Pasquale Di Martino MMG ASL NA3 SUD Coop. Ippocrate

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1 LA PREVENZIONE DEL TROMBOEMBOLISMO NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE: ANALISI RETROSPETTIVA SULLE PRESCRIZIONI DELLA TAO NELLA COOPERATIVA IPPOCRATE ASL NA 3 SUD. PROGETTO DI INTEGRAZIONE OSPEDALE- TERRITORIO. Pasquale Di Martino MMG ASL NA3 SUD Coop. Ippocrate

2 LA FIBRILLAZIONE ATRIALE E LA PIU COMUNE ARITMIA NELLA PRATICA CLINICA; E ASSOCIATA AD UNA AUMENTATA MORBILITA E MORTALITA E AD UNA RIDUZIONE DELLA QUALITA DELLA VITA; E RESPONSABILE DI CASI DI STROKE ISCHEMICO CON UNA PERCENTUALE CHE VARIA DAL 20% AL 30%. Fang MC, Go AS, Chang GY, Borowsky L, Pomernacki NK, Singer DE. ATRIA Study Group. Comparison of risk straoficaoon schemes to predict thromboembolism in people with nonvalvular atrial fibrillaoon. J Am Coll Cardiol 2008; 51: Wang TJ, Massaro JM, Levy D, et al. A risk score for predicting stroke or death in individuals with new-onset atrial fibrillation in the community; the Framingham Hearth Study. Jama 2003; 290: Kishore A, Vail A, Majid A, Dawson J, Lees KR, Tyrrell PJ, Smith CJ. DetecOon of atrial fibrillaoon a\er ischemic stroke or transient ischemic a]ack: a systemaoc review and meta- analysis. Stroke 2014;45:

3 L Ictus ischemico rappresenta circa l'85% di tutti gli ictus ed è causato dall occlusione di un vaso a causa di una trombosi (25%) o di un embolia (70%) o, meno frequentemente, da un improvvisa e grave riduzione della pressione di perfusione del circolo ematico; Il rischio di ictus aumenta con l aumentare dell età; Circa il 40% di tutti gli ictus sopra gli 80 anni sono attribuibili alla fibrillazione atriale

4 È stato riscontrato che la fibrillazione atriale aumenta del 50% il rischio di rimanere disabile dopo un ictus; La fibrillazione atriale è associata ad un aumento del 20% della durata della degenza e alla diminuzione del 40% della probabilità di dimissione; Inoltre, la fibrillazione atriale non diagnosticata in precedenza è una probabile causa di molti ictus di origine sconosciuta (i cosiddetti ictus criptogenici ) e l'ictus può essere la prima manifestazione di FA.

5 Tuttavia, con la rilevazione e la diagnosi precoce di FA ed una gestione ottimale di tale condizione,è possibile prevenire la maggior parte degli ictus ad essa correlati. Il Medico di Medicina Generale (MMG) e il Centro Prescrittore Ospedaliero hanno un ruolo di primaria importanza nella diagnosi precoce e nella gestione della fibrillazione atriale, incidendo significativamente nella prevenzione degli ictus ad essa correlati.

6 PROGETTO INTEGRAZIONE OSPEDALE - TERRITORIO In un ottica finalizzata all appropriatezza dei livelli di cura e delle terapie prescrittive è auspicabile che si instauri una stretta collaborazione tra i MMG ed i Medici specialisti Ospedalieri, mediante l integrazione delle attività di prescrizione e di monitoraggio delle cure del Paziente, al fine di garantire la massima adesione possibile ai profili terapeutici / prescrittivi definiti dalle Linee Guida.

