Rischio trombotico ed emorragico: quando e quale uno dei due è prioritario

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1 Rischio trombotico ed emorragico: quando e quale uno dei due è prioritario Marco Moia Centro Emofilia e Trombosi A. Bianchi Bonomi Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano FCSA Bologna 5 Novembre 2015

2 Leggerezza - peso Dedicherò la prima conferenza all'opposizione leggerezza-peso, e sosterrò le ragioni della leggerezza. Questo non vuol dire che io consideri le ragioni del peso meno valide, ma solo che sulla leggerezza penso d'aver più cose da dire.

3 Emorragia - trombosi Sosterrò le ragioni di ridurre il rischio di emorragia. Questo non vuol dire che io consideri il rischio di trombosi meno importante, ma solo che sulle emorragie penso di aver più cose da dire forse perché oggi si tende ad esagerare con l uso dei farmaci antitrombotici.

4 Three memos for the next 20 minutes Se e quando riprendere una terapia anticoagulante dopo un emorragia intracranica Bridging Associazione di più farmaci antitrombotici

5 Se e quando riprendere una terapia anticoagulante dopo un emorragia intracranica

6 Maurizio, 57 anni: quando il consulente ha un atteggiamento aggressivo...

7 L esordio Episodi pregressi di FAP, ora in RS, in TAO da circa 2 anni (CHA 2 DS 2 -VASc=1) Da alcuni giorni cefalea pulsante a localizzazione nucale e bitemporale, nausea 12 Ottobre: comparsa di ptosi palpebrale sin, media midriasi iporeagente INR 2.19 TC: ematoma sottodurale cronico bilaterale con componente subacuta più evidente a sin

8 Terapia ed evoluzione 13 Ottobre: sottoposto in urgenza a evacuazione degli ematomi bilaterali tramite craniotomia 17 Ottobre (+4) : sottile falda emisferica extracerebrale bilaterale in esiti di craniotomia bilaterale con riduzione dll iperintensità e delle bolle gassose bilaterali, specie a sin. Anche gli ematomi extracranici in sede di intervento sono ridotti INR 1.15

9 Il parere del consulente, i dubbi del medico alla dimissione 18 Ottobre (+5) : visita cardiologica: il paziente deve riprendere TAO per INR (Dr. Ninja) 19 Ottobre (+6) : dimesso con terapia domiciliare: Se cefalea, Paracetamolo 1 g (non più di 3 cp/die) Coumadin 1 cp, come da parere verbale del cardiologo Dr. Ninja contattato in data odierna Si consiglia rivalutazione terapia anticoagulante presso un Centro TAO in tempi rapidi

10 Poli D et al, Neurology 2014;82: patients (median age 73.9) who had received VKA anticoagulation after an ICH event During the follow-up (778 patient-years), ICH recurred in 20 patients (7.5%; rate 2.56 x 100 patient-years) at a median time of 16.5 months was fatal in 5 patients (25%; rate 0.4 x 100 patient-years)

11 Conclusions Patients with ICH carry a significant risk of recurrent ICH when treated with VKA The risk is also present in patients with previous posttraumatic events All patients with ICH require a careful evaluation of their thromboembolic risk to estimate the net clinical benefit of (re)starting anticoagulation with VKAs

12 Stroke 2015;46: Kaplan Meier curves of time to resumption of antithrombotic treatment in intracerebral hemorrhage (ICH) survivors on anticoagulants (AC) and antiplatelet drugs (AP) at onset of ICH

13 Thromb Haemost 2014;111:14-18 Lobar haemorrhage or amyloid angiopathy: higher risk for ICH recurrence than thromboembolic events: NO anticoagulants Deep hemispheric ICH and CHA 2 DS 2 -VASc 5 may receive net benefit from restarting anticoagulation Time to resumption: a reasonable recommendation would be 10 weeks Due to the reduction of ICH, consider DOAC for restarting anticoagulation

14 Bridging

15 Anche se i DOAC non vanno (forse) monitorati, vanno «gestiti» negli interventi chirurgici Gabriele, 68 anni FA con CVE, terapia con rivaroxaban 20 mg/die da 2 mesi Ernioplastica inguinale dx elettiva, dimesso in giornata: «fast track» Nessuno ha mai detto al paziente di sospendere rivaroxaban: l ha assunto a casa la sera prima ed anche la sera stessa dell intervento ma..non la mattina dopo, perché

16 ..rientra in ospedale!

