CURE SENZA FRONTIERE: Il sistema sanitario nazionale alla prova della competitività europea. Roundtable I-Com, 19 Marzo 2014

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1 CURE SENZA FRONTIERE: Il sistema sanitario nazionale alla prova della competitività europea Roundtable I-Com, 19 Marzo 2014

2 QUADRO GENERALE I SISTEMI SANITARI EUROPEI 2

3 Benefici dell Integrazione Europea Il principale motivo alla base del Trattato della Comunità Europea, che origina dalla sottoscrizione del Libro Bianco nel 1957 a Roma, è l integrazione dei singoli mercati degli SM dell UE. L integrazione dei mercati nazionali in un Unico mercato, arreca benefici in termini di prezzo e di qualità per via della competitività che si innesca tra fornitori in un più ampio mercato, quello europeo. Come per le merci (e successivamente per persone e capitali), anche prima del 1957 il commercio interstatale era possibile, ma subiva numerosi vincoli e restrizioni, e la commercializzazione tra Italia e Germania, per esempio, era molto più «costosa» e complicata rispetto a una situazione di libero scambio introdotta con la libertà di circolazione delle merci. 3

4 Le quattro libertà fondamentali Le 4 libertà di circolazione nel Mercato Unico dell Unione Europea riguardano: MERCI PERSONE CAPITALI SERVIZI Si è cominciato dal libero scambio di merci con la Riconoscenza Reciproca dei prodotti (mutual recognition) per poi arrivare alle persone, ai capitali e infine ai servizi. La libera circolazione dei Servizi è l ultima ad essere stata trattata e ancora non adeguatamente affrontata, soprattutto per la particolarità e varietà dei servizi e loro implicazioni, come i servizi sanitari. 4

5 Integrazione dei Sistemi Sanitari degli Stati Membri I sistemi sanitari, trattando un tema altamente delicato come la Salute dei Cittadini, rimangono ancora di forte competenza nazionale, nonostante il processo di integrazione dell UE Questa è una contraddizione dal momento che il Welfare State è un sistema che identifica con diverse gradazioni tutti gli stati membri dell UE. Il modello di welfare, e dunque anche le modalità di erogazione dei servizi sanitari, ha un impatto diretto e consistente sul sistema economico e sul bilancio dei singoli Stati. Uniformare i modelli significa vincolare i singoli governi a impegni finanziari consistenti. Nonostante ciò l integrazione anche dei sistemi sanitari, se adeguatamente governata, può portare i benefici in termini di qualità dell assistenza e dei prezzi. 5

6 LA DIRETTIVA 2011/24/UE e il suo Recepimento con D.LGS

7 Perché una Direttiva comunitaria sull assistenza sanitaria transfrontaliera/1 Proposta della Commissione del 2008 basata su una serie di decisioni della Corte Europea di Giustizia che stabilivano il diritto dei pazienti a ricevere Assistenza Sanitaria in un altro Paese dello Spazio Economico Europeo (Ue Norvegia, Islanda e Liechtenstein). La Direttiva rappresenta il primo esempio concreto di legislazione comunitaria che riguarda l area dell assistenza sanitaria, di tradizionale competenza degli Stati membri. La Direttiva 2011/24/UE è stata recepita in Italia con D.lgs. 28 febbraio 2014 Mira ad eliminare l incertezza circa le regole di rimborso e natura dell assistenza erogabile in un altro sistema sanitario 7

8 Perché una Direttiva comunitaria sull assistenza sanitaria transfrontaliera/2 Vantaggio: i cittadini di Paesi confinanti o che vivono in piccoli centri sprovvisti di strutture complesse. chi necessita un trattamento urgente potrà consultare un medico di un altro paese, anche quei pazienti che debbono usufruire di servizi per cui sono previsti lunghi tempi d attesa non possono vedersi rifiutare il diritto di viaggiare. I pazienti hanno diritto a ricevere i farmaci e dispositivi medici prescritti e immessi in commercio nello Stato membro di trattamento nel loro Stato di affiliazione ed hanno anche il diritto al follow up terapeutico nel proprio Paese. A garanzia della continuità terapeutica la Direttiva prevede una cornice giuridica per la definizione di un set comune di indicatori di qualità dell offerta nei diversi Stati membri. 8

