ADHD La Diagnosi Differenziale

Transcript

1 Prof. E. Costa Presidente Società Italiana Psicopatologia di Genere, CTU Tribunale di Roma, già Professore I cattedra Psichiatria Sapienza Università di Roma, Direttore UOC Psicosomatica Psicofarmacologia e Centro Disturbi Condotta Alimentare Poloclinico Umberto I prof.e.costa@gmail.com

2 Boom di psicofarmaci denunciato dal rapporto 2008 dell Osservatorio Nazionale sull'impiego dei medicinali, e presentato a luglio di quest anno: un impennata di somministrazioni pari al 75 per cento in soli tre anni.

3 L Italia va di pari passo con gli altri paesi europei, dove i consumi medi di psicofarmaci oscillano dalle 20 alle 100 confezioni (in Italia sono 50) ogni 100 abitanti. Secondo uno studio 2009 pubblicato dagli Archives of General Psychiatry, negli Stati Uniti gli antidepressivi sono in costante crescita dal 1996, fino a essere diventati oggi la classe di farmaci più utilizzata in assoluto, con un numero di prescrizioni doppio rispetto al passato

4 La Psicoterapia, al contrario delle prescrizioni farmacologiche, risulta paurosamente in calo: negli ultimi anni, in America, la percentuale di persone che si sono rivolte a uno psicoterapeuta è scesa dal 31.5 per cento al 20 per cento

5 Di fronte a questi dati possiamo parlare di una vera e propria medicalizzazione, o meglio ancora, psichiatrizzazione dei problemi, ovvero da un lato si tende sempre di più a trattare come malattie molti malesseri e disagi, dall altro ad inventare di sana pianta nuove sindromi per dare un nome (e quindi una cura) al proprio stato d animo

6 Le numerose campagne degli ultimi anni volte ad inculcare nella mentalità comune l importanza della Prevenzione e della Diagnosi precoce hanno avuto per certi aspetti un effetto boumerang di confusione generale nei confronti di presunte malattie a venire, per cui si cerca di curarsi con i farmaci prima ancora che il problema si presenti

7 Il primo problema legato all abuso di psicofarmaci è l eccesso di diagnosi: spesso la Diagnosi di ADHD viene fatta non da medici, come dovrebbe essere, ma dai genitori o dagli insegnanti, sulla base di criteri soggettivi che non hanno credito scientifico e accade che vengano etichettati come malati bambini che in realtà stanno semplicemente attraversando un periodo difficile o che presentano fragilità costituzionali.

8 I disattenti-iperattivi temporanei dunque non hanno bisogno di farmaci, perchè hanno comportamenti che, a differenza di quelli dell ADHD, si risolvono in genere quando le circostanze che li hanno causati migliorano o si risolvono.

9 Anche la durata e l intensità dei comportamenti irrequieti è ben diversa: la disattenzione o l iperattività sono variabili e passeggere, durano qualche ora, qualche giorno, mentre la Sindrome da ADHD dura da almeno sei mesi o anni, con segni precoci e premonitori.

10 Attenzione quindi alla Diagnosi che deve essere Multiassiale e comprendere le Scale aggiuntive: Scala del Funzionamento Difensivo, Scala di Valutazione Globale del Funzionamento Relazionale, Scala di Valutazione del Funzionamento Sociale e Lavorativo.

11 Possibili D.D.: Disturbo d Ansia, Disturbo Dissociativo, Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, Disturbo Autistico, Ritardo Mentale, Disturbo della Condotta, Disturbo Oppositivo Provocatorio, Disturbo Bipolare, Disturbi dell Apprendimento, Disturbo delle Capacità Motorie, Disturbo di Tourette

12 Per l inquadramento diagnostico di questo complesso disturbo devono essere soddisfatti precisi requisiti, sanciti dai Manuali Internazionali di Psichiatria. Solo quando la Diagnosi è certa e lo specialista lo ritiene opportuno, può essere prescritta, sempre dopo aver tentato per diversi mesi altri presidi terapeutici, come una buona Psicoterapia, una terapia farmacologia attenta e mirata.

13 Quando trattati con eccesso di psicofarmaci senza necessità, agli abituali effetti collaterali, già più potenti nelle fasce d età a rischio (bambini e anziani), si aggiungono gli effetti iatrogeni anche a distanza di tempo (p.e. in adolescenza), portando a sviluppare anche seri Disturbi di Personalità

14 Diagnosi di ADHD secondo DSM - TR Criterio A Criterio A 6 dei seguenti sintomi di disattenzione, se persistono per almeno sei mesi con una intensità che provoca disadattamento e che contrasta con il normale livello di sviluppo:

15 a) spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre attività; b) spesso ha difficoltà a mantenere l attenzione sui compiti o sulle attività di gioco; c) spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente;

16 d) spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze o i doveri sul posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità di capire le istruzioni; e) spesso ha difficoltà ad organizzarsi nei compiti e nelle attività;

