NUOVO CODICE DELLA STRADA E PRONTO SOCCORSO: PERCORSO PER UNA CONSENSUS

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1 NUOVO CODICE DELLA STRADA E PRONTO SOCCORSO: PERCORSO PER UNA CONSENSUS Premessa L importanza delle conseguenze degli incidenti stradali in termini di salute, spesa e costi sociali è testimoniata dall Organizzazione Mondiale di Sanità (OMS) e dal Parlamento Europeo che hanno fissato come obiettivo la riduzione della mortalità e morbosità per incidente stradale del 40% entro il Il ruolo giocato dal consumo di bevande alcoliche e di sostanze psicotrope più in generale nel causare gli incidenti stradali è ben conosciuto in particolare per tutti quegli incidenti che occorrono durante gli orari notturni e durante i weekend. molti studi ad hoc condotti su incidentati afferenti ai pronto soccorso (Fabbri 2002; Bardazzi 2003) hanno mostrato che almeno circa il 20% di questi era positivo ad alcol e la maggioranza tra loro lo erano sopra il limiti consentiti (Blood Alcohol Concentration - BAC> 0,05 gr/lt). Alcuni studi hanno dimostrato che la probabilità di incorrere in sinistri stradali dovuti all abuso di alcol varia con l età e con le abitudini di consumo di alcolici. Conducenti giovani ed esperti con un BAC pari a 0,5 gr anno una probabilità di 2,5 volte maggiore nell incorrere in infortuni stradali. Infine per ogni livello di BAC i conducenti fino a 29 anni hanno una probabilità 5 volte maggiore di incorrere in incidenti stradali rispetto ai guidatori più anziani (Wold Report on road traffic injury prevenction, OMS, 2004). In questa direzione, l Area di Epidemiologia Sociale dell Osservatorio di Epidemiologia (Agenzia Regionale di Sanità della Toscana) dal 2001 ha avviato un attività di monitoraggio e studio degli incidenti stradali in Toscana con particolare attenzione alle conseguenze sociali e sanitarie, e alla valutazione delle politiche di prevenzione analizzando numerose fonti di dati; quali il flusso Istat/Aci (principale fonte di informazioni sulle condizioni in cui avviene il sinistro), gli accessi ai Pronto Soccorso (PS) toscani, il Registro di Mortalità Regionale (RMR), le Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) le rilevazioni della Polizia Stradale. Per stimare in modo più accurato l associazione tra alcuni comportamenti a rischio e l infortunistica stradale l Ars ha inoltre condotto un indagine su di un campione di studenti tra i 14 ed i 19 anni rappresentativo della Toscana. Questa indagine ha mostrato come circa il 10% del campione possa essere definito un bevitore a rischio (+ 40 grammi al giorno per gli uomini, più di 20 per le donne) e come questa quota di popolazione giovanile abbia un rischio circa 3 volte superiore rispetto ai non bevitori di avere un incidente stradale con conseguenze sanitarie. Dal punto di vista normativo le recenti modifiche al Codice della Strada (luglio 2003), ed in particolar modo gli articoli 186 e 187 (guida in stato di ebbrezza e sotto l effetto di sostanze stupefacenti), hanno introdotto sostanziali novità sia per le forze dell ordine che per il cittadino che hanno segnato una sostanziale discontinuità rispetto al passato quanto alla possibilità di identificare e punire i conducenti alla guida sotto effetto di alcol e sostanze: queste novità possono essere estremamente sintetizzate nella possibilità da parte delle forze dell ordine di effettuare controlli di screening sui conducenti per testare la loro positività a sostanze ed alcol, ed il dovere giuridico da parte del cittadino di recarsi al pronto soccorso per testare la propria positività a sostanze, se richiesto dalle forze dell ordine, pena la diretta

2 ammissione di positività ( per una più estesa trattazione delle principali modifiche del nuovo codice vedi tabelle 1 e 2) L insieme di queste novità normative sono state presentate da esperti nazionali (ISS, Ministero Interno, Università di Padova) in occasione del seminario Nuovo Codice della Strada e Pronto Soccorso organizzato dall ARS nel maggio La giornata, che aveva anche lo scopo di illustrare le principali conseguenze che il nuovo codice della strada avrebbe avuto nella pratica degli operatori sanitari dei pronto soccorso, ha fatto emergere in modo inequivocabile le differenze di comportamento degli operatori sanitari dei Pronto Soccorso relativamente ai pazienti ricoverati per incidente stradale a causa di un potenziale uso ed abuso di sostanze e alcol ed inoltre, sono state focalizzate alcune criticità che emergevano nell interazione tra le forze dell ordine e gli operatori sanitari relativamente alle procedure che guidavano la richiesta di accertamenti sul cittadino\paziente, dal momento del suo accompagnamento da parte delle FFOO ai PS (accettazione), alla consegna dei risultati dei laboratori delle analisi effettuate sui campioni di sangue urine e fino alla sua conseguente dimissione Alcuni dei punti maggiormente controversi e dibattuti durante la giornata sono ben rappresentati dal seguente elenco: Quali sono gli elementi costitutivi del modulo di richiesta per l accertamento della positività da alcol e da sostanze del guidatore\paziente che viene consegnato da parte delle FF.OO agli operatori sanitari? Quante copie e a quale struttura sanitaria deve essere indirizzato? Quali sono gli elementi costitutivi del consenso informato che gli operatori devono sottoporre al paziente prima dello svolgimento dei prelievi biologici? Se il paziente si rifiuta di dare il consenso, come viene registrato il suo rifiuto? Come e dove viene documentato che un paziente ferito grave non è in grado di fornire il consenso informato? Come ci si comporta davanti a pazienti minori o extracomunitari? Come ci si comporta se la richiesta delle forze dell ordine arriva in momento successivo alla traduzione del paziente al pronto soccorso Quali sono le procedure che attengono alla conservazione, reperimento e stoccaggio dei campioni in laboratorio? A chi vengono consegnati i referti? Direttamente all autorità giudiziaria o alla direzione sanitaria che pensa poi a trasmetterli? Da queste criticità discendono delle incertezze di comportamento degli operatori sanitari e delle forze dell ordine che hanno come dirette conseguenze per il paziente\ cittadino: 1) una eterogeneità di trattamento nei confronti del paziente al quale in alcuni casi non veniva richiesto il consenso. 2) un estrema difformità nelle tipologie di interazione tra le FF OO e gli operatori dei PS 3) una difformità nelle conseguenze legali. Queste differenze generalmente si manifestavano tra PS differenti ma talvolta si verificavano anche all interno della stesso pronto Soccorso.

3 In particolare il terzo aspetto, diretta conseguenza dei primi 2, è quello che dal punto di vista di sanità pubblica ricopre, anostro avviso, la maggiore importanza: l avere o meno sottoposto il consenso informato al paziente, l avere o meno, stoccato ed etichettato le provette dei liquidi biologici in modo adeguato (e l aver così preservato l integrità del contenuto degli stessi), hanno avuto in passato delle conseguenze dal punto di vista legale sulla effettiva perseguibilità del paziente\guidatore che era stato trovato positivo. Molti guidatori positivi non sono stati sanzionati a causa dei problemi procedurali emersi durante la fase di prelievo e di quella successiva del trasferimento della provetta dai ps ai laboratori di analisi Cosa è stato fatto: In risposta a questo bisogno espresso anche da parte della SIMEU (Società Italiana di Medicina Emergenza Urgenza Sezione Toscana), l Area di Epidemiologia Sociale -ARS ha deciso di intraprendere un percorso volto a ridurre le eterogeneità riscontrate dai pazienti incidentati (cittadini) e al tempo stesso di facilitare il lavoro del personale sanitario e delle forze dell ordine. Questo percorso è iniziato con la definizione di un tavolo di lavoro regionale tra PS e Forze dell'ordine per l elaborazione di una proposta di accordo (consensus) che sancisse i comportamenti da tenere in situazioni non regolamentate o di dubbia interpretazione legislativa tra i vari attori coinvolti In un primo incontro tra i soli responsabili dei PS toscani (52) è stata discussa la natura dell accordo, la composizione del tavolo di lavoro regionale (PS e extra PS), e ipotizzata una bozza di calendario dei lavori. Negli incontri successivi i rappresentanti dei PS che partecipavano al tavolo di lavoro (10), hanno elencato una serie di situazioni problematiche dovute ad un accesso per incidente stradale potenzialmente connesso con l abuso di alcol o sostanze. Tali problematiche sono apparse evidenti dall analisi critica della normativa vigente e dalla ricostruzione delle singole fasi dell accesso al PS (dall accettazione dell infortunato alla dimissione) e dall analisi della tipologia di paziente (cosciente, non cosciente, minorenne, incapace di intendere ). Per le situazioni sopra accennate sono state formulate possibili soluzioni che sono state elaborate e redatte in forma di moduli. Nel settembre del 2004, dopo aver analizzato alcuni accordi locali stipulati tra PS e Forze dell Ordine, sono stati contattati i referenti regionali delle principali Forze dell'ordine per sottoporre la modulistica approvata dai PS. A questi incontri hanno partecipato il Prefetto di Firenze, la Sezione regionale della Polizia Stradale, la sezione Regionale dei Carabinieri ed il Dipartimento della Sicurezza della Regione Toscana (struttura che ha il compito di coordinare a livello regionale l azione delle singole polizie municipali). Questi soggetti hanno perfezionato la modulistica da presentare alle strutture sanitarie per la richiesta di accertamento. Infine, nel marzo 2005 è stato costituito un tavolo regionale delle strutture dei laboratori d analisi della Regione Toscana con il fine di definire gli step della catena

