TERAPIA DEL DOLORE E DIPENDENZE

Transcript

1 TERAPIA DEL DOLORE E DIPENDENZE

2 FeDerSerD intende aprire un filone di ricerca, di formazione e di supporto all intervento dei medici e delle equipe dei SerD nel settore della terapia del dolore severo.

3 Dipendenti da eroina che usano farmaci oppiacei prescritti per il dolore Fisiopatologia e clinica del disturbo da uso di oppiacei nei pazienti precedentemente trattati per sindromi dolorose severe Uso accidentale di farmaci oppiacei prescritti

4 Non c è dubbio che in Italia la terapia del dolore severo è stata profondamente condizionata da un approccio culturale della classe medica che ha rifiutato l uso dei farmaci oppiacei anche quando il loro uso era appropriato, tale da relegare il nostro Paese agli ultimi posti al mondo per diffusione della terapia antidolorifica con oppiacei.

5 Negli USA l uso indiscriminato degli oppiacei painkiller ha determinato delle conseguenze negative 259 milioni di prescrizioni di farmaci oppiacei per la cura del dolore nel 2012; 20% dei pazienti con sindromi dolorose per cause non neoplastiche trattati con farmaci oppiacei; persone decedute per overdose da oppiacei prescritti tra il 1999 e il 2014 [CDC GuidelineforPrescribingOpioidsforChronicPain, MMWR March 15, 2016] (23)

6 In Italia, di contro, ci troviamo in una condizione diametralmente opposta, non tanto per un utilizzo appropriato dei suddetti farmaci quanto dal fatto che l uso dei farmaci oppiacei per il dolore è molto poco diffusa. Per lunghi anni i pazienti sono stati lasciati in un letto di dolore. Da alcuni anni con l avvento della legge 38 del 15 marzo 2010, sta cambiando in maniera positiva l approccio e il trattamento della terapia del dolore severo, in particolar modo con l uso di farmaci agonisti del recettore mu degli oppiacei.

7 LEGGE 15 marzo 2010, n. 38 Disposizioni per garantire l accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore.

8 Ministero della Salute Direzione Generale della Programmazione Sanitaria Rapporto al Parlamento sullo stato di attuazione della Legge n. 38 del 15 marzo 2010 "Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore

9 La classe medica italiana è nella condizione di mettere in atto un sostegno alla promozione etica e deontologicamente corretta della terapia con farmaci oppiacei supportandola con una serie di interventi utili ad evitare la deriva che si è verificata negli USA e nello stesso tempo essere in grado di supportare, anche attraverso l aiuto dei Ser.D., azioni di prevenzione e di trattamento di forme di dipendenza iatrogena da oppiacei.

10 Non c è dubbio che i pazienti trattati con farmaci oppiacei per il dolore e gli specialisti prescrittori (centri per la terapia del dolore, anestesisti rianimatori, ortopedici, neurologi etc.) potranno ricevere un grande contribuito dagli specialisti dei SerD che potranno aiutarli ad inquadrare nei pazienti la presenza di fattori di vulnerabilità in grado di favorire lo sviluppo di forme anche gravi di dipendenza ed eventualmente prendere in carico i pazienti che hanno sviluppato dipendenza.

11 CDC GuidelineforPrescribingOpioidsforChr onicpain UnitedStates, 2016 March 15, 2016

12 Questa linea guida fornisce raccomandazioni per i medici di assistenza primaria che prescrivono oppiacei per il dolore cronico al di fuori del trattamento attivo del cancro, delle cure palliative e per i pazienti teminali.

13 Gli indirizzi delle linee guida 1) Quando avviare o proseguire la terapia con oppioidi per il dolore cronico 2) Come scegliere l oppiaceo, il dosaggio, la durata, il follow-up, e la sospensione 3) Valutare i rischi e affrontare i danni derivanti dal consumo di oppiacei.

