UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI SASSARI. CLINICA OTORINOLARINGOIATRICA (Dir. Prof. Francesco Meloni)

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Eloisa Rota
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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI SASSARI CLINICA OTORINOLARINGOIATRICA (Dir. Prof. Francesco Meloni) SINUSITI E POLIPOSI Per sinusite si intende un processo infiammatorio dei seni paranasali a decorso acuto o cronico, in forma catarrale o purulenta che riconosce tre meccanismi patogenetici principali: ORIGINE RINOGENA: Si instaura a seguito di una rinite, in genere si possono avere polisinusiti e pansinusiti. ODONTOGENA: è interessato solo un seno mascellare DA UNA MALATTIA SISTEMICA (rara) ETIOLOGIA Le sinusiti riconoscono come etiologia i seguenti agenti patogeni: Stafilococchi, Streptococchi, Haemophilus, Klebsiella, Branhamella, anaerobi. Rinovirus, V. Parainfluenza e Influenza. Miceti.

riconosce tre meccanismi patogenetici principali: ORIGINE RINOGENA: Si instaura a seguito di una rinite, in genere si possono avere polisinusiti e pansinusiti.

2 Nel caso di una rinite, la sovrainfezione batterica si estende per continuità alle mucose dei seni paranasali. Il più comunemente interessato è l etmoide, che possiede numerosi orifizi e perciò deve essere considerato il crocevia del sistema naso paranasale. Segue in ordine di frequenza di interessamento il seno mascellare e, meno costantemente il seno frontale, che si difende per via della sua situazione antigravitaria. Ancora più raro l interessamento del seno sfenoidale,che ha uno sbocco autonomo nelle cavità nasali, al di fuori dei meati. La congestione della mucosa provoca rapidamente la stenosi degli osti: nella cavità si accumulano le secrezioni che vanno facilmente incontro a trasformazione purulenta. L esame obiettivo in rinoscopia anteriore può non essere significativo senza RX, o meglio la TC ed endoscopia. Prima ancora dell esame obiettivo si dovrà fare una accurata anamnesi, attraverso la quale potremo porre il sospetto di una sinusite acuta. SINTOMATOLOGIA I sintomi verranno riferiti, classicamente, come più violenti al risveglio in determinati punti del capo ed aumentano con i movimenti dello stesso. Oltre ai sintomi della rinite acuta ( o.r.n., rinorrea ), nelle forme purulente il paziente riferirà uno scolo nasale giallo-verdastro in genere monolaterale, una cefalea intensa, risentimento generale con febbre, dolore all orbita o alla fossa

Segue in ordine di frequenza di interessamento il seno mascellare e, meno costantemente il seno frontale, che si difende per via della sua situazione antigravitaria.

3 canina, di tipo pulsante, con crisi della durata di alcune ore, senza intervalli liberi. SINUSITE FRONTALE Il dolore e riferito alla fronte, in regione fronto-orbitaria, e appare esacerbato dalla pressione a livello della emergenza del nervo sovra orbitario. SINUSITE MASCELLARE Il dolore e presente a livello della regione mascellare, con esacerbazione alla pressione sulla fossa canina (emergenza del nervo infraorbitario). ETMOIDITE Il dolore e localizzato alla radice del naso ed esacerbato dalla pressione a livello del canto interno dell orbita. SINUSITE SFENOIDALE Il dolore e a livello del vertice del capo o a livello dell occipite. Nei casi più seri o trascurati, può insorgere edema palpebrale o della regione frontale o mascellare. COMPLICANZE Sono rappresentate fondamentalmente da: Cellulite orbitaria (più frequente nel bambino) Osteomielite delle ossa craniche Meningite DIAGNOSI E TERAPIA

SINUSITE MASCELLARE Il dolore e presente a livello della regione mascellare, con esacerbazione alla pressione sulla fossa canina (emergenza del nervo infraorbitario).

4 L anamnesi, l esame clinico ed i sintomi riferiti dal paziente possono solo suggerire un sospetto diagnostico di sinusite acuta, ma la certezza è data dagli esami radiografici: (Rx diretta) Rinomanometria TC cranio per seni paranasali Endoscopia dei seni (con aspirazione del contenuto e lavaggio della cavità) La terapia medica si avvale di antibiotici per via parenterale, antiinfiammatori; vasocostrittori e mucolitici per via topica o per aerosol. La terapia chirurgica si avvale di tecniche macrochirurgiche e microchirurgiche in endoscopia. POLIPOSI NASOSINUSALE E una patologia caratterizzata dalla presenza di polipi solitari o multipli, costituiti da un edema organizzato e esteriorizzato della mucosa rinosinusale. La PNS costituisce una patologia di comune riscontro, infatti colpisce il 2% della popolazione europea adulta con una incidenza di 43 nuovi casi l anno (su quanti abitanti???????), prevale nei soggetti di sesso maschile (rapporto maschi/femmine 2:1) di età superiore ai 40 anni essendo indicativa di uno stato di sofferenza cronica della mucosa. Questa patologia è rara nell età infantile, tuttavia la si può riscontrare nella Fibrosi Cistica, nella sindrome di Kartagener e in alcune patologie malformative (meningoceli e encefaloceli). L eziologia di questa patologia non è univoca. Sono stati di volta in volta chiamati in causa i seguenti fattori predisponenti

antiinfiammatori; vasocostrittori e mucolitici per via topica o per aerosol. La terapia chirurgica si avvale di tecniche macrochirurgiche e microchirurgiche in endoscopia.