17 f) spesso evita, prova avversione o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto (come compiti a scuola o a casa); g) spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività (giocattoli o compiti di scuola, matite, libri, altri strumenti); h) spesso è facilmente distratto da stimoli estranei; i) spesso è sbadato nelle attività quotidiane

18 Inoltre devono essere presenti sei o più dei seguenti sintomi di iperattivitàimpulsività con una intensità che causa disadattamento e contrasta con il normale livello di sviluppo:

19 Iperattività: a) spesso muove con irrequietezza mani e piedi o si dimena sulla sedia; b) spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetti che resti seduto; c) spesso scorazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori luogo (negli adolescenti o negli adulti, ciò può limitarsi a sentimenti soggettivi di irrequietezza);

20 d) spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquillo; e) è spesso sotto pressione o agisce come se fosse motorizzato ; f) spesso parla troppo;

21 Impulsività: g) spesso spara le risposte prima che le domande siano state completate; h) spesso ha difficoltà ad attendere il proprio turno; i) spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (ad es. si intromette nelle conversazioni o nei giochi).

22 Criterio B Alcuni dei sintomi di iperattivitàimpulsività o di disattenzione che causano compromissione erano presenti prima dei 7 anni di età.

23 Criterio C Una certa menomazione a seguito dei sintomi è presente in due o più contesti (per es. a scuola o al lavoro ed a casa);

24 Criterio D deve esservi un evidente compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.

25 Criterio E I sintomi non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, di Schizofrenia, o di un altro Disturbo Psicotico, e non risultano meglio attribuibili ad un altro Disturbo Mentale.

26 L industria farmaceutica investe in marketing il doppio rispetto alla ricerca. È comunque la principale finanziatrice delle ricerche (Università, CNR, Ospedali, Enti di Ricerca) sulle cure psichiatriche. Solo una piccola percentuale di farmaci immessi sul mercato negli ultimi 30 anni sono delle vere e proprie novità, i restanti sono solo copie di quelli già in uso, con gli stessi principi attivi e le stesse indicazioni, cui vengono cambiati solo il nome, gli additivi ed il prezzo, per aumentare le vendite.

27 Gli studi che riportano un risultato positivo sull efficacia dei farmaci hanno tre volte più probabilità di essere pubblicati rispetto a quelli che hanno deluso le aspettative delle Industrie. Spesso le ricerche sono promosse dalle Aziende Farmaceutiche, se proposte da professionisti che utilizzano in terapia solo gli psicofarmaci, mentre vengono respinte (e quindi non finanziate) quando proposte da professionisti che utilizzano anche la Psicoterapia.

28 Le conoscenze attuali sulle opportunità di cura, quindi, presentano ancora forti limiti: 1. mancano studi indipendenti che mettano a confronto sia le diverse terapie (farmacologiche e non), sia più farmaci tra loro e le loro interferenze.

29 2. Scarse sono anche le misure di controllo degli studi condotti dalle aziende private (in Inghilterra il Mental Health Research Network monitora le ricerche indipendenti sui farmaci). 3. Infine c è il problema di non poter utilizzare, negli studi clinici, i malati più gravi che, se usati come cavie di nuove cure, potrebbero subire un peggioramento dei sintomi.

30 Recentemente, dopo due anni dalla richiesta di avvio di procedura della Commissione Europea del Farmaco del 22 Giugno 2007, per gli effetti collaterali delle sostanze contenenti metilfenidato, si é terminata la revisione del Ritalin e l EMEA nel suo report finale ha stabilito i rischi potenziali di questo psicofarmaco in tachicardia, aritmie cardiache, arresto cardiaco, ictus, ischemia ed infarto cerebrale, morte improvvisa, ecc. concludendo che, comunque, il farmaco va mantenuto in commercio.

31 Nonostante gli eventi avversi (anche sul piano mentale, segnalati dai vari studi clinici anche a normali dosaggi terapeutici) quali: irritabilità, ostilità, rabbia, aggressività, comportamenti violenti, iperattività psicomotoria, disordine psicotico e pensieri ossessivi, variazioni dell umore e depressione, sonnolenza, letargia, ansia, disturbi di personalità, stati confusionali e paranoici e suicidabilità

32 Gli effetti collaterali sono legati oltre che alla costituzione, anche all età, peso, altezza, sesso, al dosaggio ed orario della somministrazione, alla risposta individuale alla malattia ed al farmaco.

33 Il principale pericolo, comunque, legato all abuso di farmaci è l assuefazione, che comporta il bisogno, nel tempo, di aumentare la dose o di combinare l azione di più molecole per mantenere alti i benefici della cura, senza conoscerne gli eventi avversi di ciascuno, nén gli effetti interattivi tra un farmaco e l altro, l che poco alla volta si sommano e portano alle cosiddette malattie iatrogene, cioè legate ad eccessivo e/o cattivo uso di psicofarmaci.