17 NEJM 2015;373:823-33

18 Design Randomized, double-blind, placebo-controlled trial Bridging anticoagulation: LMWH (100 IU of dalteparin/kg twice daily) or placebo from day -3 until 24 hours before the procedure, and then for 5 to 10 days after the procedure Warfarin stopped from day -5 and resumed within 24 hours after the procedure

19 Study outcomes

20 Conclusions In patients with AF there is a net clinical benefit in favor of a strategy of forgoing bridging, as compared with perioperative bridging with LMWH ( therapeutic doses)

21 Limitations Major surgical procedures not represented Mechanical valves and VTE non included Overall rate of arterial thrombosis lower than expected 3,2% of major bleeding may be considered modest (?!)

22 Circulation 2009;119: In the intention-to-treat analysis, there were: 5 thromboembolic events (0.4%; 95% confidence interval, 0.1 to 0.9), all in highthromboembolic-risk patients 15 major bleedings (1.2%; 95% confidence interval, 0.7 to 2.0) 53 minor bleedings (4.2%; 95% confidence interval, 3.2 to 5.5)

23 JACC 2015; 66: Bridging anticoagulation is a common clinical dilemma with limited evidence Although bridging may be necessary for patients at highest risk for TE, for most patients it produces excessive bleeding, longer length of hospital stay, and other significant morbidities no clear prevention of TE

24 Errori comuni Mancata stratificazione dei rischi Interventi inutili anche in pazienti ad alto rischio, non programmazione dei tempi Sospensione della terapia anticoagulante anche se non necessario (odontoiatria, cataratta ) Uso irrazionale ed eccessivo di eparina (sia preche post- operatoria)

25 Bridging: no, se Il paziente è a basso rischio tromboembolico La situazione clinica è ad alto rischio emorragico

26 Bridging: sì, a patto che L indicazione sia corretta (rischio tromboembolico elevato) La gestione sia sensibile ad eventuali cambiamenti di scenario clinico

27 Se tu a meno ne puoi fare l eparina non usare. Col paziente ad alto rischio non pensare me ne infischio. Meno forte è l evidenza più ci vuole la prudenza. Nuovi farmaci son qui ma sta attento alla pipì! Take home messages

28 In USA piace l ASA

29 Associazione di più farmaci antitrombotici

30 Trials con i DOAC nella FA: % di pazienti trattati con ASA (ache nel braccio di controllo) DOAC Studio, anno % ASA + ximelagatran SPORTIF III, ximelagatran SPORTIF V, idraparinux Amadeus, dabigatran RE-LY, rivaroxaban ROCKET, apixaban ARISTOTLE, edoxaban Engage AF,

31 Phase III trials of DOAC in patients with AF: percentage of major bleeding in patients without (-) or with (+) combined DOAC-ASA treatment Drug Trial Major bleeding, %/y Major bleeding, %/y ASA - ASA + Ximelagatran SPORTIF Dabigatran etexilate RE-LY 110mg mg Rivaroxaban Rocket AF n.a. n.a. Apixaban Aristotle Edoxaban 30 mg Engage AF Edoxaban 60 mg Engage AF

32 Giovanni M, 76 anni NSTEMI con coronarie indenni: trombo aspirazione; episodio di FA Dimesso in terapia con: ASA, Clopidogrel, Enoxaparina 8,000x2, Warfarin, Atorvastatina 40, Omeprazolo, Amiodarone, Metoprololo A 24 ore dalla dimissione accesso in PS: dolore addome e arto inf sin, Hb 7.8 e Creatinina 1.55 Ematoma m. ileo-psoas 10x8x19 cm

33 Clin Cardiol 2013;36: Triple oral antithrombotic therapy, significantly increases the risk of bleeding To date, there is a lack of evidence on the proper combination and duration of anticoagulant and antiplatelet agents Care has been guided by expert opinion, and there is wide variation in clinician practice

34 Incidence of the primary endpoint (any bleeding) Lancet 2013; 381:

35 Cumulative incidence of the secondary endpoint (death, myocardial infarction, stroke, target-vessel revascularisation, and stent thrombosis) Lancet 2013; 381:

36 Lancet 2015; 385: Meta-analysis including patients from ten randomised trials treated with DES Extended duration DAPT was associated with a 22% increased rate of all-cause mortality, due to a 49% increased rate in non-cardiac mortality, with no significant difference in cardiac mortality

37 Dual or single antiplatelet therapy with anticoagulation? Clinicians are becoming increasingly aware of the importance of reducing bleeding risk More potent is not always better Keith A A Fox Centre for Cardiovascular Science, University of Edinburgh, UK Lancet, 2013

38 Primum non nocere Ogni volta che il beneficio di una terapia antitrombotica risulta incerto ricordiamo che un emorragia grave richiede la sospensione di ogni farmaco anticoagulante e/o antiaggregante, ed espone il paziente ad un rischio tromboembolico, spesso prolungato