5 - Fattori allergici. La PNS è stata messa in correlazione con condizioni allergiche ma l esatto rapporto fra tali affezioni non è stato ancora chiarito e da molti è messo in discussione. Attualmente l incidenza è variabile: dai 10 al 90 % dei pazienti affetti da poliposi sono soggetti allergici ma solo l l% dei pazienti allergici presenta una poliposi. Alcuni dati giustificano la teoria allergica come la frequente associazione con altre affezioni allergiche delle vie aeree superiori ed inferiori. Il riscontro di eosinofilia nel secreto nasale è frequente sia nei soggetti allergici che nei pazienti affetti da poliposi. - Intolleranza all ASA e ad altri FANS : una stretta correlazione fra soggetti polipotici e intolleranza ai FANS e all acidoacetilsalicilico è stata più volte messa in evidenza. Infatti circa il 96% dei pazienti con ASA intolleranza ( Cheplin ) e circa il 25% dei pazienti con FANS intolleranza presenta un quadro di poliposi nasosinusale, il 50% dei soggetti con ASA e FANS intolleranza è affetta da tale patologia. - Infezioni croniche : tali infezioni sono infatti di frequente riscontro nei soggetti affetti da poliposi. Secondo alcuni la poliposi agirebbe come un ostacolo meccanico tale da favorire lo sviluppo e la cronicizzazione di un infezione paranasale con successiva comparsa di una sinusite secondaria, secondo altri una rinosinusite potrebbe determinare la comparsa di un quadro di poliposi in seguito ad una infiammazione con edema della mucosa. - Alterazioni vasomotorie : le anomalie della risposta vasomotoria sono in grado di svolgere un ruolo determinante nella genesi della poliposi. La maggior parte degli autori è concorde nell affermare che un aumento del tono parasimpatico con successiva disfunzione della vasomotricità locale, aumento della permeabilità vascolare e comparsa di edema sia all origine di questa patologia.

Alcuni dati giustificano la teoria allergica come la frequente associazione con altre affezioni allergiche delle vie aeree superiori ed inferiori.

6 - Alterazioni della cleareance mucociliare :una compromissione di questa barriera di difesa determina una flogosi locale a sua volta responsabile della penetrazione di antigeni con compromissione dell immunità locale e successiva formazione di edema.una estrema compromissione della clearance mucociliare si trova nella mucoviscidosi e nella Sdr di Kartagener. - In alcune malattie a carattere familiare come diabete allergopatie mucoviscidosi e stata riscontrata la frequente presenza di poliposi nasosinusale: ciò ha indotto lo studio di tipizzazione HLA che ha evidenziato la presenza di HLA al, HLA b3, HLA b35 - Teoria micotica: flogosi cronica del muco e razioni allergiche - Dal punto di vista patogenetico il polipo viene interpretato come edema organizzato ed esteriorizzato della mucosa nasale. In uno studio del 1994 effetuato da Tos sul ratto è stato dimostrato il meccanismo di formazione del polipo in 5 stadi : 1 ) Difetto o rottura epiteliale con prolasso di tessuto fibroso attraverso tale lesione. 2 ) Epitelizzazione del tessuto prolassato con formazione di piccolo polipo 3) formazione di ghiandole nell epitelio del polipo. 4) Accrescirnento del polipo per fattori attivi (edema) e passivi (gravità e condizioni aereodinamiche). 5) Completo sviluppo del polipo con continue modificazioni dei caratteri dell epitelio e dello stroma.

- In alcune malattie a carattere familiare come diabete allergopatie mucoviscidosi e stata riscontrata la frequente presenza di poliposi nasosinusale: ciò ha indotto lo studio di tipizzazione HLA che

7 Anatomia del polipo: dal punto di vista macroscopico i polipi si presentano sotto forma di masse molli, gelatinose e translucide, di colorito bianco roseo. Microscopicamente ha una componente epiteliale costituita da un epitelio a cellule cilindriche ciliate, pseudostratificate con cellule caliciformi mucipare e sieromucose. CLINICA della PNS.: Ha una sintomatologia multiforme caraterizzata da ostruzione respiratoria nasale a carattere progressivo, secrezioni nasali sierose, sieromucose, o mucopurulente.,cefalea frontale (o sensazione di continua pressione in corrispondenza della radice del naso), disturbi dell olfatto (ipo-anosmia), segni generici di sinusite ( algie in corrispondenza dei seni paranasali compromessi ), disturbi respiratori a carico delle vie aeree inferiori ( broncospasmo o un vero e proprio asma bronchiale come nella sdr rinobronchiale.) DIAGNOSI Si avvale dei dati anamnestici, della Rinoscopia anteriore effettuata sia con speculum nasale sia con endoscopio a fibre ottiche rigidi o flessibili, di test allergometrici ( Prick test, Rast test per dosaggio delle Ig E specifiche, Prist test per dosaggio delle Ig E totali e di test di provocazione nasale specifica -TPN-), studio della funzionalità nasale che tende a stabilire il grado statico o dinamico di pervietà delle fosse nasali e si avvale di test rinomanometrici, questi studiano la funzionalità nasale misurando il flusso aereo o la pressione esercitata dallo stesso al passaggio nelle fosse nasali, TC del massiccio facciale.

: Ha una sintomatologia multiforme caraterizzata da ostruzione respiratoria nasale a carattere progressivo, secrezioni nasali sierose, sieromucose, o mucopurulente.

8 TERAPIA DELLA PNS Si avvale di terapia medica: corticosteroidi per via sistemica, corticosteroidi topici endonasali, antistaminici nei pazienti allergici, immunoterapia (desensibilizzazione specifica) e di terapia chirurgica: chirurgia endoscopica dei seni paranasali (FESS o ESS).

pazienti allergici, immunoterapia (desensibilizzazione specifica) e di

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