Gestione del Rischio Clinico Il Sistema di Rilevazione dei Rischi

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1 Gestione del Rischio Clinico Il Sistema di Rilevazione dei Rischi Siena 12 novembre 2010 A cura di Scarselli M.Gabriella UO Governo Clinico Asl5 di Pisa

2 Rischio Clinico

3 TO ERR IS HUMAN Se non si può eliminare completamente l errore umano, è fondamentale favorire le condizioni lavorative ideali e porre in atto un insieme di azioni che renda difficile per l uomo sbagliare (J.Reason, Univ. Manchester)

4 RISK MANAGEMENT Il Risk Management in sanità rappresenta l insieme di varie azioni messe in atto per: Migliorare la QUALITA delle prestazioni sanitarie Garantire la SICUREZZA del paziente, (sicurezza basata sull apprendere dall errore) ( Dott. F. Palumbo: Dipartimento della Qualità Ministero Salute ; 2004 )

5 Segnalare, un dovere etico Codice deontologico Ordine dei Medici Art Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico Il medico opera al fine di garantire le più idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire all'adeguamento dell'organizzazione sanitaria, alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione, segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualità delle cure. Il medico al tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili per comprendere le cause di un evento avverso e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la ripetizione; tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnico-professionale, riservata, volta alla identificazione dei rischi, alla correzione delle procedure e alla modifica dei comportamenti.

6 Segnalare, un dovere etico Il Codice deontologico dell'infermiere approvato dal Comitato centrale della Federazione con deliberazione n.1/09 del 10 gennaio 2009 e dal Consiglio nazionale dei Collegi Ipasvi riunito a Roma nella seduta del 17 gennaio 2009 Articolo 29. Partecipa alle iniziative per la gesl'infermiere concorre a promuovere le migliori condizioni di sicurezza dell'assistito e dei familiari e lo sviluppo della cultura dell imparare dall erroretione del rischio clinico.

7 Sistema di Gestione del Rischio Clinico ATTIVITA FONDAMENTALI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Prevenzione dei rischi Miglioramento continuo della qualità Analisi dei rischi Clinical Audit M&M review Identificazione dei rischi Incidents Reporting Sistema segnalazione Cadute Reclami e denunce Dati amministrativi Media Cartelle Cliniche Analisi di processo Fonte informativa Interna Fonte Informativa Esterna - Canali tradizionali

8 La segnalazione spontanea degli eventi avversi (incident reporting) Che cos è L incident reporting (I.R.): E la segnalazione spontanea da parte degli operatori sanitari relativa ai quasi incidenti o agli incidenti senza danno/danno lieve al Paziente (Near Miss)

9 La segnalazione spontanea degli eventi avversi (incident reporting) (Near Miss o Close Call) Ogni accadimento che avrebbe potuto, ma non ha, per fortuna o per abilità di gestione, originato un evento avverso. Nashef, 2003

10 Il modello del Formaggio Svizzero Alcuni buchi sono dovuti a errori attivi Team Formazione inadeguata Professione Responsabilità non chiare Organizzazione Stress da Performance Procedure incomplete Rischi istituzione Incidente Distrazioni Manutenzione inadeguata tecnologia (Reason, 2002) individuo Altri sono dovuti a fattori latenti (elementi patogeni residenti)

11 Il modello del Formaggio Svizzero Team Professione Organizzazione (Reason, 2002) Rischi istituzione tecnologia individuo Near Miss o Close Call DIFESE

12 La segnalazione spontanea degli eventi avversi (incident reporting) come si fa I professionisti che si trovano coinvolti in un Near-Miss possono porre il caso all attenzione del Facilitatore GRC tramite un apposita scheda di segnalazione, collocata all interno del sistema informativo aziendale.ma non solo

13 La segnalazione spontanea degli eventi avversi (incident reporting) La scheda di segnalazione (operatori)

14 La segnalazione spontanea degli eventi avversi (incident reporting) Facilitatore del Rischio Clinico: Operatore che raccoglie le segnalazioni relative ai near miss, eventi senza danno ecc. e le analizza secondo le schede regionali d analisi

