FAC-SIMILE DOMANDA PER AUTORIZZAZIONE La presente domanda va presentata in carta bollata oppure in carta semplice con marca da bollo da 16,00 ***

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1 mod.03 sgomberoneve 2018 FAC-SIMILE DOMANDA PER AUTORIZZAZIONE La presente domanda va presentata in carta bollata oppure in carta semplice con marca da bollo da 16,00 *** OGGETTO: Richiesta autorizzazione alla circolazione di veicoli eccezionali o trasporti in condizioni di eccezionalità. Domanda di autorizzazione al transito di macchine agricole eccezionali adibitead operazioni di tutela e manutenzione del territorio, art. 57, comma 1, d.lgs. 285/92 (sgombraneve occasionale) Il sottoscritto...nato a:... in data... in qualità di legale rappresentante della ditta... CF/P.IVA... con sede a... in via... tel.... fax... cell... PEC... in qualità di proprietario/locatario della macchina agricola sottoindicata, la quale a seguito di collaudo, come risulta da carta dicircolazione e/o allegato tecnico, può essere saltuariamente attrezzata come macchina operatrice sgombraneve CHIEDE l'autorizzazione al transito per lo stesso veicolo,utilizzato come macchina operatrice sgombraneve, nel periodo dal... al... sulle strade regionali, provinciali,comunali della Regione Veneto Considerato l'art. 57, comma 1, CDS e quanto riportato nella carta di circolazione e/o allegato tecnico, si dichiara che la macchina agricola allestita come macchina operatrice sgombraneve, identificata con: TARGA... allestita con lama sgombraneve, matricola n...., come risulta da collaudo/allegato tecnico n del... ha le seguenti caratteristiche complessive di sagoma e massa (indicare in metri e chilogrammi): LUNGHEZZA MAX:... LARGHEZZA MAX:... ALTEZZA MAX:... MASSA MAX:... Il/la sottoscritto/a si impegna ad accertarsi sotto la propria responsabilità, dell'esistenza di eventuali limitazioni, anche temporanee, presenti lungo il percorso I trasporti saranno effettuati su tutte le strade comunali, provinciali e regionali del territorio della Regione Veneto a sensi della L.R. 60/94, DL. 112/98 e L.R. 11/01 A tal fine ALLEGA Attestazione del versamento di 47,80 + eventuali oneri di usura mediante bonificio bancario intestato a Provincia di Verona cod. iban: IT 18 L (causale: oneri Trasporti Eccezionali mod03b, nome utente e targhe di riferimento pratica); N. 1 marca da bollo da 16,00 per il rilascio dell autorizzazione;

2 mod.03 sgomberoneve 2018 Dichiarazione di responsabilita Schema grafico della macchina agricola; Copia fronte retro autenticata dei documenti di circolazione (eventuale scheda tecnica) oppure con autocertificazione e fotocopia di un documento d identità del legale rappresentante della ditta; Fotocopia assicurazione; Busta affrancata e compilata per il ritorno a mezzo posta o corriere prescelto; Copia completa precedente autorizzazione anche se scaduta.,lì (firma e timbro) Avvertenze Tutti i dati indicati devono essere compatibili con quanto riportato nella carta di circolazione, allegato tecnico e nulla osta costruttore; le masse richieste non devono mai superare quelle ammissibili indicate nei documenti di circolazione; in caso di macchina operatrice tutte le attrezzature portate, semiportate e allestimenti richiesti devono essere specificamenteriportati nella carta di circolazione, allegato tecnico e nulla osta costruttore; l'indennizzo usura va corrisposto in funzione dellamassa complessiva max risultante dalla carta di cir colazione, con obbligo schema graficodella configurazione della macchina, per quanto riguarda gli importi si rimanda alle tabelle pubblicate nel sito internet della Provincia; in caso di montaggio di attrezzature portate e semiportate è obbligatorio collaudo e trascrizione su carta di circolazione. in caso di circolazione con targa prova o foglio divia, vedere art. 268, comma 8, del Reg. CDS;

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' RIGUARDANTE LA COPIA CONFERME ALL'ORIGINALE DELLA COPIA DEI DOCUMENTI Il sottoscritto... 1 in qualità di (legale rappresentante o proprietario del veicolo, etc. ) della ditta... con sede a... in via... CF/P.IVA..., tel.... fax... cell... PEC..., proprietaria dei veicoli per i quali è stata richiesta l autorizzazione D I C H I A R A sotto la propria responsabilità, ai sensi delgli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/200 e sm.i, e consapevole delle sanzio ni previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, e smi che i libretti di circolazione, dei mezzi descritti in domanda, allegati in copia alla pratica in oggetto sono conformi agli originali. Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della Legge 675/96 che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene rese., lì (timbro e firma leggibile ) 1 Allegare copia documento d'identità

4 DICHIARAZIONI DI RESPONSABILITA PER LA CIRCOLAZIONE DI CONVOGLI ECCEZIONALI Il sottoscritto... in qualità di (legale rappresentante o proprietario del veicolo, etc. ) della ditta... con sede a... in via... CF/P.IVA..., tel.... fax... cell... PEC..., Con riferimento al D.L n 285 (CODICE DELLA STRADA) e del D.P.R n 495 (REGOLAMENTO D ATTUAZIONE), in relazione alla presente richiesta di autorizzazione per trasporto eccezionale D I C H I A R A che i veicoli sono in possesso degli specifici requisiti ed autorizzazioni per il trasporto conto terzi o proprio, di cui alla Legge del , n. 298 e s.m.i. (art. 14, c. 11 del DPR. n. 495/92 e s.m.i.) e del Regolamento CE/1071/09 di aver verificato la percorribilità di tutto l'itinerario richiesto con il veicolo/complesso di veicoli suindicati, compresi qeulli di eventuale riserva, nelle diverse condizioni di carico ammissibili di aver verificato che sull intero percorso richiesto non esistono linee elettriche che determinano un franco inferiore a mt. 0,40 ed opere d arte che determinano un franco inferiore a mt. 0,20 rispetto all intradosso. per l eccedenza di cui all art. 61 dl N 285 (SAGOMA) di aver verificato l inscrivibilità in curva del trasporto, lungo tutti i percorsi richiesti. per l eccedenza di cui all art.62 D.L N 285 (MASSA) la stabilità di tutte le opere d arte presenti lungo tutti i percorsi richiesti, in relazione al transito del trasporto, di aver verificato che le stesse non presentino a vista nessuna forma di degrado tale da compromettere la portata. di avvalersi della facoltà di ridurre le dimissioni e/o la massa del trasporto, entro la percentuale massima del 5% con il limite dimensionale di mt l osservanza ed il rispetto di tutte le prescrizioni contenute nel provvedimento di autorizzazione ai sensi dell art. 16 DPR n 295 ed in mancanza, dei limiti di massa di cui all art. 62 DL n 285. di essere informato, che i dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e potranno essere trattati, con mezzi informatici, nonché con mezzi manuali e cartacei, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e nel rispetto di quanto indicato dalla vigente normativa sul Trattamento dei dati personali (privacy). Luogo e data (firma leggibile e timbro)

5 SCHEMA GRAFICO TRATTRICE AGRICOLA