XV Giornate Liguri di Medicina del Lavoro Le idoneità difficili e ad elevata complessità

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1 XV Giornate Liguri di Medicina del Lavoro Le idoneità difficili e ad elevata complessità Genova, 8 maggio 2019 M. Saettone, P. Santucci, C. Valchi, Associazione Nazionale Medici d Azienda (ANMA) 1

2 CANNABIS AD USO TERAPEUTICO E LEGALIZZATO : INTERFERENZE NELL ATTIVITÀ DEL MEDICO COMPETENTE 2

3 PROCEDURE PER GLI ACCERTAMENTI SANITARI DI ASSENZA DI TOSSICODIPENDENZA O DI ASSUNZIONE DI SOSTANZE STUPEFACENTI O PSICOTROPE NEI LAVORATORI (Intesa Conferenza Unificata, seduta del 30 ottobre 2007, ai sensi dell art. 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131) Concentrazione soglia (cut-off) nei test iniziali per la positività delle classi di sostanze nelle urine CLASSE DI SOSTANZA CANNABINOIDI (THC) CONCENTRAZIONE 50 ng/ml Concentrazione soglia (cut-off) nei test di conferma CANNABINOIDI E METABOLITI 15 ng/dl 3

4 In questo quadro di «certezza, si fa per dire» si stanno presentando interferenze che possono complicare l esercizio del M C in Azienda a partire dall interpretazione della positività al test tossicologico nel caso dell utilizzo di Cannabis a scopo terapeutico o per un suo uso a scopo «legale ricreazionale». 4

5 È pertanto «fondamentale» discriminare la motivazione dell uso di Cannabis ALLEATI: Specialista clinico (Ser.D) Laboratorio definizione e gestione del giudizio di idoneità alla mansione specifica 5

6 Acquisire la base razionale dell intervento terapeutico con cannabis e l uso di cannabis legalizzata a fini ricreazionali Mettere in rete le proprie competenze con quelle del Medico terapeuta e, nel caso dell utilizzatore ricreazionale, con quelle dello specialista del Ser.D e del Tossicologo «FATTORI di CONFONDIMENTO» i nuovi e diversi orizzonti di utilizzo della Cannabis uso terapeutico ed eventuali interferenze sul lavoratore lo scenario diagnostico il laboratorio a soccorso dell attività di screening 6

7 Cannabis industriale, depotenziata o «light» Normativa di riferimento: Legge 2 dicembre 2016, n. 242 Con il termine di cannabis light o canapa legale si intende quella tipologia di cannabis che ha un principio attivo < allo 0,6%. Il principio attivo di riferimento è il delta-9-tetraidrocannabinolo (THC) Canapa industriale: THC < 0.225% da Semente certificata Finalità e usi consentiti dalla L. 242/2016 Marijuana illegale: THC 12-30% 7

8 coltivazione, trasformazione, incentivazione dell impiego e del consumo finale di semilavorati, produzione di alimenti, cosmetici, materie prime biodegradabili, opere di bioingegneria, bonifica di terreni, attività di didattica e di ricerca. La coltivazione è consentita senza necessità di autorizzazione Nella Norma «l uso ricreativo» di cannabis non è né previsto, né menzionato. Ciononostante, la «cannabis light», ovvero con tenore di THC inferiore a 0,6% e quindi depotenziata, è acquistabile sia in negozi dedicati che su internet Esercizi commerciali fisici e digitali specializzati in questo tipo di vendita 8

9 L effetto psicotropo. La cannabis light, acquistabile dai 18 anni di età, non dovrebbe creare alcun effetto psicotropo; al massimo è in grado di conferire un lieve senso di relax. Il laboratorio: presenza di THC nelle matrici biologiche (urine, sangue, cheratinica). Non si può però escludere la positività ai test antidroga La cannabis contiene CANNABIDIOLO (CBD): cannabinoide non psicoattivo dai poteri miracolosi Letteratura dedicata 9

10 Cannabis ad uso terapeutico D.M. 23 gennaio 2013 Min. Salute inserisce nella Tabella II, sezione B, del D.P.R. 309/90, secondo l ordine alfabetico: Medicinali di origine vegetale a base di Cannabis (sostanze e preparazioni vegetali, inclusi estratti e tinture). Il 14 dicembre 2016, Min. Salute e Difesa: commercializzazione della sostanza attiva a base di Cannabis di produzione nazionale, denominata Cannabis FM-2, da parte dello Stabilimento Chimico farmaceutico Militare di Firenze che cura anche la distribuzione e quindi la vendita alle farmacie ospedaliere e aperte al pubblico Cannabis FM-2: costituita da infiorescenze femminili non fecondate, essiccate e macinate contenenti precursori acidi del THC (5-8%) ed una percentuale di cannabidiolo (CBD) compresa tra 7,5-12%. contenuto di principio attivo, espresso in contenuto di THC e CBD, costante 10