4 di custodia (procedure di analisi, trasporto e stoccaggio) dei materiali biologici. Una volta concluso il lavoro (fine giugno 2005), queste procedure sono state incluse nei moduli precedentemente approvati dai PS e dalle FFOO. Cosa è stato prodotto: È stato realizzato un protocollo interistituzionale che concretizza alcune tra le più importanti politiche per la sicurezza. In particolare questo accordo regolamenta per le forze dell ordine e il personale sanitario (PS e laboratori) i comportamenti da tenere in caso di incidenti potenzialmente connessi con l abuso di alcol o sostanze introducendo procedure e modulistica che guidano la richiesta di accertamenti al PS sul cittadino\paziente, dal momento del suo accompagnamento da parte delle FFOO ai PS (accettazione), alla consegna dei risultati dei laboratori delle analisi effettuate sui campioni di sangue urine e fino alla sua conseguente dimissione. Inutile sottolineare come questi protocolli se saranno emanati sottoforma di atto regionale potranno effettivamente corrispondere ad una esigenza di chiarificazione che è emersa anche dalle direzioni sanitarie ASL. Elenco protocolli: 1) PROTOCOLLO OPERATIVO ALCOOL 2) PROTOCOLLO OPERATIVO DROGA 3) RICHIESTA ACCERTAMENTI URGENTI SULLA PERSONA (TOX) (ART. 354 C.P.P.) 4) DICHIARAZIONE DI CONSENSO ALL ACCERTAMENTO DELLO STATO DI EBBREZZA ALCOLICA E/O DELL USO DI SOSTANZE STUPEFACENTI O PSICOTROPE 5) ESAME CLINICO AI SENSI DELL ART 187 DEL CDS MODULO DI CAMPIONAMENTO Scarica Protocolli operativi alcol e droghe

5 Allegato a Tabella 1 Guida sotto l'influenza dell'alcol. (modifica dell art.186 CdS) Contenuti Il reato è ritornato ad essere di competenza del Tribunale (è stato perciò sottratto alla cognizione del Giudice di Pace). La Polizia può effettuare test di screening su tutti i conducenti per poter verificare abuso di alcool (i risultati non sono fonte di prova ma consentono l effettuazione di test con etilometri). E stata inasprita la sanzione in caso di rifiuto a sottoporsi ai test (sia di screening che con etilometro). Infatti, oltre alla sanzione penale, si può applicare la sanzione accessoria della sospensione della patente di guida (come se il conducente fosse risultato positivo). Gli accertamenti con etilometro possono essere effettuati in ogni caso d incidente stradale Gli organi di polizia stradale possono accompagnare l utente da sottoporre all esame presso i propri uffici o presso altra struttura specializzata. E possibile l effettuazione degli esami sui conducenti che sono rimasti feriti nel corso di un incidente stradale e sono stati ricoverati per cure mediche. Cosa è cambiato Il reato era di competenza del giudice di pace. L accertamento era consentito solo in caso di fondato sospetto ed era possibile utilizzare solo gli etilometri che richiedono tempi e procedure più lunghe e complesse. Chi si rifiutava di sottoporsi all esame aveva una sanzione più lieve ( senza la sanzione accessoria) di chi, dopo esservi sottoposto, risultava positivo all esame superando i limiti consentiti. In caso d incidente, l accertamento era possibile solo quando vi era il fondato motivo di ritenere che il conducente fosse sotto l effetto dell alcool. Gli accertamenti con etilometro potevano essere fatti solo sulla strada. L esame in ambito ospedaliero, su campioni di sangue (prelevato con il consenso della persona sottoposta a cure), non era disciplinato. La misura era già stata introdotta dal DL.vo 9/2002. Con l approvazione della modifica all art.219 (revoca della patente di guida) il conducente non può conseguire una nuova patente prima di un

6 E stata prevista la revoca della patente di guida nei confronti di conducenti professionali sorpresi a guidare veicoli pesanti in stato di ebbrezza. anno. Il conducente nei confronti del quale sia accertato il reato di guida in stato di ebbrezza, prima di riavere la patente sospesa, deve in ogni caso sottoporsi ad un esame specialistico (presso la Commissione medica locale) per verificare che non sia etilista cronico o faccia abitualmente abuso di alcol. Dopo l accertamento dello stato di ebbrezza, non venivano compiuti in modo sistematico accertamenti sanitari successivi per verificare che il conducente avesse ancora i requisiti psico-fisici per guidare. Se il conducente è sorpreso a guidare con un tasso alcoolemico superiore a 1,5 gr/l, oltre alla sospensione della patente di guida per il tempo stabilito dal prefetto (come sanzione accessoria) può essere disposta la sospensione cautelare a tempo indeterminato fino a quando non sia escluso, attraverso un esame medico specialistico, che il conducente non è un etilista cronico o abituale (in questo caso viene revocata la patente).

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