9 Principali disposizioni della Direttiva 24/2011 Chiarire i diritti dei pazienti relativamente al loro accesso all assistenza sanitaria transfrontaliera e al loro rimborso Garantire la qualità e la sicurezza delle prestazioni di assistenza sanitaria fornite in un altro Stato dell UE; Promuovere la cooperazione in materia di assistenza sanitaria tra gli Stati membri. La Direttiva non si applica: Servizi nel settore dell assistenza di lunga durata; Programmi pubblici di vaccinazione; Trapianti d organo 9

10 Principali responsabilità dello Stato membro di cura Stato membro di cura (nel cui territorio viene effettivamente prestata l assistenza sanitaria transfrontaliera): Organizza e fornisce l'assistenza sanitaria, assicurandosi che siano rispettate le norme di qualità e di sicurezza al momento della prestazione dell'assistenza, in particolare attraverso l'adozione di meccanismi di controllo; Garantisce altresì il rispetto della tutela dei dati personali e della parità di trattamento dei pazienti di altri Stati membri. Il punto di contatto nazionale dello Stato membro di cura fornisce le informazioni necessarie ai pazienti (strutture e centri di assistenza, modalità e tipologia di rimborso dell assistenza; procedure di ricorso a tutela dell assistito) 10

11 Principali responsabilità Stato membro di affiliazione Stato membro di affiliazione (Stato membro nel quale il paziente è persona assicurata): Deve assicurarsi che i costi sostenuti da una persona assicurata che si è avvalsa dell assistenza sanitaria transfrontaliera siano rimborsati, purché detta persona abbia diritto a quel tipo di prestazione. L'importo dei rimborsi dovrebbe equivalere all'importo che sarebbe stato rimborsato dal sistema obbligatorio di sicurezza sociale, se l'assistenza sanitaria fosse stata erogata sul suo territorio. L'importo non deve tuttavia superare il costo effettivo dell'assistenza sanitaria ricevuta. Lo Stato membro di affiliazione ha la possibilità di rimborsare altri costi afferenti, come le spese di alloggio o di viaggio (In Italia discrezionalità attribuita alle Regioni e Province autonome, in base al Dl.lgs. di recepimento). 11

12 Recepimento della Direttiva in Italia (D.Lgs. 28 febbraio 2014) - Accesso alle Cure In Italia, il recepimento della Direttiva 24/2011 è stato avviato con il Decreto del Consiglio dei Ministri del 3 dicembre 2013, per poi essere perfezionato con D.Lgs del 28 Febbraio 2014 L accesso alle cure si riferisce alle prestazioni e ai servizi inseriti nei LEA, salvo deroga delle singole Regioni, che possono rimborsare con proprie risorse eventuali LEA aggiuntivi Questa autonomia lasciata alle Regioni, propone di fatto un accesso differenziato non omogeneo a seconda della Regione di provenienza anche all interno della possibilità di cura in Europa 12

13 Recepimento della Direttiva in Italia (D.Lgs. 28 febbraio 2014) - Rimborsi Obbligatorietà del rimborso solo per assistenza erogata nell ambito del Ssn e possibilità del solo rimborso indiretto ( rimborso dei costi Capo III, art. 8 D.Lgs.): Rimborso corrispondente alle tariffe regionali vigenti (diverse per ogni Regione) al netto della compartecipazione della spesa, secondo la normativa vigente Il Ministro della Salute può adottare misure volte a limitare l accesso alle cure per motivi di interesse generale, tra cui garantire controllo dei costi o evitare spreco di risorse finanziarie, tecniche, umane (sia per i cittadini italiani che si curano in altri paesi Ue per quelli provenienti dagli altri Paesi U che si curano in Italia) Le Regioni e PA hanno discrezionalità nel rimborso dei costi relativi a viaggio e alloggio 13