15 La segnalazione spontanea degli eventi avversi (incident reporting) La scheda di analisi (Facilitatore)

16 La scheda di analisi (Facilitatore) lieve

17 La scheda di analisi (Facilitatore)

18 La scheda di analisi (Facilitatore)

19 ANALISI QUANTITATIVA R = P X D R (rischio) P (probabilità di occorrenza) D (gravità del danno) Fonte: Ministero della Salute, Commissione Tecnica sul Rischio Clinico, Risk Management in Sanità. Il problema degli errori, marzo 2003

20 La segnalazione spontanea degli eventi avversi (incident reporting) e definisce se la criticità deve essere oggetto di: Archiviazione M&M Audit Inserimento in archivio della segnalazione poiché l evento segnalato non è stato ritenuto di particolare gravità oppure non è possibile agire con alcuna attività correttiva Discussione che si svolge all interno di struttura semplice o complessa di casi la cui gestione è risultata particolarmente difficile. Non comporta la stesura di alcun documento conclusivo ma solo la registrazione dei partecipanti. Revisione tra pari strutturata per mezzo della quale i clinici esaminano gli eventi significativi della propria attività, identificano le criticità organizzative e le relative ipotesi di miglioramento. Prevede: - L analisi delle attività principali relative al processo considerato - L identificazione dei rischi e delle criticità per ogni fase del processo - La definizione di Hp di miglioramento per fare fronte ai rischi rilevati - La progettazione dei relativi piani di azione

21 La scheda di analisi (Facilitatore)

22 La segnalazione spontanea degli eventi avversi (incident reporting) Le schede di analisi registrate costituiscono la base dati che può essere utilizzata per mappare i rischi all interno della struttura sanitaria.

23 Incident reporting

24 Sistema di Valutazione della Performance del Sistema Sanitario Toscano Anno 2009 Indicatore C.6 Indicatore C.6 Rischio Clinico rischio Clinico

25 Sistema di Valutazione della Performance del Sistema Sanitario Toscano Anno 2009 Indicatore C Indice di diffusione - Indicatore C.6.2 Sviluppo del sistema di Incident reporting Indicatore C.6.2 Sviluppo sistema Incident Reporting

26 Riepilogo Attività di Pre-analisi mediante Incident Reporting SVILUPPI DEL SISTEMA

27 Sviluppo del Sistema GRC : Il Sistema Informatizzato di Incident Reporting E in fase di perfezionamento il sistema informatizzato di incident reporting. Probabilmente nel corso del 2011 verrà testata nelle Aziende.

28 Sviluppo del Sistema GRC : Il Sistema Informatizzato di Incident Reporting - Accesso Utente: facilitatore1 Password: facilitatore.3 L accesso al sistema viene fornito su richiesta del facilitatore stesso tramite registrazione al sito.

29 Sviluppo del Sistema GRC : Il Sistema Informatizzato di Incident Reporting - Gestione schede Se la scheda viene approvata (dal CRM o dallo staff) è definitivamente pubblicata e condivisa con tutti gli utenti del sistema.

30 Incident reporting

31 Il tecnico ha avvertito subito il medico refertante, il quale ha predisposto il referto corretto ed avvertito telefonicamente l utente, scusandosi dell errore EVENTO N 1 Primo Caso In data , si è presentato presso l ambulatorio della UO Z il Sig. Rossi Mario nato il per eseguire un esame Ecodoppler dei tronchi sovraortici. Nello stesso giorno è giunto presso lo stesso reparto il Sig. Rossi Giovanni nato il per eseguire una visita neurologica. Durante la fase di controllo dei referti e successiva archiviazione dei dati, il tecnico si è subito reso conto dell errore, poiché il Sig. Rossi Mario mancava di referto ecodoppler, pertanto non risultava avere eseguito nessuna prestazione strumentale. Al contrario, il Sig. Rossi Giovanni risultava avere effettuato oltre alla visita neurologica anche l esame ecodoppler.