7 Nell ambito del Progetto Integrazione Ospedale- Territorio si è ritenuto, pertanto, importante valutare, mediante uno studio specifico, come si sia modificato l atteggiamento prescrittivo dei Medici nei confronti della terapia anticoagulante nei pazienti con Fibrillazione atriale, anche in seguito alla introduzione dei NAO, allo scopo di adottare le azioni più opportune per favorire l adozione dei profili terapeutici più efficaci e tali da garantire:

8 Il trattamento più appropriato di ciascun Paziente, al fine di prevenire le problematiche cliniche da TAO; La riduzione del numero e della gravità degli eventi riconducibili alla TAO, dei costi diretti ed indiretti correlabili alle cure e dei correlati costi sociali; La standardizzazione e l ottimizzazione dei trattamenti terapeutici sulla base del miglioramento consapevole dell adesione alle Linee Guida evidence-based e contestuale migliore gestione degli aspetti di clinical risk management con vantaggi sia per i Pazienti che per gli Operatori.

9 MATERIALI E METODI Lo studio è stato condotto su una popolazione di circa pazienti (48% M e 52% F ) assistiti dai MMG della Cooperativa Ippocrate della ASL NA 3 SUD (73 MMG) in collaborazione con la U.O.C. di Cardiologia-UTIC del P.O. San Leonardo OO.RR Area Stabiese, Centro Prescrittore dei NAO. L analisi retrospettiva è stata effettuata al periodo: T 0 (01/07/2013) T 1 (30/12/2014) T 2 (30/12/2015) T 3 (30/12/2016)

10 L analisi retrospettiva ha riguardato: Prevalenza della Fibrillazione Atriale Pazienti con Fibrillazione Atriale in terapia con AVK Pazienti con Fibrillazione Atriale in terapia con AAP (Anti Aggreganti Piastrinici) Pazienti con Fibrillazione Atriale in terapia con NAO Pazienti con Fibrillazione Atriale senza TAO (Terapia Anticoagulante Orale) Valutazione analitica del rischio trombotico (CHADS2- VASC ) e rischio emorragico (HASBLED) per i pazienti con Fibrillazione Atriale che hanno utilizzato i NAO.

11 1,80% 1,60% 1,56% 1,64% 1,40% 1,37% 1,20% 1,17% 1,00% 0,80% 0,60% 0,40% 0,20% 0,00% T0 T1 T2 T3 Figura 1 Prevalenza Fibrillazione Atriale nella Coopera5va Ippocrate

12 12,00% 10,00% 10,07% 8,00% 6,00% 4,00% 4,09% Totale F M 2,00% 0,00% 1,73% 0,61% 0,09% <= >=80 Figura 2 Prevalenza FA in base al sesso e all'età a T0 (1/7/2013)

13 12,00% 10,00% 9,85% 8,00% 6,00% 4,73% Totale F M 4,00% 2,00% 0,00% 2,01% 0,79% 0,11% <= >=80 Figura 3 Prevalenza FA in base al sesso e all'età a T1 (30/12/2014)

14 12,00% 10,89% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 5,84% Totale F M 2,00% 0,00% 2,13% 0,86% 0,12% <= >=80 Figura 4 Prevalenza FA in base al sesso e all'età a T2 (30/12/2015)

15 12,00% 10,60% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 5,93% Totale F M 2,33% 2,00% 0,00% 0,14% 0,83% <= >=80 Figura 5 Prevalenza della FA in base al sesso e fascia di età a T3 (30/12/2016)

16 41% 30% 29% AVK Antiaggreganti NOA Nessuna terapia Figura 6 Analisi PrescriHva a T0 (1/7/2013)

17 48% 21% 25% AVK Antiaggreganti NOA Nessuna terapia 6% Figura 7 Analisi PrescriHva a T1 (30/12/2014)

18 43% 20% 25% AVK Antiaggreganti NOA Nessuna terapia 12% Figura 8 Analisi PrescriHva a T2 (30/12/2015)

19 15% 44% 23% AVK Antiaggreganti NOA Nessuna terapia 18% Figura 9 Analisi prescrihva a T3 (30/12/2016)

20 P. T. P.T.C. P.T.Attivi P.T.A.C. N. T. N.T. C. Figura 10 Piani Terapeu5ci P.T. : Piani Terapeu5ci totali inseri5 ( in tumo il periodo di osservazione ) - P.T.C. : Piani Terapeu5ci Coop.- P.T. AHvi - P.T.A.Coop. - N.T. : Non AHvi - N.T. : Non AHvi Coop.

