Anticoagulanti dopo emorragia: quale farmaco, come e quando?

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2 Anticoagulanti dopo emorragia: quale farmaco, come e quando? Dr. Roberto Frediani Medicina Interna Ospedale Maggiore di Chieri Dipartimento Formazione FADOI

3 Relazioni con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario Il sottoscritto Dr. Roberto Frediani ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario.

4 AGENDA rischio emorragico vs tromboembolico major bleeding definizione emorragia GI emorragia cerebrale le linee guida. E noi??? quali fattori influiscono sul rischio di emorragia VKA vs DOAC

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6 Premature reinstatement of anticoagulation could potentially increase recurrent bleeding risk Whereas an unnecessary delay in restarting Whereas an unnecessary delay in restarting anticoagulation could considerably increase a patient s thromboembolic risk.

7 Emergono tre problemi clinici principali : se quando come riprendere la terapia anticoagulante

8 Cause comuni di aumentato rischio emorragico con la terapia anticoagulante Cause endogene insufficienza renale insufficienza epatica altri fattori di rischio: età - recenti sanguinamenti (GI, intracranici, ) - ipertensione grave non controllata - retinopatia vascolare - ulcere GI attive - malformazioni vascolari intraspinali/intracerebrali - recente neurochirurgia od oftalmica Cause esogene Sovradosaggio accidentale o volontario del farmaco Associazione con antiaggreganti: ASA, clopidogrel, FANS, Associazione con altri farmaci che interferiscono con assorbimento o metabolismo

9 Resuming anticoagulation after hemorrhage : A practical approach Most patients who suffer a hemorrhage while on longterm anticoagulant therapy continue to be at risk of thrombosis. Physicians often need to reconsider the need for anticoagulation in view of the risk of recurrent bleeding, and when anticoagulation needs to be resumed, they must also consider the timing and strategy. Since there are no evidence-based guidelines for these situations, the authors of this paper offer a practical framework for individualizing the resumption of anticoagulation after hemorrhage CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 82 NUMBER 4 APRIL 2015

10 Factors influencing the decision to resume anticoagulation after a bleeding event Arguing for resuming anticoagulation Strong or near-absolute absolute indication for anticoagulation Mechanical mitral valve Hypercoagulable state CHADS2 score > 5 CHA2DS2-VASc score > 6 Anticipated low risk of rebleeding with successful source control and INR target control Arguing against resuming anticoagulation No absolute indication for ongoing anticoagulation Near completion of planned anticoagulation course High risk of rebleeding or presence of additional risk factors for bleeding Anticipated high risk of morbidity or death if rebleeding occurs CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 82 NUMBER 4 APRIL 2015

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14 1. Fatal bleeding, and/or 2. Symptomatic bleeding in a critical area or organ, (intracranial, intraspinal, intraocular, retroperitoneal, intraarticular or pericardial, or intramuscular with compartment syndrome), and/or 3. Bleeding causing a fall in hemoglobin level of 2.0 g/dl, or leading to transfusion of two or more units of whole blood or red cells. Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005

15 Major and Fatal Bleeding are High with VKA in NVAF Patients in Real Life Study drug Patients (n) Rate of major bleeding (%/year) Fatal bleeding (%) Warfarin starters 1 125, VKA starters VKA starters Warfarin users * 0.4 Coumarin derivative users 5 10, Major bleeding: ~6 8%/year Fatal bleeding: ~1.5% # # Values are calculated (not reported); *In the first year. 1. Gomes T et al. CMAJ. 2013;185(2):E ; 2. Beyth RJ et al. Am J Med. 1998;105(2):91 99; 3. Steffensen FH et al. J Intern Med. 1997;242(6): ; 4. Gitter MJ et al. Mayo Clin Proc. 1995;70(8): ; 5. Linkins LA et al. Ann Intern Med. 2003;139(11): ;

16 Becattini C et al. Int J Cardiol 2017; 227:

17 DOAC vs WARFARIN: efficacia Ruff et al. Lancet 2013 Dabigatran 150 mg Rivaroxaban 20 mg Apixaban 5 mg Edoxaban 60 mg

18 DOAC vs WARFARIN: sicurezza Ruff et al. Lancet 2013 Dabigatran 150 mg Rivaroxaban 20 mg Apixaban 5 mg Edoxaban 60 mg

19 Timing of Anticoagulation Therapy Resumption

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25 Grading delle emorragie digestive Lieve: assenza di instabilità emodinamica e di anemizzazione. Ematochezia autolimitantesi. Moderata: assenza di instabilità emodinamica, può esserci lieve anemizzazione cronica. Melena Severa: instabilità emodinamica/shock con anemizzazione. Ematemesi e/o melena.

26 Management of Oral Anticoagulants After Gastrointestinal Bleeding Fattori associati al rischio elevato di emorragia gastrointestinale in pazienti che iniziano l anticoagulante per FA: Terapia antiaggregante concomitante Età avanzata Insufficienza renale Comorbidità Cardiovascolari Kido, 2017

27 2 gruppi, resumption=260 vs. cessation=180, osservati fino a 90 giorni dopo GIB. Età media 74.2 anni, TTR 47.7%, CHADS2 score medio = 2 Indicazioni alla terapia con warfarin: 50.5% FA, 24.4 % VTE, 15.6 % protesi valvolari (MHV). La ripresa del trattamento con Warfarin si associava ad una incidenza di TE e a una mortalità significativamente più bassa. Inoltre c era una maggiore incidenza di emorragie GI nel gruppo che riprendeva l anticoagulante Limite: retrospettiva, monocentrica, in entrambi i gruppi non veniva cosiderata la terapia antiaggregante.

28 Incidenza di TE significativamente ridotta nel gruppo di ripresa della terapia (n = 121) rispetto al gruppo dell interruzione (n = 76), assenza di differenza significativa per mortalità. Maggior incidenza di recidiva di GIB dopo ripresa dell anticoagulante senza raggiungere la significatività statistica (underpowered).

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34 Coorte prospettica di 3409 pts con nonvalvular AF complicata da GIB con follow-up mediano di 2 anni. Età media 77.9 anni, CHA2DS2-VASc score medio 3.6, HAS-BLED score medio 3.0. Lo studio ha confermato che la ripresa di un singolo anticoagulante correla con una ridotta incidenza di TE e mortalità se confrontati con l interruzione o la sospensione della terapia anticoagulante. Le recidive di GIB erano significativamente più alte nel gruppo di ripresa della terapia.

35 Le linee guida della American College of Gastroenterology suggeriscono la ripresa della terapia antiaggregante al più presto, comunque entro 7 giorni (strong recommendation, low-quality evidence). Questa raccomandazione riguarda la terapia antiaggregante e per i pazienti con sanguinamento dal basso intestino (lower risk of GIB recurrence). Non vi sono raccomandazioni per la tempistica in cui ripredere la terapia anticoagulante dopo sanguinamento maggiore.

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