32 In data , si è presentato presso l ambulatorio della UO Z il Sig. Rossi Mario nato il per eseguire un esame Ecodoppler dei tronchi sovraortici. Nello stesso giorno è giunto presso lo stesso reparto il Sig. Rossi Giovanni nato il per eseguire una visita neurologica. Durante la fase di controllo dei referti e successiva archiviazione dei dati, il tecnico si è subito reso conto dell errore, poiché il Sig. Rossi Mario mancava di referto ecodoppler, pertanto non risultava avere eseguito nessuna prestazione strumentale. Al contrario, il Sig. Rossi Giovanni risultava avere effettuato oltre alla visita neurologica anche l esame ecodoppler. Il tecnico ha avvertito subito il medico refertante, il quale ha predisposto il referto corretto ed avvertito telefonicamente l utente, scusandosi dell errore

33 Compilazione Scheda I.R. X X Z 68 X X lieve X

34 Compilazione Scheda I.R. X X X

35 Compilazione Scheda I.R. X X X X

36 Compilazione Scheda I.R. In data , si è presentato presso l ambulatorio della UO Z il Sig. Rossi Mario nato il per eseguire un esame Ecodoppler dei tronchi sovraortici. Nello stesso giorno è giunto presso lo stesso reparto il Sig. Rossi Giovanni nato il per eseguire una visita neurologica. Durante la fase di controllo dei referti e successiva archiviazione dei dati, il tecnico si è subito reso conto dell errore, poiché il Sig. Rossi Mario mancava di referto ecodoppler, pertanto non risultava avere eseguito nessuna prestazione strumentale. Al contrario, il Sig. Rossi Giovanni risultava avere effettuato oltre alla visita neurologica anche l esame ecodoppler. Il tecnico ha avvertito subito il medico refertante, il quale ha predisposto il referto corretto ed avvertito telefonicamente l utente, scusandosi dell errore

37 EVENTO N 2 Secondo Caso Ad una paziente in trattamento antibiotico, viene prescritto un altro prodotto per via orale appartenente ad una categoria alla quale la paziente aveva comunicato di essere sensibile. Detta ipersensibilità era stata dichiarata all ingresso, riportata in cartella clinica, in cartella infermieristica e sulla 1 STU, ma al momento di riportare sulla seconda STU i farmaci in terapia, tra le note allergie segnalate risultava un no, che è stato riportato nella terza scheda. Un operatore incaricato della terapia ha evidenziato l errore prima che la paziente assumesse il farmaco, che è stato prontamente cancellato dalla terapia.

38 Ad una paziente in trattamento antibiotico, viene prescritto un altro prodotto per via orale appartenente ad una categoria alla quale la paziente aveva comunicato di essere sensibile. Detta ipersensibilità era stata dichiarata all ingresso, riportata in cartella clinica, in cartella infermieristica e sulla 1 STU, ma la momento di riportare sulla seconda STU i farmaci in terapia, tra le note allergie segnalate risultava un no, che è stato riportato nella terza scheda. Un operatore incaricato della terapia ha evidenziato l errore prima che la paziente assumesse il farmaco, che è stato prontamente cancellato dalla terapia

39 Compilazione Scheda I.R. X X Y X X X lieve X

40 Compilazione Scheda I.R. X X X

41 Compilazione Scheda I.R. X X X X X

42 Compilazione Scheda I.R. Ad una paziente in trattamento antibiotico, viene prescritto un altro prodotto per via orale appartenente ad una categoria alla quale la paziente aveva comunicato di essere sensibile. Detta ipersensibilità era stata dichiarata all ingresso, riportata in cartella clinica, in cartella infermieristica e sulla 1 STU, ma la momento di riportare sulla seconda STU i farmaci in terapia, tra le note allergie segnalate risultava un no, che è stato riportato nella terza scheda. Un operatore incaricato della terpai ha evidenziato l errore prima che la paziente assumesse il farmaco, che è stato pronta,ente cancellato dalla terapia

43 EVENTO N 3 Terzo Caso In data nel reparto di Riabilitazione K, Il paziente RM,effettua l esercizio di deambulazione con l apposito deambulatore. Durante l esercizio il presidio si divide nelle sue parti componibili, senza per fortuna creare danno al paziente, grazie al tempestivo intervento dell operatore che lo assisteva

44 In data nel reparto di Riabilitazione K, Il paziente RM,effettua l esercizio di deambulazione con l apposito deambulatore. Durante l esercizio il presidio si divide nelle sue parti componibili, senza per fortuna creare danno al paziente, grazie al tempestivo intervento dell operatore che lo assisteva

45 Compilazione Scheda I.R. X K 63 X X X lieve

46 Compilazione Scheda I.R. X X X

47 Compilazione Scheda I.R. X X X X

48 Compilazione Scheda I.R In data nel reparto di Riabilitazione K, Il paziente RM,effettua l esercizio di deambulazione con l apposito deambulatore. Durante l esercizio il presidio si divide nelle sue parti componibili, senza per fortuna creare danno al paziente, grazie al tempestivo intervento dell operatore che lo assisteva

