INDICE. TITOLO, DESTINATARI, EMISSIONE..pag. 1. INDICE.. pag. 2. PREMESSA, SIGLE E DEFINIZIONI, OGGETTO, SCOPO..pag. 3. CAMPO DI APPLICAZIONE...pag.

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2 INDICE TITOLO, DESTINATARI, EMISSIONE..pag. 1 INDICE.. pag. 2 PREMESSA, SIGLE E DEFINIZIONI, OGGETTO, SCOPO..pag. 3 CAMPO DI APPLICAZIONE...pag. 3 GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE...pag. 4 DISPOSIZIONI PROCEDURALI SULL UTILIZZO DI MEZZI DI PROTEZIONE E TUTELA PERSONALE ART. 54 C.P..... pag. 4 ATTO DISPOSITIVO......pag. 5 REGOLE PROCEDURALI GENERALI..pag. 6 ALLEGATI, ACCESSIBILITA E RISERVATEZZA, INDICATORI pag. 8 DOCUMENTI DI RIFERIMENTO (n. 2 SCHEDE TECNICHE)... pag. 8/9 BIBLIOGRAFIA....pag. 10 2

3 PREMESSA La ASL Roma 6 con il presente protocollo intende recepire il contenuto della Legge Basaglia e di attuare la scelta sulla Libertà terapeutica ovvero mettere la propria esperienza in campo psichiatrico nell eliminare condizionamenti e condotte che appartengono al pregresso modello manicomiale e l utilizzo di mezzi di contenzione. L assistenza psichiatrica in S.P.D.C. deve avvalersi: - di personale adeguato numericamente e qualitativamente: qualificato ed aggiornato mediante corsi dedicati alla materia; - l apertura dell unità operativa alle Associazioni e alle famiglie attraverso gruppi di lavoro con la realizzazione di progetti che mirino al reinserimento sociale; - l utilizzo di spazi aperti dedicati ad attività di lavoro e ricreative (giardinaggio, orto etc.). La ASL Roma 6 recepisce altresì il protocollo Regionale definizione di procedure relative al trasporto e agli interventi di soccorso primario sanitario urgente in pazienti con patologia psichiatrica (legge 833/78 e circolare n del 7 giugno 1999) nella Regione Lazio determinazione n. G06331 del 18/05/2018 entrato in vigore il 01/09/2018. SIGLE E DEFINIZIONI U.O. = Unità Operativa Semplice U.O.C. = Unità Operativa Complessa S.P.D.C. = Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura ECG = Elettrocardiogramma OGGETTO PROTOCOLLO EMERGENZA URGENZA IN PSICHIATRIA: PROCEDURA OPERATIVA SULL UTILIZZO DI MEZZI DI PROTEZIONE E TUTELA PERSONALE ART. 54 C.P. SCOPO Applicare le disposizioni procedurali sull utilizzo di mezzi di protezione e tutela personale art. 54 C.P. Ridurre i rischi derivanti dall utilizzo di mezzi di protezione e tutela personale art. 54 C.P. Uniformare i comportamenti finalizzati all utilizzo di mezzi di protezione e tutela personale art. 54 C.P. Migliorare il flusso informativo tra i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC). CAMPO DI APPLICAZIONE Personale medico, di coordinamento infermieristico ed infermieristico afferente agli SPDC La procedura pertanto viene pubblicata sul sito aziendale. 3

