Al Signor Sindaco Comune di Pontecurone. Il sottoscritto/a. nato/a a Prov. il. residente a Prov. indirizzo n. tel. fax. .

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1 DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE TEMPORANEA PER LA VENDITA IN OCCASIONE DI FESTE, MANIFESTAZIONI O ALTRE RIUNIONI STRAORDINARIE DI PERSONE (L.R. N. 28/1999, ART. 11, COMMA IV - D.G.R , TITOLO IV, CAPO IX) - ARTIGIANI E COMMERCIANTI IN SEDE FISSA - Marca da Bollo 16,00 Al Signor Sindaco Comune di Pontecurone Il sottoscritto/a nato/a a Prov. il residente a Prov. indirizzo n. tel. fax Codice Fiscale Iscritto al Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di al n. PREMESSO CHE non è in possesso di alcuna autorizzazione/scia per il commercio su aree pubbliche in quanto è: COMMERCIANTE IN SEDE FISSA, come da autorizzazione/dia/scia n. del del Comune di/presentata al Comune di per la vendita di prodotti di cui al settore merceologico: alimentare non alimentare OPPURE ARTIGIANO per la vendita dei propri prodotti realizzati presso il laboratorio sito in

2 Via RICHIEDE il rilascio dell autorizzazione temporanea per la vendita in occasione della manifestazione denominata FESTA DI PRIMAVERA XX EDIZIONE che si terrà il giorno 30 APRILE 2017 dalle ore 7.00 alle ore con una superficie di vendita pari a mq. per il seguente settore merceologico: alimentare ed, in particolare non alimentare ed, in particolare DICHIARA, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA Consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i. e dall art. 489 del C.P. RIQUADRO DA COMPILARE SOLO PER IL SETTORE ALIMENTARE di farsi garante del rispetto dei requisiti morali e professionali previsti dall art. 5 del D.Lgs. n. 114/1998 e s.m.i. e dalla L.R. n. 28/1999, modificata dalla L.R. n. 30/2009 e dall art. 71, comma 6 del D.Lgs. n. 59/2010 e s.m.i. ovvero, per il settore alimentare: di essere iscritto nel registro esercenti il commercio per l attività di somministrazione alimenti e bevande presso la C.C.I.A.A. di al n. in data e di non esserne stato cancellato per perdita dei requisiti soggettivi; di essere iscritto nel registro esercenti il commercio per l attività di vendita per uno dei gruppi merceologici individuati dalle lettere a), b) e c) dell art. 12, comma 2 del D.M. 4 agosto 1998, n. 375 presso la C.C.I.A.A. di al n. in data e di non esserne stato cancellato per perdita dei requisiti soggettivi; aver superato l esame di idoneità all esercizio dell attività di somministrazione alimenti e bevande in data presso la C.C.I.A.A. di ; di aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle Regioni o dalle Province Autonome di Trento e Bolzano presso l Istituto con sede in oggetto del corso anno di conclusione ;

3 avere, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, esercitato in proprio l attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande: Tipo di attività dal al Tipo di attività dal al Iscrizione al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di n. REA ; avere, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, esercitato presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande o aver prestato la propria opera, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all amministrazione o alla preparazione degli alimenti, o in qualità di socio lavoratore o in altre posizioni equipollenti o, se trattasi di coniuge, parente o affine, entro il terzo grado, dell imprenditore in qualità di coadiutore familiare, comprovata dall iscrizione all I.N.P.S.: Nome Impresa sede quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all INPS dal al ; quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all INPS dal al ; quale socio lavoratore, regolarmente iscritto all INPS dal al ; Nome Impresa sede quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all INPS dal al ; quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all INPS dal al ; quale socio lavoratore, regolarmente iscritto all INPS dal al ; essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti: Scuola/Istituto/Ateneo Anno di conclusione materie attinenti OPPURE che i requisiti professionali di cui all art. 71, comma 6, del D.Lgs. n. 59/2010 e s.m.i., sono posseduti dal/dalla Sig./Sig.ra che ha compilato la dichiarazione di cui al modello allegato (ALLEGATO A)

4 che l esercizio dell attività avverrà nel rispetto della vigente normativa fiscale; che non sussistono nei propri confronti o nei confronti dei propri soci, cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 (antimafia); di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui all art. 71, commi 1, 2, 3, 4 e 5 del D.Lgs. n. 59/2010 (attuazione della Direttiva 2006/123/CE); che la struttura che verrà utilizzata è a norma con le vigenti disposizioni in materia di sicurezza, prevenzione incendi ed in materia igienico - sanitaria; di essere a conoscenza delle disposizioni di cui alla D.G.R. n del 23/12/2010 ad oggetto Indicazioni operative riguardanti l attuazione sul territorio della Regione Piemonte dell Accordo Stato Regioni del 29/04/2010 relativo all'applicazione del Regolamento CE/852/2004 e revoca delle deliberazioni della Giunta Regionale n del 28/05/2007 e n del 26/11/2007, nonché della D.G.R. n del 1411/2012 ad oggetto Indicazioni operative riguardanti l'attuazione sul territorio della Regione Piemonte dell'accordo Stato Regioni del 29/04/2010 relativo all'applicazione del Regolamento (CE) n. 852/2004 in materia di sicurezza alimentare. Modifiche ed integrazioni alla Deliberazione della Giunta Regionale n del 23/12/2010 ; Data Firma Allega alla presente: fotocopia del documento d identità in corso di validità del/degli interessato/i, qualora l istanza sia presentata a mezzo posta o da un terzo e copia del permesso di soggiorno per gli stranieri; (solo per settore alimentare) copia della notifica sanitaria ex art. 6 Regolamento (CE) 852/2004; (solo per settore alimentare) copia della SCIA temporanea in occasione di fiere, feste o altre riunioni straordinarie di persone (art. 10 L.R. n. 38/2006 e s.m.i.).

5 DICHIARAZIONE DEL PREPOSTO (da compilare in caso di SOCIETA ) ALLEGATO A (solo per il settore alimentare) Il sottoscritto nato a (Prov. ) il cittadinanza residente a Prov. Via n. C.A.P. Codice Fiscale in qualità di PREPOSTO designato in data dalla Società/Ditta con attività di vendita al dettaglio di prodotti appartenenti al settore merceologico alimentare sita in Via/Piazza n. Consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i. e dall art. 489 del C.P. DICHIARA che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge n. 575/1965 e s.m.i.; di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui all'art. 71, commi 1, 2, 3, 4 e 5 del D.Lgs. n. 59/2010 (attuazione della Direttiva 2006/123/CE) di essere in possesso del/dei seguenti requisiti professionali previsti dall'art. 71, comma 6 del D.Lgs. n. 59/2010 e dalle altre normative vigenti in materia (barrare uno o più requisiti posseduti): avere frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle Regioni o dalle Provincie autonome di Trento e Bolzano presso (indicare l'ente) con sede in anno di conclusione oggetto del corso ;

6 avere esercitato in proprio, per almeno due anni nell'ultimo quinquennio, l'attività di vendita all'ingrosso o al dettaglio di prodotti alimentari: tipo di attività dal al, n. iscrizione al Registro Imprese C.C.I.A.A. di, n. REA ; avere esercitato in proprio o aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l'attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all'amministrazione o alla preparazione degli alimenti o in qualità di socio lavoratore, comprovata dall'iscrizione all'inps: nome impresa sede dal al ; essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti. Allega: copia del documento d'identità in corso di validità, qualora l'istanza sia presentata a mezzo posta o da un terzo; copia del permesso di soggiorno in corso di validità (per i cittadini extracomunitari). Data Firma (del preposto)