49 del Rischio Clinico Prevenzione dei rischi Miglioramento continuo della qualità Analisi dei rischi Clinical Audit M&M review Identificazione dei rischi Incidents Reporting Sistema segnalazione Cadute Reclami e denunce Dati amministrativi Media Cartelle Cliniche Analisi di processo Fonte informativa Interna Fonte Informativa Esterna - Canali tradizionali

50 Sistema di monitoraggio cadute Segnalazione Cadute SCHEDA DI SEGNALAZIONE DELL OPERATORE (Evento Caduta)

51 Sistema di monitoraggio cadute Segnalazione Cadute Scheda di analisi delle cadute

52 Sistema di monitoraggio cadute

53 Sistema di monitoraggio cadute

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55 La valutazione della sicurezza di ambienti e presidi >La checklist SAP è uno strumento di valutazione dei fattori di rischio di caduta dei pazienti connessi alla sicurezza di ambienti e presidi nelle strutture ospedaliere del SSR. >La checklist SAP ha la finalità di orientare le attività di miglioramento della sicurezza di ambienti e presidi in relazione al rischio di caduta dei pazienti in ospedale.

56 Scheda di Valutazione del Rischio Cadute

57 La valutazione dei pazienti a rischio di caduta >La scala ReTos è uno strumento di valutazione del rischio di caduta dei pazienti ricoverati nelle strutture ospedaliere del SSR, finalizzato ad orientare le attività di prevenzione del rischio di caduta. > La ReTos è stata validata per pazienti con età maggiore o uguale a 65 anni in stato di coscienza, per ricoveri della durata superiore alle 24 ore, per cui se ne raccomanda l utilizzo secondo i medesimi criteri dello studio di validazione.

58 Rilevazione e Analisi cadute - Diagramma di Flusso Operatori sanitari Facilitatore e Direttore UO Gruppo di lavoro Clinical Risk Manager Direzione sanitaria Centro Regionale GRC e di presidio- Med.Leg. Segnalazione evento Scheda segnalazione evento Raccolta segnalazione Scheda analisi Cadute senza danno Analisi? Cadute con danno no Archiviazione Comunicazione per Gestione amministrativa sì Audit clinico o M&M Diffusione Alert Report o Report Alert report orreport Implementazione e monitoraggio azioni di miglioramento Elaborazione Relazione periodica Relazione periodica Elaborazione ed eventuali raccomandazioni e azioni confidenzialità deidentificazione priorità locali priorità di sistema

59 Il Sistema di Rilevazione delle Cadute Esempi Pratici

60 CASO N 1 Una Paziente vigile, orientata e obesa, scivola dal letto nel tentativo di cambiare posizione aiutandosi con la balcanica; probabilmente l asta non ha retto bene il peso, ha spostato il baricentro del corpo, che essendo posizionato su materasso ad aria anti UDP, è scivolato di lato fino al pavimento. Il letto era stato mantenuto al livello più basso essendo la paziente individuata a rischio di cadute. Nella caduta la paziente ha riportato lieve contusione in sede temporale dx.

61 Delle Cadute in ospedale (da consegnare al Facilitatore) Una Paziente vigile, orientata e obesa, scivola dal letto nel tentativo di cambiare posizione aiutandosi con la balcanica; probabilmente l asta non ha retto bene il peso, ha spostato il baricentro del corpo, che essendo posizionato su materasso ad aria anti UDP, è scivolato di lato fino al pavimento. Il letto era stato mantenuto al livello più basso essendo la paziente individuata a rischio di cadute. Nella caduta la paziente ha riportato lieve contusione in sede temporale dx.

62 Medicina :15 5

63 obesità

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65 CASO N 2 Durante il primo pomeriggio una paziente autonoma si alza dal letto per guardare dal vetro della finestra, è colta da lipotimia e cade a terra. Prontamente soccorsa si rilevano trauma contusivo alla spalla sinistra e una escoriazione alla tibia omolaterale. Per la spalla viene effettuato subito un controllo rx che evidenzia una porosi dell acromion sospetta per frattura da valutare clinicamente. Viene effettuata anche una consulenza ortopedica che prescrive l applicazione di tutore di spalla. La paziente, come tutti quelli in ingresso, non era giudicata a rischio di cadute secondo la scala di Conley.