4 GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE Predisposizione della scheda di prescrizione dell utilizzo di mezzi di protezione e tutela personale (Art. 54 C.P.) Utilizzo sistematico della scheda di monitoraggio assistenziale dell utilizzo di mezzi di protezione e tutela personale (Art. 54 C.P.) DISPOSIZIONI PROCEDURALI SULL UTILIZZO DI MEZZI DI PROTEZIONE E TUTELA PERSONALE ART. 54 C.P. Nell ordinamento giuridico della Stato Italiano non è presente nessuna disposizione di Legge che implicitamente o esplicitamente autorizzi l uso di mezzi di contenzione. La Costituzione Italiana recita che la libertà personale è inviolabile (art. 13) e che la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di Legge (art. 32). Con la Legge 180/78 e l abolizione dell art. 60 del regolamento manicomiale del 1909, una psichiatria senza contenzione costituisce un obbligo giuridico prima ancora che deontologico. La contenzione fisica è un segnale dell inadeguatezza tecnica e organizzativa della struttura sanitaria ove venga praticata ed è da considerare un evento sentinella. La reazione contenitiva può essere disciplinata solo dalle norme ordinarie in tema di stato di necessità. In particolare, il ricorso alla contenzione fisica deve essere limitato a circostanze eccezionali, a situazioni di emergenza, ovvero a situazioni di immediato pericolo per sé e per gli altri (art. 54 Codice Penale). Quando supera quel limite minimo del contenimento fisico, diretto ed immediato, discriminato sulla base di una rigorosa interpretazione dell art. 54 c.p. la contenzione è illecita e potrebbe configurare: - il delitto di abbandono di incapace (art. 591 c.p.) ed in particolare può costituire abbandono il lasciare l infermo legato ad un letto di contenzione, - il delitto di sequestro di persona (art. 605 c.p.), - violenza privata (art. 610 c.p.), - abuso mezzi di contenzione o di disciplina (art. 571 c.p.) - maltrattamenti (art. 572 c.p.). L agire da parte del personale sanitario per stato di necessità si risolve tuttavia in un dovere giuridico (art. 51 Codice Penale: esercizio di un diritto o adempimento di un dovere), anche in ragione del fatto che il non impedire un evento, che si ha l obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo (art. 40 Codice Penale). L adozione di un trattamento che contempli una pratica di contenzione deve quindi essere correttamente motivata e documenta. 4

5 Prima di qualsiasi intervento verranno sempre attuati interventi volti alla persuasione psicologica e relazionale circa l opportunità e la necessità di procedere ad adeguati accertamenti diagnostici e cure. La contenzione deve costituire punto di arrivo di un percorso clinico graduale caratterizzato da una serie di comportamenti preliminari persuasivi, informativi ed empatici finalizzati al raggiungimento dell autodeterminazione alla cura del paziente. Il suo impiego deve sempre costituire risposta proporzionata rispetto alla minaccia per la propria o l altrui incolumità da parte del paziente (art. 54 CP ed art. 40 CP). A. Definizione Il termine contenzione indica ogni mezzo di costrizione della libertà di movimento della persona o del normale accesso al proprio corpo. I mezzi di contenzione fisica sono quegli strumenti o dispositivi applicati al corpo, a parti di esso o nell ambiente circostante l individuo, atti a limitare la libertà dei movimenti volontari dell intero corpo o di un suo segmento. Nella contenzione fisica gli operatori intervengono per bloccare fisicamente i movimenti di un paziente, con la contenzione meccanica vengono usati mezzi o ausili omologati per limitare i movimenti. La contenzione farmacologica ha la stessa funzione ed è ammissibile solo quando rappresenta un intervento sanitario ed è parte integrante della terapia. In ogni caso la pratica della contenzione deve sempre basarsi su specifici protocolli di appropriatezza e di qualità, nel rispetto della sicurezza del paziente e del personale. In nessun caso è ammessa la contenzione per sopperire a disfunzioni organizzative o a carenza di personale. La contenzione psicologica, relazionale o emotiva: prevede l ascolto attento, la relazione empatica col paziente, al fine di mettere in atto tutte le possibili tecniche comunicative di descalation e mettere in sicurezza clinica il paziente in crisi. ATTO DISPOSITIVO 1. È il medico che può disporre la contenzione con disposizione scritta e debitamente firmata. 2. La prescrizione della contenzione deve essere riportata in cartella e deve indicare chiaramente: a. la motivazione (episodio specifico); b. tipo di contenzione; c. tempo di inizio e tempo di fine della contenzione; d. azioni di monitoraggio. 5