34 Ad una prima occhiata l Italia sembra viaggiare ancora su binari sicuri: secondo il rapporto Osmed le prescrizioni di psicofarmaci sui minori non superano l 1%. Ma la realtà che emerge è ben diversa: i bambini ed i ragazzi che utilizzano o si procurano psicofarmaci senza ricetta sarebbero il 10%, e tra quelli più gettonati ci sarebbero proprio gli antidepressivi, usati per regolare il tono dell umore e migliorare le proprie performance scolastiche o le proprie relazioni sociali.

35 Lo rivela il rapporto annuale Espad (European School Project on Alcool and Other Drugs), che aggiunge che l abuso è più frequente in presenza di un cattivo rapporto con genitori e insegnanti, oppure quando gli studenti hanno un rendimento scolastico insufficiente. Il rischio più grande è quello di scivolare nella dipendenza.

36 Il farmaco, se serve, non funziona mai da solo: gli psicofarmaci lavorano sui sintomi, ma non curano il problema, che immancabilmente si ripresenta sotto forma di recidiva e poi di cronicizzazione del disturbo. La psicoterapia, invece, va a focalizzare l origine del disturbo, di cui il sintomo è la manifestazione e cerca di risolverla.

37 La psicoterapia è in grado di modificare l attivazione di aree specifiche del cervello, in modo tale che l individuo possa gestire meglio le sue emozioni negative, con un effetto simile a quello prodotto dagli psicofarmi.

38 La psicoterapia riduce le malattie e i costi a esse correlati, permettendo al sistema sanitario di risparmiare circa euro all'anno per ogni malato. Poi c è l aspetto, importantissimo, del mantenimento nel tempo: la psicoterapia continua a essere efficace, anche dopo la sua conclusione, al contrario dei farmaci, la cui azione è contingente.

39 Per abbattere le resistenze di chi non si affida alla psicoterapia per via dei suoi presunti tempi lunghi, oggi esistono programmi specifici, anche brevi e brevissimi, modulati sulla persona. L importante è dare la priorità al colloquio, l unico strumento in grado di far emergere conflittualità e difficoltà interiori.

40 Per il trattamento di molti disturbi psichiatrici la terapia cognitiva avrebbe un efficacia pari o in alcuni casi maggiore degli psicofarmaci: lo affermano le linee guida dell APA, American Psychiatric Association, dopo la pubblicazione di uno studio condotto su 312 persone affette da disturbo di panico sulla rivista scientifica Jama.

41 Sono state confrontate le azioni dell Imipramina e della psicoterapia. I risultati hanno dimostrato che la terapia cognitiva (CBT) è più efficace del farmaco sul lungo periodo. In particolare, sei mesi dopo la fine del trattamento, i malati curati con CBT, sia da sola che in combinazione con il farmaco, erano ancora in buone condizioni, mentre il gruppo che aveva ricevuto solo imipramina non era (più) in condizioni migliori di quelli che avevano ricevuto placebo.

42 Philip Nicholas Johnson-Laird (uno dei massimi studiosi nel campo della psicologia del ragionamento), in un lavoro pubblicato su Psychological Review, ha evidenziato che chi soffre di depressione non ragiona peggio, ma meglio delle persone sane, almeno in domini sui quali sono esperti, come l ansia e la paura. Se così fosse, sarà possibile creare percorsi terapeutici che prevedono l apprendimento di una serie di strategie di maggiore accettazione del rischio, e non più di semplice correzione degli errori cognitivi ADHD

43 Quando il ricorso al farmaco è inevitabile? In genere come seconda opzione, quando la psicoterapia non dà i risultati sperati, o in alcuni casi anche in prima battuta, all inizio della terapia, se il medico riscontra nel malato una grande sofferenza, che compromette gravemente le sue abilità individuali e sociali e la sua qualità della vita.

44 In Australia, nell'ultimo anno, sono stati prescritti antidepressivi a migliaia di bimbi al di sotto dei dieci anni, tra cui 553 sotto i cinque anni e 48 con meno di un anno d'età. La notizia shock è stata resa nota dal quotidiano The Australian sulla base di statistiche del Dipartimento della Salute.

45 Antidepressivi più prescritti ai minori australiani 1) Prozac, con ricette, 2) Effexor XR, con prescrizioni. Il fenomeno sarebbe addirittura sottostimato, perché i dati pubblicati riguardano solo le prescrizioni rimborsate dal servizio sanitario nazionale.

46 Sia l'adverse Drug Reactions Advisory Committee che l'agenzia Europea dei Medicinali hanno ribadito il divieto di prescrizione degli antidepressivi inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) a individui al di sotto dei 18 anni, i quali verrebbero esposti a gravi rischi come la tendenza al suicidio, ostilità ed aggressività, senza peraltro nessuna comprovata efficacia terapeutica.