14 Determinare quando avviare o proseguire una terapia con oppioidi per il dolore cronico La terapia non farmacologica e la terapia farmacologica non oppiacea sono da preferire per il dolore cronico. I medici dovrebbero prendere in considerazione la terapia con oppioidi solo se i benefici attesi sia per il dolore e per la funzione si prevede siano superiori ai rischi per il paziente. Se si usano gli oppioidi, questi dovrebbero essere integrati con la terapia non farmacologica e la terapia farmacologica non oppiacea, a seconda dei casi.

15 Determinare quando avviare o proseguire una terapia con oppioidi per il dolore cronico Prima di iniziare la terapia con oppioidi per il dolore cronico, i medici dovrebbero stabilire gli obiettivi del trattamento per tutti i pazienti, compresi obiettivi realistici per il dolore e la funzione, e dovrebbero prendere in considerazione come la terapia verrà interrotta se i benefici non sono superiori ai rischi. I medici dovrebbero continuare la terapia con oppioidi solo se vi è un miglioramento clinicamente significativo nel dolore e nella funzione che supera i rischi per la sicurezza del paziente.

16 Determinare quando avviare o proseguire una terapia con oppioidi per il dolore cronico Prima di iniziare e periodicamente durante la terapia con oppioidi, i medici dovrebbero discutere con i pazienti i rischi e benefici noti e realistici della terapia con oppiacei e ridefinire le responsabilità del paziente e del clinico per la gestione della terapia.

17 Selezione l oppioide, il dosaggio, la durata, definire il follow-up e l interruzione Quando si inizia la terapia con oppioidi per il dolore cronico, i medici dovrebbero prescrivere oppioidi a rilascio immediato, invece di quelli a rilascio prolungato / lungo (ER / LA).

18 Selezione l oppioide, il dosaggio, la durata, definire il follow-up e l interruzione Quando si inizia una terapia con oppioidi, i medici dovrebbero prescrivere la dose minima efficace. I medici dovrebbero usare cautela nel prescrivere gli oppioidi a qualsiasi dosaggio, dovrebbero rivalutare attentamente la prova dei singoli benefici e dei rischi quando si aumenta il dosaggio di 50 milligrammi equivalenti di morfina (MME) / die, e dovrebbero evitare di aumentare il dosaggio a 90 MME / die o accuratamente giustificare una decisione per titolare il dosaggio a 90 MME / die.

19 Selezione l oppioide, il dosaggio, la durata, definire il follow-up e l interruzione L'uso di oppioidi a lungo termine spesso inizia con il trattamento del dolore acuto. Quando si usano gli oppioidi per il dolore acuto, i medici dovrebbero prescrivere la dose minima efficace degli oppioidi a rilascio immediato e dovrebbero evitare di prescrivere una quantità superiore a quella necessaria per la durata prevista del dolore abbastanza grave da richiedere oppioidi. Tre giorni o meno spesso sono sufficienti; raramente saranno necessari più di sette giorni.

20 Selezione l oppioide, il dosaggio, la durata, definire il follow-up e l interruzione I medici dovrebbero valutare i benefici e i rischi con i pazienti tra la 1 e la 4 settimana dall'inizio della terapia con oppiacei per il dolore cronico o dall aumento della dose. I medici dovrebbero valutare i benefici e i rischi della terapia continuata con i pazienti ogni 3 mesi o più frequentemente. Se i benefici non sono superiori ai rischi della terapia continuativa con oppioidi, i medici dovrebbero ottimizzare altre terapie e lavorare con i pazienti per abbassare i dosaggi o interrompere il trattamento con oppioidi.