6 REGOLE PROCEDURALI GENERALI 1. La contenzione ha carattere contingente, limitata nel tempo ed il paziente deve essere monitorato con attenzione. 2. All atto della contenzione il medico deve assicurarsi delle condizioni cliniche del paziente e deve provvedere a richiedere ogni esame necessario alla sua tutela (esami clinici, ecg/visita cardiologica ), ciò anche in relazione al particolare stress cui è sottoposto il paziente ed al fatto che la contenzione è più frequente nei pazienti che vengono ricoverati in TSO (quindi situazioni di urgenza in cui non sempre è possibile avere notizie precise sull anamnesi del paziente ed è necessario procedere ad una sedazione rapida). 3. Durante l utilizzo di mezzi di protezione e tutela la persona va regolarmente monitorata, come previsto dai codici deontologici medico ed infermieristico, e si raccomanda che durante il periodo di utilizzo di mezzi di protezione e tutela il paziente venga osservato e rivalutato frequentemente al fine di ridurre la durata del periodo contenitivo. Occorrerà quindi una attenta osservazione ed una valutazione periodica di ogni singolo caso, da parte dell équipe medico infermieristica, che prevede : - monitoraggio dei parametri vitali, - valutazione dell orientamento spazio-temporale, - verifica del corretto posizionamento dei presidi contenitivi, della motilità e della sensibilità delle estremità legate, - valutazione dei bisogni assistenziali. Si raccomanda una valutazione periodica (minimo ogni ora). All eventuale Insorgenza di effetti dannosi direttamente attribuibili alla contenzione, la stessa deve essere immediatamente rivalutata, ed i controlli devono essere riportati nella scheda di monitoraggio assistenziale nell utilizzo di mezzi di protezione e tutela personale art. 54 c.p. 4. Il medico deve monitorare con particolare attenzione il paziente e la decisione di ricorrere alla contenzione deve essere rivista qualora non sussista più la motivazione che l ha determinata. Tale controllo va documentato in cartella clinica. 5. Particolare attenzione deve essere rivolta alla valutazione degli effetti collaterali diretti ed indiretti della contenzione. In ogni caso gli obiettivi assistenziali perseguibili anche durante la contenzione sono il benessere della persona. 6. Al paziente contenuto deve essere assicurato il soddisfacimento dei bisogni primari quali: bere, mangiare, andare in bagno autonomamente e durante il tempo in cui il paziente non è contenuto le attività che compie devono essere monitorate dal personale e registrate. Le schede di prescrizione e di monitoraggio assistenziale sono parte della Cartella Clinica Integrata. I dati relativi al monitoraggio della procedura devono essere elaborati in statistiche periodiche, accessibili a tutto lo staff, per evidenziare tempi, tipo, causa delle contenzioni attuate. Tali statistiche devono essere oggetto di specifiche riunioni dì reparto. La responsabilità dell applicazione e del monitoraggio dei mezzi di contenzione, e quindi delle presenti Disposizioni Procedurali - implica la valutazione della condotta di tutti i soggetti coinvolti nell assistenza (Art. 110 C.P.). 6

7 ALLEGATI 1. SCHEDA DI PRESCRIZIONE DELL UTILIZZO DI MEZZI DI PROTEZIONE E TUTELA PERSONALE (Art. 54 C.P.) 2. SCHEDA DI MONITORAGGIO ASSISTENZIALE DELL UTILIZZO DI MEZZI DI PROTEZIONE E TUTELA PERSONALE (Art. 54 C.P.) ACCESSIBILITA E RISERVATEZZA La presente procedura è a disposizione di: Direttore Generale Direttore Sanitario Aziendale Dirigenti Medici degli SPDC Coordinatori infermieristici degli SPDC Infermieri degli SPDC INDICATORI Esecuzione documentata trimestrale (giugno/settembre/dicembre/marzo) del report sulle avvenute applicazioni dei mezzi di protezione e tutela personale da inviare alla Direzione del DSM/DP che provvederà ad inoltrare il documento alla Direzione Sanitaria Aziendale. 7

8 DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE E DELLE DIPENDENZE PATOLOGICHE Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura di SCHEDA DI PRESCRIZIONE Dell utilizzo di mezzi di protezione e tutela personale (Art. 54 C.P.) Cognome Nome Letto n. Data inizio contenzione: Ora: Motivi: Comportamenti auto aggressivi Comportamenti etero aggressivi Comportamenti aggressivi verso oggetti Oppositività nei confronti di: terapie e/o indagini sanitarie di fondamentale importanza per la salute del paziente Alterazioni comportamentali su base allucinatoria/delirante Agitazione psicomotoria per intossicazione da sostanze d abuso: Alcol Stupefacenti _ Farmaci Confusione e/o delirium con rischio per l incolumità fisica Comportamenti finalistici e/o disinibiti con rischio per l incolumità fisica Altro Firma medico Firma Infermiere FINE PRESCRIZIONE Data: Ora: Motivi: Firma medico Firma Infermiere 8

