Distribuzione Diretta punto di distribuzione Cisanello

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Ottaviana Filippi
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1 Distribuzione Diretta punto di distribuzione Cisanello RICETTA SSN ANNULLATA CON APPOSITO TIMBRO PRESCRIZIONI DA DIMISSIONI DA RICOVERO OSPEDALIERO PRESCRIZIONI DA VISITA AMBULATORIALE 1

2 Medicinali del PTO della A.O.U. Pisana classe A - H -provvedimenti regionali Assistiti residenti fuori Regione TOSCANA 1- Ricetta SSN Farmacie aperte al pubblico in caso di necessità e urgenza 2- Ricettario bianco, piano terapeutico Assistiti residenti in Regione TOSCANA 1- Ricetta SSN annullata ASL di residenza 2- Se farmaco classe H impiego domiciliare dovrà essere accompagnata dal Piano Terapeutico 2

3 TIMBRO NUMERO SDO ALLINEAMENTO A DESTRA Prime 2 Caselle Vuote CENTRO DI COSTO TIMBRO IDENTIFICATIVO DEL MEDICO E DELLA STRUTTURA 3

4 CENTRO DI COSTO!"#!$%&# %& "!&'! % "%&% ()*++!,# $-.!"'%&% #"&%/"%$! % &%!-%#! ()*+++!,# $- %& "!&'! * ()*++0!,# $- $$%#-!.% %!-%#'! ()*++1!,# $- %& "!&'! ( ()*++2!,# $- %& "!&'! % $%#-!$ %! #" /"'& % % ()*+0)!,# $-!%#'! ()*+0*!,# $- &%,"'! %!!! ( ()*+0(!,# $-!!! %"!#&%% ()*+03!,# $-!##'! "%&! &#!4! ()*+05!,# $- &%,"'! %! #"!&#! %!!! * 4

5 GENERALITA PAZIENTE E INDIRIZZO: Nome e Cognome, Comune di residenza, Provincia ed ASL di residenza PROVINCIA ED ASL DI RESIDENZA DEVE essere compilata anche se il paziente risiede nella ASL del medico prescrittore Es.: Pisa prov. PI (provincia); ASL 105 Pisa PI 105 San Miniato prov. PI (provincia); ASL 111 Empoli PI 111 Cecina prov. LI (provincia); ASL 106 Livorno LI 106 Casale Mmo prov. PI (provincia); ASL 106 Livorno PI 106 NON DEVE essere compilata in caso di Assistiti STP Assicurati da istituzioni estere Personale navigante iscritto al SASN 5

6 IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE: CODICE FISCALE Soggetto assicurato da istituzioni estere il campo non deve essere compilato e i dati assicurativi dell'assistito devono essere riportati sul VERSO della ricetta riportare in "chiaro" il codice fiscale dell'assistito; Assistito "STP", il campo deve essere compilato riportando il codice STP assegnato dalla ASL ; Assistito SASN il campo deve essere compilato con il codice fiscale dell'assistito; 6

7 assistiti del SSN il campo non deve essere riempito; assistiti SASN italiani - NA in caso di visita ambulatoriale - ND per visita domiciliare; assistiti STP il medico riporta il codice ST ; TIPO RICETTA: NA, ND, ST, UE, EE soggetti assicurati da istituzioni estere: - UE per le istituzioni estere europee - EE nel caso di istituzioni estere extraeuropee 7

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9 IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE: Attenzione! % & # & : % #%$$ #"%#" %'((() #"* #+ 9

10 Prestazioni per assicurati di istituzioni estere (VERSO) M P D E L A R E G I O N V A L L O N I E B E CODICE ISTITUZIONE COMPETENTE /12/ CODICE STATO 4 SCADENZA 6 TESSERA 7 NUM. IDENTIFICAZIONE TESSERA NUM. IDENTIFICAZIONE PERSONALE ASSISTITO NOME COGNOME FIRMA DATA DI NASCITA 10

11 # 6#%$ ( #, - 3 #!%"- ' &!8 +&!8 0&!8 1 11

12 Prestazioni assicurati di istituzioni estere (VERSO) Deve essere compilata con i dati desunti dalla TEAM o dal certificato sostitutivo 1. Codice istituzione competente : deve essere riportato, con allineamento a sinistra, il codice dell istituzione competente 2. Stato estero : il campo deve essere riempito riportando la sigla dello stato estero 3. Numero di identificazione personale: il campo deve essere riempito riportando il codice di identificazione personale 12

13 Prestazioni assicurati di istituzioni estere (VERSO) 4.Numero di identificazione della tessera: Il campo deve essere riempito riportando, con allineamento a sinistra, il numero di identificazione della tessera europea di assicurazione di malattia dell assistito. Se la tessera non riporta il numero il campo deve essere lasciato in bianco. 5. Nome cognome,data di nascita e Firma dell assistito: L assistito deve apporre la propria firma nell apposito spazio 6. Per quanto concerne gli assistiti in possesso di Tessera Europea di Assicurazione Malattia (TEAM), dovrà essere indicata anche la data di scadenza di quest'ultima. Le ricettere per Assicurati UE o EE devono essere corredate dalla FOTOCOPIA della TEAM o dal CERTIFICATO SOSTITUTIVO ai fini della FATTURAZIONE INTERNAZIONALE 13

14 l'agenzia Italiana del Farmaco ha disposto il divieto di vendita su tutto il territorio nazionale dei medicinali Avandia, Avandamet e Avaglim. Ulteriori informazioni comprese le FAq per la gestione dei pazienti in trattamento con detti farmaci, possono essere reperite sul sito della Agenzia Italiana del Farmaco

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