14 Autorizzazione preventiva Il rimborso dei costi di assistenza sanitaria transfrontaliera è sottoposto ad autorizzazione preventiva esclusivamente per i seguenti casi: Assistenza soggetta ad esigenze di pianificazione riguardanti l obiettivo da assicurare (il più ampio possibile) ma anche di garantire il controllo dei costi ed evitare gli sprechi Assistenza che comporta il ricovero del paziente almeno per una notte L assistenza richiede utilizzo apparecchiatura costosa, L assistenza comporta un rischio particolare per il paziente Condizioni di sicurezza del prestatore di assistenza Malattia rara. Il paziente può essere sottoposto preventivamente a una valutazione clinica in Italia L autorizzazione preventiva non può essere rifiutata quando l assistenza sanitaria in questione non può essere prestata sul territorio nazionale entro un termine giustificabile dal punto di vista clinico al momento in cui la richiesta è stata inoltrata o rinnovata 14

15 Casi di negazione dell autorizzazione Ragionevole certezza di un rischio per la sicurezza del paziente non considerato accettabile, in seguito a valutazione clinica Ragionevole certezza di esposizione a notevoli pericoli per la sicurezza Prestatore la cui assistenza sanitaria suscita gravi o specifiche preoccupazioni quanto agli standard di qualità dell assistenza e sicurezza del paziente Assistenza sanitaria erogabile nel territorio nazionale entro un termine giustificabile dal punto di vista clinico Le Regioni e Province autonome possono sottoporre ad autorizzazioni preventive ulteriori prestazioni (autonomia regionale presente nelle autorizzazioni preventive) 15

16 Punto di contatto nazionale Situato presso il Ministero della Salute, compito dell Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali: (NON ANCORA ATTIVATO) Compiti - mette a disposizione dei pazienti le informazioni sull assistenza sanitaria soggetta ad autorizzazione preventiva Rilascia informazioni relative: - Prestatori di assistenza sanitaria - Standard e orientamenti di qualità e sicurezza dello stato membro di cura - Accessibilità agli ospedali per disabili - Condizioni di rimborso dei costi - Procedure di denuncia e meccanismi di tutela 16

17 MOTIVAZIONI PRINCIPALI DI EMIGRAZIONE SANITARIA 17

18 Motivazioni di emigrazione sanitaria degli italiani Motivi per cui gli italiani vanno all estero per curarsi (Cittadinanzattiva - Tribunale dei Diritti del Malato da dati Pit Salute 2012) Interventi chirurgici di alta specializzazione: 35% Terapie innovative: 29% Diagnostica: 18% Specialistica: 13% Trapianti: 5% 18

19 Aree terapeutiche con maggiore mobilità sanitaria Le aree terapeutiche su cui si concentra la mobilità sanitaria (verso l estero) dei cittadini italiani sono, nell ordine: Oncologia: 32% Malattie neurologiche: 30% Malattie rare: 17% Cardiologia: 13% Ortopedia: 8% 19

20 Tipologia di prestazioni erogate in Italia e nella UE STRANIERI IN ITALIA ITALIANI NELLA UE Ricoveri ospedalieri 76% 64% Farmaci 6% 7% Terapie mediche 6% 20% Altre prestazioni 12% 8% Cure dentarie 0% 1% Fonte: Ufficio VI DG Relazioni internazionali Ministero della Salute (2008) 20

21 I 6 Paesi in cui gli italiani preferiscono curarsi* FRANCIA (1891) SVIZZERA (1100) GERMANIA (888) BELGIO (444) AUSTRIA (278) REGNO UNITO (130) Fonte: Uff VI DG Rapporti Internazionali del Ministero della Saluteultima rilevazione 2009 I dati IN MIGLIAIA si riferiscono al numero di cittadini che hanno effettuato cure all estero nell anno di riferimento) 21