9 ASL ROMA 6 DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE E DELLE DIPENDENZE PATOLOGICHE Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura di FOGLIO N data SCHEDA di : MONITORAGGIO ASSISTENZIALE NELL UTILIZZO DI MEZZI DI PROTEZIONE E TUTELA PERSONALE (ART. 54 C.P.) Nome e Cognome Letto n Data ed ora di inizio Parametri Vitali Lesioni Cutanee NO SI PA FC TC Descrizione Sede di Localizzazione ORA PARAMETRI VITALI STATO di COSCIENZA PA TC FC a) Vigile b) Non vigile c) Sedato d) Non sedato VALUTAZIONE E MOBILIZZAZIONE ARTI VERIFICA CUTANEA: a) Integra b) arrossata c) edematosa d) escoriate e) dolente f) calda g) cianotica IDRATAZIONE DIURESI A) IDRATATO B) NON IDRATO A) HA URINATO B) NON HA URINATO Eseguita igiene personale FIRMA INFERMIERE MOBILIZZAZIONE ARTO: PA TC FC a) Vigile b) Non vigile c) Sedato d) Non sedato VERIFICA CUTANEA: a) Integra b) arrossata c) edematosa d) escoriate e) dolente f) calda g) cianotica A) IDRATATO B) NON IDRATO A) HA URINATO B) NON HA URINATO Eseguita igiene personale MOBILIZZAZIONE ARTO: 9

10 BIBLIOGRAFIA 1. Costituzione Italiana 2. Codice Penale 3. Codice Deontologia Medica, Codice Deontologico dell infermiere, Convenzione di Oviedo. Convenzione sui Diritti dell Uomo e la Biomedicina 4 Aprile 1997 (Legge 28 Marzo 2001, N. 145 Ratifica della Convenzione di Oviedo). 6. Comitato Nazionale per la Bioetica. Il trattamento dei pazienti psichiatrici: Problemi Bioetici. 24 Settembre Legge N. 180 Del Legge N. 833 Del Deliberazione N Regione Campania Del 6 Agosto 2009 Raccomandazioni per i Dipartimenti di Salute Mentale in materia di Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) e Accertamento Sanitario Obbligatorio (ASO). 10. Procedura Contenzione dei pazienti Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli e Oftalmico, Milano, Art 82 DPR 30 Giugno 2000/230. Regolamento recante norme sull Ordinamento Penitenziario e sulle misure privative e limitative della libertà (GU 195/ ). 12. La Contenzione Fisica in Ospedale. Azienda Niguarda Ca Granda, Milano, Revisione Poli N, Rossetti A: Linee Guida per l uso della contenzione fisica nell assistenza infermieristica, Nursing Oggi 4, Contenzione Fisica nel SPDC, Ospedale Oglio Po Cremona 15. Grassi L, Ramacciotti F: La Contenzione in Psichiatria: profili medici e giuridici Manuale di Accreditamento Professionale per il Dipartimento di Salute Mentale (Edizione 2008) QUASM, Associazione Italiana Qualità e Accreditamento in Salute Mentale 17. Comitato Europeo per la prevenzione della tortura e delle pene o trattamenti inumani e degradanti (CPT). Consiglio d Europa. Rev Rossi S. Il nodo della contenzione: diritto, psichiatria e dignità della persona. Legge 180: Archivio Critico della Salute Mentale, aisberg.unibg.it 19. Massa M. Diritti fondamentali e contenzione nelle emergenze psichiatriche. Rivista Italiana Di Medicina Legale, Publicatt.Unicatt.It 20. Sale M. Analisi penalistica della contenzione del paziente psichiatrico penalecontemporaneo.it 21. Dodaro G. Il problema della legittimità giuridica dell'uso della forza fisica o della contenzione meccanica nei confronti del paziente psichiatrico aggressivo o a rischio. rivista Italiana di Medicina Legale, personaedanno.it 22. Protocollo Regionale definizione di procedure relative al trasporto e agli interventi di soccorso primario sanitario urgente in pazienti con patologia psichiatrica (legge 833/78 e circolare n del 7 giugno 1999) nella Regione Lazio determinazione n. G06331 del 18/05/2018 entrato in vigore il 01/09/