21 E 27% P 15% X 57% L 1% (vuoto) APIXABAN DABIGATRAN RIVAROXABAN EDOXABAN Figura 11 Piani terapeu5ci e NAO

22 70,00% 64,91% 60,00% 50,00% 40,00% 38,60% 30,00% 26,32% 20,00% 10,00% 20,00% 11,58% 8,42% 15,09% 8,42% 6,67% 0,00% E E 5 E 10 P P 220 P 300 X X 15 X 20 Figura 12 Tipo Di NOACs u5lizzato e dosaggi 30/12/15 E =APIXABAN; P =DABIGATRAN; X=RIVAROXABAN

23 70,0% 60,0% 59,5% 50,0% 40,0% 36,6% 30,0% 25,3% 22,9% 20,0% 10,0% 12,9% 12,4% 9,3% 5,9% 15,3% 0,0% E 5 E 10 E Totale P 220 P 300 P Totale X 15 X 20 X Totale Figura 13 Tipo Di NOACs u5lizzato e dosaggi 30/12/16 E =APIXABAN; P =DABIGATRAN; X=RIVAROXABAN

24 Figura 14: OSMED 2016

25 60,0% 50,0% 50,9% 44,2% 44,3% E 40,0% 37,2% 35,1% E 5 E 10 30,0% 20,0% 24,6% 17,3% 21,1% P P 220 P 300 X X 15 11,6% X 20 10,0% 7,0% 0,0% 0,0% 3,5% 1,1% 0,0% 2,2% under over80 Figura 15 NOACs e rela5vi dosaggi u5lizza5 per fasce di età 30/12/15 E =APIXABAN; P =DABIGATRAN; X=RIVAROXABAN

26 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 30,7% 36,1% 32,3% 47,7% 45,8% 43,5% E E 5 E 10 P P 220 P ,0% 17,9% 16,4% 13,9% X X 15 X 20 10,0% 0,0% 0,6% 5,0% 4,6% 2,9% 1,9% 0,7% under over80 Figura 16 NOACs e rela5vi dosaggi u5lizza5 per fasce di età 30/12/16 E =APIXABAN; P =DABIGATRAN; X=RIVAROXABAN

27 40,0% 35,0% 35,4% 30,0% 25,0% 21,1% 20,0% 15,0% 10,0% 10,5% 11,2% 10,2% 5,0% 0,0% 5,3% 3,5% 2,1% 0,7% Figura 17 Distribuzione del CHA2DS2- VASc 30/12/15; Media 3,91.

28 35,0% 31,6% 30,0% 25,0% 21,8% 20,0% 15,0% 11,9% 13,7% 10,0% 7,2% 9,5% 5,0% 3,1% 0,8% 0,4% 0,0% Figura 18 Distribuzione del CHA2DS2- VASc popolazione generale 30/12/16; Media 3,80

29 100,00% 100,00% 90,00% 80,00% 82,76% 83,33% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 70,00% 59,38% 53,33% 54,46% 46,67% 46,67% 40,00% 43,33% 34,38% 31,68% 30,00% 28,33% 25,00% 17,24% 16,67% 11,88% 6,67% 6,67% 6,25% 3,33% 0,99% 0,99% under over80 Figura 19 Distribuzione del CHA2DS2- VASc per fasce di età 30/12/15

30 100,00% 100,00% 90,00% 83,33% 80,00% 77,27% 71,64% 70,00% 62,89% 60,00% 56,86% 54,91% 53,25% 50,00% 45,24% 41,67% 40,00% 34,82% 34,02% 27,45% 28,36% 30,00% 27,27% 22,73% 18,18% 20,00% 16,67% 11,76% 9,52% 9,38% 10,00% 3,92% 3,57% 3,09% 1,30% 0,00% 0,89% 0,00% under over80 Figura 20 Distribuzione del CHA2DS2- VASc per fasce di età popolazione generale 30/12/2016