66 Delle Cadute in ospedale (da consegnare al Facilitatore) Durante il primo pomeriggio una paziente autonoma si alza dal letto per guardare dal vetro della finestra, è colta da lipotimia e cade a terra. Prontamente soccorsa si rilevano trauma contusivo alla spalla sinistra e una escoriazione alla tibia omolaterale. Per la spalla viene effettuato subito un controllo rx che evidenzia una porosi dell acromion sospetta per frattura da valutare clinicamente. Viene effettuata anche una consulenza ortopedica che prescrive l applicazione di tutore di spalla. La paziente, come tutti quelli in ingresso, non era giudicata a rischio di cadute secondo la scala di Conley.

67 Medicina :20 3

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70 CASO N 3 Un paziente recandosi in bagno scivola a terra riportando ferita lacero contusa in sede frontale per cui si richiede sutura presso il Pronto Soccorso; il paziente è stato sottoposto a TAC senza esiti di emorragia. Il paziente era autosufficiente ed era in preparazione con forti lassativi per effettuare una colonscopia, non era stato, secondo la scala di Conley identificato a rischio di caduta.

71 Delle Cadute in ospedale (da consegnare al Facilitatore) Un paziente recandosi in bagno scivola a terra riportando ferita lacero contusa in sede frontale per cui si richiede sutura presso il Pronto Soccorso; il paziente è stato sottoposto a TAC senza esiti di emorragia. Il paziente era autosufficiente ed era in preparazione con forti lassativi per effettuare una colonscopia, non era stato, secondo la scala di Conley identificato a rischio di caduta.

72 Medicina :00 4

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75 CASO N 4 Un paziente scivola a terra probabilmente nel tentativo di scendere dal letto; gli infermieri accorrono subito per il trambusto, il paziente è rinvenuto a terra, ma non sa descrivere come sia caduto non ha portato lesioni apparenti. All ingresso il Paziente era stato classificato non a rischio di cadute secondo la scala di Conley, il letto era comunque stato posizionato al livello più basso come di consueto per la notte

76 Delle Cadute in ospedale (da consegnare al Facilitatore) Un paziente scivola a terra probabilmente nel tentativo di scendere dal letto; gli infermieri accorrono subito per il trambusto, il paziente è rinvenuto a terra, ma non sa descrivere come sia caduto non ha portato lesioni apparenti. All ingresso il Paziente era stato classificato non a rischio di cadute secondo la scala di Conley, il letto era comunque stato posizionato al livello più basso come di consueto per la notte

77 Medicina :45 4

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80 Il Sistema di Rilevazione delle Cadute Risultati

81 Regione Toscana -(Campagna 2 semestre 2007): Risultati Pazienti caduti: distribuzione per età e sesso Classi di età Maschi Femmine Totale <=69 7.1% 10.5% 8.6% % 12.9% 15.8% % 19.4% 24.1% % 25.0% 26.6% % 24.2% 18.0% >=90 5.8% 8.1% 6.8% Totale 100.0% 100.0% 100.0% La prevenzione delle cadute in ospedale

82 Regione Toscana -(Campagna 2 semestre 2007): Risultati Prevalenza periodale: nr cadute/nr. ricoveri nel periodo di riferimento U.O Falls Nro Ricoveri % sui ricoveri Medicina generale , % Oncologia % Neurologia 32 1, % Geriatria 26 1, % Pneumologia 20 1, % Chirurgia generale 18 5, % Riabilitazione % Lungodegenti % Ortopedia e traumatologia 15 5, % Cardiologia 10 2, % Neurochirurgia % Ematologia % Unita coronarica % Reumatologia % Totale , % La prevenzione delle cadute in ospedale

83 Frequency Regione Toscana -(Campagna 2 semestre 2007): Risultati Histogram Giornata di degenza N validi 460 miss 44 Media 7,08 Mediana 4 minimo 1 massimo Giornata La prevenzione delle cadute in ospedale

