L EDEMA CEREBRALE MASSIVO NELLO STROKE EMISFERICO

Transcript

1 LAURA LIPPA UOC NEUROCHIRURGIA AOUS SIENA L EDEMA CEREBRALE MASSIVO NELLO STROKE EMISFERICO

2 OVERVIEW MIDDLE CEREBRAL ARTERY (MCA) SYNDROME Stroke più frequente, clinica +/- tipica a seconda di sito di occlusione e collaterali disponibili Emiplegia o emiparesi controlaterale tanto meno bilaterale rappresentazione, tanto maggiore deficit Deficit sensorio controlaterale Deficit visivo controlaterale danno a radiazione ottica tra corpo genicolato mediale con la corteccia visiva Paralisi dello sguardo coniugato controlaterale transitoria, da coinvolgimento dell area 8 di Brodmann (frontal eye field)

3 OVERVIEW MALIGNANT MCA INFARCTION - AKA EMISPERIC INFARCTION (1996) 2-8% di tutti gli stroke ospedalizzati, 10-15% di tutti gli stroke MCA Coinvolti almeno i due terzi del territorio della MCA Clinica severa da stroke emisferico Progressivo deterioramento dello stato di coscienza nei primi due giorni Inizio dei sintomi di erniazione transtentoriale Prognosi severa, mortalità 40-80% se non trattata

4 OVERVIEW EDEMA CEREBRALE Overall risk per stroke del circolo anteriore: 10-20% Occorre ++ nei primi 4 giorni (72-96 h), late 4-10 giorni Edema -> aumento PIC -> ernie cerebrali Brainstem compression maggior causa di mortalità 0,3% del totale degli stroke sarebbe candidato a DC Pazienti più giovani più a rischio minor compliance

5 SAY CHEESE NEUROIMAGING - PREDICTORS DI EDEMA Franca ipodensità in CT nelle prime sei ore Coinvolgimento > di 1/3 del territorio di MCA Presenza precoce di shift CLASS I LEVEL OF EVIDENCE B Densità in territorio di MCA o shift >5mm nei primi due giorni associati con deterioramento e mortalità precoce Ipodensità >50% MCA con coinvolgimento nuclei della base In Angiografia: Carotid T- occlusion sign, Willis incompleto

6 CRITERI DI SOSPETTO NEUROIMAGING - PREDICTORS DI EDEMA Nei pazienti a rischio, MRI DWI volume within 6 hours: volume >80 ml predice decorso fulminante CLASS I LEVEL OF EVIDENCE B Alta specificità, bassa sensibilità Controlli seriati CT nei primi due giorni sono utili ad identificare pazienti ad alto rischio di swelling sintomatico CLASS I LEVEL OF EVIDENCE C

7 GESTIONE Il monitoraggio PIC non è indicato come routine nello stroke ischemico emisferico CLASS III LEVEL OF EVIDENCE C

8 GIURO, ESISTE FISIOPATOLOGIA DELLA IPERTENSIONE ENDOCRANICA POST-STROKE High speed of ICP increase BUT ICP stays high for a short period Aumento permeabilità capillare Apertura BEE Effects are there to stay Edema settoriale

9 RACCOMANDAZIONI Linee guida ISO-Spread 2017, Italia 2018, Stroke AHA

10 Linee guida ISO-Spread 2017, Italia RACCOMANDAZIONI-1 Punto 8.13 FORTE FAVORE e livello di evidenza A tutti i pazienti con ictus acuto siano ricoverati presso una struttura di degenza rappresentata dall Unità Neurovascolare (Stroke Unit) deve garantire i seguenti standard: - neurochirurgia (24/7 o reperibilità); - chirurgia vascolare (24/7 o reperibilità); - trombectomia meccanica (urgenza); - sala angiografica 24/7 o repereibile; - endoarterectomia (urgenza); - craniotomia decompressiva; - clipping degli aneurismi. Punto 10,35 con livello di raccomandazione FORTE FAVORE e grado di evidenza A : la CD in pazienti idonei di età inferiore a 60 anni è raccomandata entro 48 ore a prescindere dalla presenza di afasia.

11 Linee guida ISO-Spread 2017, Italia RACCOMANDAZIONI-2 Punto livello di raccomandazione FORTE FAVORE : la CD nei pazienti con shift della linea mediana, CGS <8, valori elevati d ipertensione endocranica insensibili ai trattamenti medici può ridurre la mortalità Punto 10,13 - Dopo 48 ore dall esordio dell ictus, età inferiore a 60 anni la decompressione chirurgica diminuisce di efficacia ma può ancora essere effettuata. Punto 10,14 -Nei pazienti precedentemente autosufficienti di età superiore a 60 entro 48 ore dall esordio dell ictus, l intervento di decompressione chirurgica ha consentito un incremento della sopravvivenza con mrs 4. Punto 10,15 - La decisione di effettuare il trattamento di decompressione chirurgica dovrebbe essere preceduta da una attenta discussione dei benefici e dei rischi della chirurgia.

12 MORE SUGGESTED PATHWAY Approach to Severe Hemispheric Stroke - W. Taylor Kimberly, Kevin N. Sheth - Neurology Feb 2011, 76 (7 Supplement 2) S50-S56; DOI: /WNL.0b013e31820c35f4

13 CERCAPERSONE 150 CRANIECTOMIA DECOMPRESSIVA Intervento di chirurgia maggiore Beneficio in termini di mortalità Necessita riposizionamento opercolo autologo o di cranioplastica

14 REVIEW AOUS - STROKE ISCHEMICI SOTTOPOSTI A DC REVIEW MONOCENTRICA Ischemia di media isolata 16 casi, coinvolgimento di CI o CA in 12 casi. La valutazione retrospettiva mediante mnihss ha permesso di identificare: 13 Severe stroke 14 Mild Stroke 1 Minor Stroke ASPECT media dei 28 casi è risultata 4,68; mediana 5. Disostruzione meccanica endovascolare è stata effettuata in 12 pazienti, 42% dei casi. Operati alla comparsa di segni radiologici isolati: 11 pazienti operati al presentarsi di segni clinici in presenza di segni radiologici: 17 pazienti. courtesy of Dr.Giacomo Tiezzi

15 REVIEW AOUS - STROKE ISCHEMICI SOTTOPOSTI A DC REVIEW MONOCENTRICA , , GOS-E grouped Positivo % mrs grouped positivo% GOS-e Medio mrs Medio Indicazione su TC Indicazione su Segni Clinici courtesy of Dr.Giacomo Tiezzi

16 REVIEW AOUS - STROKE ISCHEMICI SOTTOPOSTI A DC REVIEW MONOCENTRICA Outcome per Aspect Aspect Alta (>5) Aspect bassa (</=5) Media ASPECT mrs medio GOS-e grouped negativo mrs grouped negativo courtesy of Dr.Giacomo Tiezzi

17 WHAT S NEXT NEUROSONOLOGIA PER MISURAZIONE ICP?

18 GAME OVER CONCLUSIONI Individuare precocemente i pazienti a rischio Discutere precocemente con paziente e famiglia mortalità e morbidità Monitoraggio clinico stretto Decisioni condivise con NCH