31 60,0% 55,4% 50,0% 45,6% 40,0% 37,2% 38,4% 32,6% 30,0% 25,6% 29,3% < 3 >=3 totale 20,0% 17,9% 10,0% 0,0% 7,4% 5,5% 3,2% 1,2% 0,0% 0,7% 0,0% under over80 Figura 21 Distribuzione HAS- BLED per fasce di età 30/12/15

32 60,0% 56,0% 50,0% 46,6% 41,8% 40,0% 30,0% 30,8% 35,7% 32,5% < 3 >=3 20,0% 20,6% 16,4% totale 10,0% 0,0% 8,3% 5,6% 3,7% 1,3% 0,0% 0,8% 0,0% under over80 Figura 22 Distribuzione HAS- BLED per fasce di età 30/12/16

33 CONCLUSIONI E PROSPETTIVE La prevalenza della fibrillazione atriale nel nostro territorio è in costante aumento, grazie alla maggiore attenzione posta dai MMG a ricercare pazienti con tale patologia. La terapia a livello di cure primarie non è sempre idonea (il 44% dei pazienti non pratica alcuna terapia, ed al 23% viene ancora prescritta terapia antiaggregante piastrinica, nonostante le raccomandazioni della recenti Linee Guida ESC 2016). I NAO (dabidagran, rivaroxaban, apixaban, ed edoxaban, in ordine rispetto all entrata in commercio) rappresentano indifferentemente un arma essenziale ai fini preventivi della complicanza trombotica della FA, per raggiungere il massimo beneficio con il minore rischio per ciascun paziente.

34 L Audit, come è stato più volte organizzato ha dimostrato di essere uno strumento efficace per migliorare la performance prescrittiva; Lo studio, sviluppato con l obiettivo di rilevare i profili di trattamento utilizzati nel territorio dell ASL NA 3 SUD, costituisce un utile background per definire su basi scientifiche una serie di obiettivi operativi a breve e a più lungo termine, mirati ad una migliore gestione della terapia antitrombotica per la FA e ad una più efficace prevenzione delle sue catastrofiche conseguenze attraverso una migliore adesione alle raccomandazioni delle Linee Guida. Inoltre lo studio può rappresentare uno strumento utile per una migliore consapevolezza dei Medici Prescrittori in merito all appropriatezza dei profili terapeutici adottati.

35 GLI OBIETTIVI OPERATIVI A BREVE TERMINE FINALIZZATI AL MIGLIORAMENTO DELL EFFICACIA DELLE CURE SONO: 1) migliorare la conoscenza della fibrillazione atriale a livello del pubblico e dei decisori politici del territorio; 2) sostenere campagne educative sulla gestione della fibrillazione atriale, indirizzate a medici e pazienti; 3) proseguire la ricerca sul tema fibrillazione atriale a livello dei servizi sanitari per monitorare cosa funziona di più e meglio in termini di interventi sanitari.

36 GLI OBIETTIVI A LUNGO TERMINE SONO: 1) favorire azioni orientate a promuovere e/o adottare una prospettiva più ampia relativamente alle decisioni di spesa (azioni finalizzate a risolvere le problematiche generate dalle limitazioni imposte dalle prescrizioni del piano terapeutico AIFA e SANIARP, dal tetto di spesa imposto alle case farmaceutiche, dal numero ridotto di Cardiologi Prescrittori); 2) favorire azioni orientate a promuovere la conoscenza e il trattamento della FA, (punti fondamentali per migliorare sia la sopravvivenza che la qualità di vita dei pazienti); 3) potenziare le interazioni tra medici delle cure primarie, delle Strutture Ospedaliere di cura e aumentare la condivisione delle informazioni relative al paziente; 4) migliorare il monitoraggio dei pazienti facendo ricorso a nuovi device o a strumenti di telemedicina, al fine di massimizzare i benefici del trattamento appropriato della FA.

37 GRAZIE PER L ATTENZIONE

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