84 Regione Toscana -(Campagna 2 semestre 2007): Risultati Degenza media pazienti osservati totale (N=15.159) Degenza media pazienti caduti raddoppia totale (N=278) Diagnosi dimissione Degenza media Cardiologia 7.4 Chirurgia generale 10.5 Ematologia 13.8 Geriatria 13.5 Immunologia 10.0 Lungodegenti 28.4 Medicina generale 9.4 Neurochirurgia 15.2 Neurologia 11.3 Oncologia 10.5 Ortopedia e traumaologia 10.3 Pneumologia 10.2 Radioterapia 15.6 Reumatologia 12.3 Riabilitazione 25.3 Unita coronarica 7.3 Totale 7.3 Diagnosi dimissione Degenza media Cardiologia 14.7 Chirurgia generale 14.9 Ematologia 15.3 Geriatria 16.2 Lungodegenti 22.7 Medicina generale 12.0 Neurochirurgia 24.6 Neurologia 19.4 Oncologia 16.3 Ortopedia e traumaologia 14.8 Pneumologia 15.1 Radioterapia 12.0 Riabilitazione 27.6 Unita coronarica 12.0 Totale La prevenzione delle cadute in ospedale

85 Regione Toscana -(Campagna 2 semestre 2007): Risultati % 0 Fasce orarie delle cadute Mattutina(7-13) Pomeridiana(13-20) Notturna(20-7) non indicato. + La prevenzione delle cadute in ospedale

86 Percent Regione Toscana -(Campagna 2 semestre 2007): Luogo Risultati 80 Luogo caduta ,23% 20 19,44% 5,16% 2,38% 0,6% 0,4% 0,79% 0 camera bagno corridoio altro sala d'attesa esterni miss + La prevenzione delle Luogo cadute in ospedale

87 Regione Toscana -(Campagna 2 semestre 2007): Risultati Percent Tipo caduta 70 61,31% ,29% ,4% 0 miss con danno senza danno Tipo caduta + La prevenzione delle cadute in ospedale

88 Percent Regione Toscana -(Campagna 2 semestre 2007): Risultati Modalità caduta Modalità caduta ,92% 31,94% 10,71% 10 6,75% 6,15% 6,35% 0,4% 2,78% + 0 dalla posizione eretta dal letto dal letto con spondine dalla sedia La prevenzione delle dalla sedia a rotelle non rilevato cadute in ospedale altro miss

89 Regione Toscana -(Campagna 2 semestre 2007): Risultati Fattori contribuenti all'evento caduta condizioni cliniche fattori ambientali fattori organizzativi 3.95 non indicato + La prevenzione delle cadute in ospedale

90 Regione Toscana -(Campagna 2 semestre 2007): Risultati Indicatori monitoraggio Tasso di segnalazione = (nr cadute) / (nr reparti) Qualità Audit = invio e completezza documentazione audit richiesta (1 punto per format alert report, schema analisi sistemica; 0,5 punti per schema audit, scheda impatto organizzativo) Score audit 1. Peso = (nr audit) * (qualità audit) 2. Densità = ((peso) / (totale cadute)) * Intensità = (peso) / (tasso di segnalazione) 4. Copertura = (nr audit) / (nr strutture) Totale cadute Reparti effettivi finali Tasso segnalazione finale Audit effettuati Qualità Audit Score Audit 1: peso Score Audit 2: densità Score Audit 3: intensità Score Audit 4: copertura TOTALE , ,07 12,4 28,50 37,61 0,59 + La prevenzione delle cadute in ospedale

91 Buona Pratica: Prevenzione cadute Pazienti

92 C.6.6 Scheda Indicatore: Capacità di controllo Cadute Anno 2010 Definizione: Numeratore: Denominatore: Formula matematica: Note per l elaborazione: Fonte: Parametro di riferimento: Rapporto tra le cadute segnalate con il sistema Incident Reporting e le cadute che esitano in un sinistro. Cadute segnalate con il sistema di Incident Reporting Cadute che esitano in un sinistro Cadute segnalate con il sistema di Incident Reporting Cadute che esitano in un sinistro Al numeratore si considerano le cadute segnalate dal sistema di IR con e senza danno. Al denominatore si considerano i sinistri per cadute con e senza il verificarsi di lesioni personali. Relazioni annuali - Incident Reporting e Sistema regionale di gestione dei sinistri >1. Il superamento della soglia di 1 significa che l'azienda ha gestito in modo preventivo un numero di cadute superiore a quelle esitate in sinistro

93 Grazie per l attenzione Scarselli Maria Gabriella UO Governo Clinico Asl 5 di Pisa