11 Modalità di prescrizione della Cannabis ad uso medico: Le preparazioni magistrali di cannabis, inclusa la Cannabis FM-2, possono essere prescritte da qualsiasi medico abilitato mediante prescrizione magistrale non ripetibile redatta secondo l articolo 5 della legge 94/98 (Legge Di Bella) Modalità di assunzione della Cannabis ad uso medico: via orale (in forma di decotto o di assunzione di olio) via inalatoria mediante vaporizzatori specifici. 11

12 Indicazioni terapeutiche: terapia del dolore, cachessia, anoressia e anoressia nervosa, perdita dell appetito paz.ti oncologici o affetti da AIDS analgesia del dolore cronico (dolore neurogeno) analgesia in patologie che implicano spasticità associata a dolore resistente alle terapie convenzionali (sclerosi multipla, lesioni del midollo spinale) glaucoma resistente alle terapie convenzionali effetto anticinetosico e antiemetico nella nausea e vomito che non può essere ottenuto con trattamenti tradizionali in: chemioterapia; radioterapia terapie per HIV; Riduzione movimenti involontari del corpo e facciali che non può essere ottenuto con trattamenti standard (Sindrome di Gilles de la Tourette) Patologie compatibili con attività lavorativa? prescrizioni per fibromialgia e nevralgia del trigemino 12

13 L inquadramento diagnostico e il giudizio di idoneità nelle tre situazioni con cui ci confrontiamo oggi PAZIENTE IN TERAPIA ASSUNZIONE ILLEGALE USO LEGALIZZATO Quadro regolamentato INVARIATO QUADRO NON REGOLAMENTATO 13

14 In conclusione: II MC si può trovare, nelle attuali condizioni di esercizio, di fronte a situazioni che rendono complesso l inquadramento diagnostico ed il conseguente giudizio di idoneità alla mansione In un futuro, non sappiamo quanto prossimo, l evoluzione normativa in tema di controllo dell uso di sostanze di abuso nelle popolazioni lavorative a rischio potrebbe ulteriormente complicare il nostro percorso di sorveglianza sanitaria. 14

15 Che cosa ci riserva il futuro? INDIRIZZI PER LA PREVENZIONE DI INFORTUNI GRAVI E MORTALI CORRELATI ALL ASSUNZIONE DI ALCOLICI E DI SOSTANZE STUPEFACENTI, L ACCERTAMENTO DI CONDIZIONI DI ALCOLDIPENDENZA E DI TOSSICODIPENDENZA E IL COORDINAMENTO DELLE AZIONI DI VIGILANZA 15

16 La Bozza esplicita fondamentalmente due obiettivi: a) prevenire gli infortuni gravi e mortali correlati all assunzione di alcolici e di sostanze stupefacenti; a) 1 - attraverso la misura dell alcolemia tramite etilometro per la verifica dell assunzione di sostanze alcoliche; a) 2- attraverso la ricerca di sostanze stupefacenti e dei loro metaboliti utilizzando come matrice il fluido orale, ovvero la saliva, che identifica l attualità d uso di una sostanza stupefacente, avendo una finestra temporale breve (poche ore) e in equilibrio con la concentrazione ematica. Rif. LINEE DI INDIRIZZO SULLA GESTIONE DELLE PROBLEMATICHE CORRELATE ALL USO DI ALCOL E DI SOSTANZE STUPEFACENTI IN AZIENDA: LE RIFLESSIONE DELL ANMA, Medico Competente Journal n 1/

17 L efficacia dei controlli richiede presenza costante del medico competente, puntualità e tempestività dei controlli? Drug test su fluido orale presenta elevata sensibilità e bassa specificità: si prestano a questo tipo di screening? C è un rischio di contenziosi per allontanamento dal lavoro in soggetto giudicato negativo dopo gli approfondimenti diagnostici? Rif. LINEE DI INDIRIZZO SULLA GESTIONE DELLE PROBLEMATICHE CORRELATE ALL USO DI ALCOL E DI SOSTANZE STUPEFACENTI IN AZIENDA: LE RIFLESSIONE DELL ANMA, Medico Competente Journal n 1/