22 CRITICITA 22

23 Rischio di aumentare le disuguaglianze sanitarie dovute a definizione di attesa ingiustificata nel tempo di erogazione delle prestazioni disomogenea tra Paesi, Regioni Difficoltà di viaggiare e beneficiare dei servizi sanitari sia all interno del proprio Paese che tra Paesi, condizionata dalla situazione economica del paziente. Limitazione al solo rimborso di quei costi che sarebbero applicati nel Paese di origine (senza superare i costi effettivi dell assistenza ricevuta) con eventuale differenza di costo a carico del paziente stesso. Disomogeneità nelle possibilità di rimborso dei costi di trasporto e alloggio (es. Gran Bretagna non prevede rimborso dei costi di viaggio e alloggio per i propri cittadini) con il rischio che i vantaggi dell assistenza transfrontaliera siano solo dei pochi che possono permettersi il turismo sanitario 23

24 Ulteriore appesantimento burocratico relativo alle modalità di pagamento: le difficoltà principali scaturiscono dalla comparazione tra costi e tariffe delle prestazioni; determinazione di uno standard equivalente di assistenza, la presenza di valute diverse dall euro in alcuni Paesi, lingue diverse (prescrizioni mediche) Non tutti i Paesi saranno in grado di gestire la domanda sanitaria proveniente da altri Stati (ad esempio Paesi del Nord Europa e Gran Bretagna) 24

25 In caso di mal practice, non è del tutto chiaro il meccanismo che consente al paziente di ricorrere a una compensazione, e inoltrare una richiesta di risarcimento, compatibilmente con le leggi del Paese ospitante. Insufficiente regolazione della protezione e sicurezza dei dati: il trasferimento dei dati del paziente è un prerequisito per la prestazione dell assistenza sanitaria e farmaceutica in un altro stato membro (applicazione estesa all assistenza transfrontaliera dei contenuti della Direttiva 95/46/EC sulla protezione degli individui nel trattamento dei dati personali e sulla libertà di movimento dei dati stessi). Il riconoscimento obbligatorio delle prescrizioni mediche effettuate in altri Stati membri: occorre un meccanismo che definisca le prescrizioni effettuate, sia a livello di contenuti che gestionale (cfr. Policy Statement on the Recognition of Cross-Border Prescriptions of the Pharmaceutical Group in the European Union (PGEU)) 25

26 QUESTIONI APERTE 26

27 La Direttiva 2011/24/UE rappresenta il primo esempio concreto di legislazione comunitaria che ha impatto diretto sull assistenza sanitaria. A vostro avviso, qual è il reale effetto sull accesso alle cure per i cittadini europei? La facilitazione nella richiesta di cure all estero porterà realmente a una competizione tra strutture sanitarie degli stati dell UE? Se si, qual è la strategia che dovrà attuare l Italia al fine di poter reggere la competitività con le altre strutture sanitarie europee altamente specializzate? Parallelamente, quali strategie di cooperazione sanitaria l Italia può avviare con i Paesi che offrono, ad oggi, una assistenza poco soddisfacente ai loro pazienti, per evitare un sovraffollamento delle proprie strutture, o organizzare un accesso ordinato? 27

28 Quanto è realistico aspettarsi che una maggiore competitività tra le strutture sanitarie porti a un innalzamento della qualità delle cure e a un miglioramento delle possibilità di accesso per i pazienti europei? Come si coniugherà l accesso alle informazioni col crescente digital divide tra i Paesi europei? Perché dovrebbe funzionare ciò che è fallito (almeno per ora) in Italia (a livello nazionale) con un modello regionale che almeno per ora non sembra aver portato a una convergenza della spesa né degli outcome sanitari tra i cittadini? E plausibile pensare che la Direttiva sia il primo passo verso un Sistema Sanitario Unico Europeo? 28

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