GESTIONE CLINICA ACROMEGALIA RESISTENTE

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1 Benedetta Zampetti S.C. Endocrinologia A.O. Niguarda Ca Granda Milano

2 Dicembre 2009; Andrea, 24 anni; Da 18 mesi cefalea quotidiana, intensa, periorbitaria sin, pulsante Saltuario annebbiamento visivo Astenia, parestesie, artralgie, diaforesi Alterazione fisionomica Il MMG consiglia RM dell encefalo

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4 VALUTAZIONE BASALE GH 21 IGF-1 ( ng/ml) 207% ULN PROLATTINA (4-15 ng/ml) 66 CORTISOLO PL (8-25 mcg/dl) 4.6 TESTOSTERONE ( ng/ml) 2.1 FT4 (9-17 pg/ml) 10.4

5 TERAPIA DI PRIMA LINEA: QUALE? 1)CHIRURGIA 2)TERAPIA FARMACOLOGICA

6 TRIAL FARMACOLOGICO OCTREOTIDE LAR 30 mg i.m./28 gg OCTREOTIDE short acung: 0.1 mg x 3 vv/die CABERGOLINA 0.5 mg/sey Dopo un mese: GH 25 ng/ml!! Paziente resistente agli SA Cefalea invariata

7 L intervento «Asportazione chirurgica di voluminoso adenoma intra e soprasellare, invasivo il seno cavernoso sin» (per via TNS) EI: adenoma ipofisario GH+, ACTH+, PRL+ Il pz sta meglio!

8 POST- OPERATORIO GH ng/ml 4 OGTT PER GH (prelievo a ) IGF-1 ( ng/ml) 15 gg 30 gg % ULN FT4 (9-17 pg/ml) 16.5 CORTISOLO PL basale e post sumolo (8-25 mcg/dl) ACTH test 1 mcg GLICEMIA ( mg/dl) 79 PROLATTINA ( ng/ml)

9 POST- OPERATORIO: DUE MESI DOPO OFF TERAPIA OGTT per GH: ng/ml IGF-1: 162% ULN ACTH 22 pg/ml (9 52) 24hU-Cortisolo 35 ug/24h (10 80) RIDUZIONE DELLA CEFALEA MALATTIA PERSISTENTE

10 TERAPIA DI SECONDA LINEA: QUALE? 1)RADIOTERAPIA 2)TERAPIA MEDICA 3)RI-OPERARE 4)ASPETTARE ANCORA QUALCHE MESE

11 POST- OPERATORIO: TRE MESI DOPO Un mese dopo inizio di CABERGOLINA 0.25 mg/die GH: ng/ml IGF-1: 152% ULN RIPRESA DI CEFALEA, INTENSA, PERIORBITARIA SINISTRA INTOLLERANZA A CABERGOLINA STOP CABERGOLINA LANREOTIDE 120/28 gg

12 DUE MESI DI LANREOTIDE GH: ng/ml IGF-1: 141% ULN CEFALEA +++ EPIGASTRALGIA DOLORE ADDOMINALE PAZIENTE RESISTENTE e INTOLLERANTE AGLI SA

13 CHE FARE? 1)WAIT AND SEE 2)RADIOTERAPIA 3) INIZIARE PEGVISOMANT 4) AUMENTARE LA DOSE DELL ANALOGO DELLA SOMATOSTATINA

14 PEGVISOMANT Un mese dopo IGF-1: 98 % ULN PEGVISOMANT 10 mg/die CEFALEA LIPODISTROFIA Tre mesi dopo IGF-1: 88 % ULN PEGVISOMANT 10 mg/die CEFALEA IGF-1 NORMALIZZATA!!

15 PEGVISOMANT Sei mesi dopo Un anno dopo IGF-1: 50% ULN GOT/GPT 1.5x RM: INVARIATA; residuo stabile IGF-1: 40% ULN GOT/GPT 1.1x RM: INVARIATA; residuo stabile PEGVISOMANT 10 mg/die CEFALEA IN RIDUZIONE LIPODISTROFIA PEGVISOMANT 10 mg/die LIPODISTROFIA CEFALEA ASSENTE

16 PEGVISOMANT Due anni dopo IGF-1: 57% ULN RM: INVARIATA; residuo stabile PEGVISOMANT 10 mg/die LIPODISTROFIA CEFALEA ASSENTE Tre anni dopo IGF-1: 57% ULN RM: INVARIATA; residuo stabile PEGVISOMANT 10 mg/die LIPODISTROFIA CEFALEA ASSENTE

17 CHE FARE? 1)SOSPENDERE PEGVISOMANT 2)RIDURNE LA DOSE 3)RADIOTERAPIA 4) TERMINARE IL FOLLOW-UP

18 PEGVISOMANT RIDUZIONE DOSE Somavert 10 mg 6/7 Quattro anni dopo IGF-1: 40% ULN RM: INVARIATA; residuo stabile CEFALEA ASSENTE RIDUZIONE DOSE e FREQUENZA DI SOMMINISTRAZIONE Somavert 20 mg 2/7 5 anni dopo IGF-1: 30% ULN LIPODISTROFIA

19 LIPOIPERTROFIA++ COMPLICANZE DISFUNZIONE EPATICA MODESTA TRANSITORIA VANTAGGI NORMALIZZAZIONE DI IGF-1 CONTROLLO DELLE DIMENSIONI DEL RESIDUO CONTROLLO MALATTIA CON BASSE DOSI E 2 SOMM/SETT MIGLIORAMENTO DELLA QoL METABOLISMO GLICIDICO: nella norma

20 Conflitti di interesse Ai sensi dell art. 3.3 sul confliyo di interessi, pag 17 del Regolamento ApplicaUvo Stato-Regioni del 5/11/2009, dichiaro che negli ulumi 2 anni ho avuto rapporu diree di finanziamento con i seguenu soggee portatori di interessi commerciali in campo sanitario: