nella modificazione del corsetto, il soggetto non lo ha potuto indossare per l intera estate del 2003 e questo ha influito determinando un aumento dello scivolamento che a fine anno risultava essere del 30%. Radiografie dicembre 2003 scivolamento del 30% Ad oggi il soggetto prosegue la chinesiterapia ed il trattamento ortesico prescritto, evitando attività sportive di contatto o che implichino un iperestensione lombare. Conclusioni Il trattamento conservativo della spondilolistesi ha evidenziato risultati positivi anche nei casi trattati finora in letteratura. La chinesiterapia, con esercizi stabilizzanti, ma soprattutto l ausilio dell ortesi possono portare nei soggetti in età evolutiva ad una risoluzione della sintomatologia dolorosa, quando presente, e ad una diminuzione della percentuale di scivolamento. Il trattamento risulta essere positivo se tempestivo, adeguato e protratto, e il soggetto deve partecipare attivamente e con impegno alle sedute in palestra e soprattutto rispettare la prescrizione medica per quanto riguarda l ortesi. Questo si è verificato anche nei casi sopra esposti. Infatti la riduzione e la stabilizzazione della listesi si sono avute solo nel soggetto che ha partecipato attivamente alla terapia. 12

13 Abbiamo avuto modo di trattare anche altri casi di ragazzi in età evolutiva e adulti con la stessa patologia, osservando in particolare negli adulti con una listesi del 2 grado, una riduzione della sintomatologia dolorosa e la ripresa delle normali attività quotidiane. Certamente sono necessari studi più sistematici, ma l ipotesi fondata di reale utilità c è. 13