18 La Bozza esplicita fondamentalmente due obiettivi: b) procedere all accertamento di condizioni di alcol dipendenza e di tossicodipendenza. b) il Medico Competente ha la responsabilità di accertare l idoneità alla mansione specifica e il perdurare nel tempo della stessa, in relazione al rischio di assunzione di alcol e/o sostanze stupefacenti/psicotrope, e di accertare l assenza di condizioni di dipendenza, ispirando il proprio comportamento ai principi del codice ICOH di tutela della salute dei lavoratori, ivi compreso il recupero per il reinserimento lavorativo. Rif. LINEE DI INDIRIZZO SULLA GESTIONE DELLE PROBLEMATICHE CORRELATE ALL USO DI ALCOL E DI SOSTANZE STUPEFACENTI IN AZIENDA: LE RIFLESSIONE DELL ANMA, Medico Competente Journal n 1/

19 Se il Medico Competente ha la responsabilità e l onere di accertare l assenza di condizioni di dipendenza, non è più compito del Servizio pubblico per le Dipendenze come disposto dallo Schema d Intesa del 2007? ATTENZIONE: «le visite mediche di sorveglianza sanitaria ai sensi dell art. 41 comma 4 del D.Lgs. 81/08 sono altresì finalizzate alla verifica di assenza di condizioni di alcol dipendenza e di assunzione di sostanze psicotrope e stupefacenti. La periodicità delle visite mediche di sorveglianza sanitaria la cui frequenza è stabilita dal Medico Competente in funzione degli esiti della valutazione del rischio di assunzione di sostanze e comunque con periodicità almeno triennale su che cosa si basa, non essendoci alcun riferimento nella letteratura scientifica mondiale? Rif. LINEE DI INDIRIZZO SULLA GESTIONE DELLE PROBLEMATICHE CORRELATE ALL USO DI ALCOL E DI SOSTANZE STUPEFACENTI IN AZIENDA: LE RIFLESSIONE DELL ANMA, Medico Competente Journal n 1/

20 LUCI L accorpamento in un unico elenco (tabella A) delle attività/mansioni che comportano gravi conseguenze per l incolumità e la salute del lavoratore, degli altri lavoratori e dei terzi Protocollo a valenza nazionale per evitare interpretazioni e applicazioni differenziate ed uniformare comportamenti e modus operandi degli organi di vigilanza. OMBRE Fattibilità applicativa Modello pensato per le grandi organizzazioni produttive, mentre il tessuto produttivo nazionale é composto per oltre il 90% da piccole e piccolissime aziende. Accertamento di idoneità ed assenza di condizioni di dipendenza. Tale disposizione ambigua e contraddittoria mette soltanto in difficoltà il medico competente (Codice ICOH??!!..). Rif. LINEE DI INDIRIZZO SULLA GESTIONE DELLE PROBLEMATICHE CORRELATE ALL USO DI ALCOL E DI SOSTANZE STUPEFACENTI IN AZIENDA: LE RIFLESSIONE DELL ANMA, Medico Competente Journal n 1/

21 CONCLUSIONI I piatti della bilancia non appaiono in equilibrio, tuttavia la competenza tecnica e procedurale maturata dal Medico Competente, assieme alle altre figure professionali interessate, potrebbe trovare le risorse per medicare lo sbilanciamento, anche attraverso prassi operative, circolari, delibere regionali, interpelli. L Associazione Nazionale Medici d Azienda e competenti (A.N.M.A.) ha già rinnovato a tutte le parti in causa la disponibilità a collaborare su un tema che è particolarmente complesso per i risvolti etici e sociali che comporta, nonostante le risposte modeste e frammentarie registrate negli ultimi anni. 21

22 CONCLUSIONI Il Medico Competente ha dimostrato equilibrio, saggezza e competenza professionale nell applicare lo schema d intesa 2007, grazie anche ad una procedura accertativa dettagliata e al serrato confronto informativo e formativo che l ANMA ha garantito ai propri Associati e non solo. In conclusione, non possiamo che ribadire le nostre profonde perplessità sul cambiamento proposto dall emanando documento e rinnovare il nostro impegno per una proposta di successo nell interesse del lavoratore a rischio e della comunità lavorativa e sociale su cui ricadono pesanti ripercussioni. 22

23 GRAZIE PER L ATTENZIONE! 23