21 La valutazione del rischio e la riduzione del danno per uso di oppioidi Prima di iniziare e periodicamente durante la continuazione della terapia con oppioidi, i medici dovrebbero valutare i fattori di rischio per danni correlati agli oppioidi. I medici dovrebbero condurre delle strategie cliniche per mitigare il rischio, offrendo naloxone quando ci sono fattori che aumentano il rischio di overdose da oppiacei una storia di sovradosaggio, di disturbo da uso di sostanze, di alti dosaggi di oppioidi ( 50 MME / die), di uso concomitante di benzodiazepine,

22 La valutazione del rischio e la riduzione del danno per uso di oppioidi È stato predisposto un programma di monitoraggio della prescrizione di oppiacei (PDMP) il cui uso può aiutare il medico per determinare se il paziente sta ricevendo dosi di oppioidi o combinazioni pericolose o che mettono ad alto rischio di sovradosaggio il paziente. I medici dovrebbero rivedere i dati PDMP quando si inizia la terapia con oppioidi per il dolore cronico e periodicamente durante la terapia con oppioidi per il dolore cronico, ogni 3 mesi.

23 La valutazione del rischio e la riduzione del danno per uso di oppioidi Quando si prescrive oppioidi per il dolore cronico, i medici dovrebbero usare i test delle urine prima di iniziare la terapia con oppiacei e poi almeno una volta all'anno per valutare l uso contemporaneo di droghe

24 La valutazione del rischio e la riduzione del danno per uso di oppioidi I medici dovrebbero evitare, quando possibile, di prescrivere antidolorifici oppioidi e benzodiazepine contemporaneamente

25 La valutazione del rischio e la riduzione del danno per uso di oppioidi I medici dovrebbero offrire o organizzare trattamento basato sulle evidenze (di solito il trattamento farmaco-assistito con buprenorfina o metadone in combinazione con terapie comportamentali) per i pazienti con disturbo da uso di oppioidi.

26 FDA News Release Califf, FDA top officialscallforsweepingreviewofagencyopioidspolicies February4, 2016 L FDA ha annunciato un piano d'azione di vasta portata per rivalutare il suo approccio ai farmaci oppioidi. L Agenzia statunitense intende riesaminare il paradigma rischiobeneficio di questi medicinali e riconsiderare i loro effetti più ampi sulla salute pubblica.

27 Tra le iniziative previste dal piano, l FDA convocherà un comitato consultivo di esperti prima di approvare qualsiasi domanda di autorizzazione di un nuovo farmaco oppioide che non abbia proprietà abuso-deterrenti; condividerà con il PediatricAdvisoryCommittee un quadro di riferimento per l'etichettatura degli oppioidi a uso pediatrico e per l'uso di farmaci antidolorifici oppioidi in questa popolazione di pazienti; svilupperà modifiche all etichettatura degli oppioidi a rilascio immediato;

28 aggiornerà i requisiti richiesti per questi farmaci nell ambito della Strategia di Valutazione e Mitigazione del rischio; espanderà l accesso e incoraggerà lo sviluppo di formulazioni abusodeterrenti di oppioidi; incrementerà l'accesso al naloxone e alle opzioni di trattamento farmaco-assistito per i pazienti con disturbi da uso di oppioidi; e sosterrà le migliori opzioni di gestione del dolore, tra cui i trattamenti alternativi.

29 Le considerazioni dell FDA e la attenta valorizzazione delle linee guida possono essere di aiuto in Italia per promuovere la necessaria e corretta terapia con oppiacei, evitando gli eccessi che sono stati prodotti negli USA e valorizzando le singolari risorse che abbiamo quali una capillare distribuzione sul territorio di servizi specialistici per le dipendenze

30 La prevalenza e le conseguenze dell autolimitazione da parte dei medici della prescrizione di farmaci oppiacei sono in aumento. Sempre più frequentemente si chiede alla comunità medica e scientifica di saper bilanciare i costi ed i benefici del trattamento del dolore utilizzando specifici ed appropriati percorsi diagnostico terapeutici in modo da massimizzare il risultato terapeutico, ma al contempo minimizzare il rischio di abuso ed uso improprio.

31

32 ROO CO-EFFERALGAN MORFINA MONICO PECFENT PATROL FENTANIL WIP ABSTRAL TRANSTEC TEMGESIC EFFENTORA JURNISTA TWICE ACTIQ MATRIFEN FENVEL INSTANYL KOLIBRI METADONE CLOR AFOM VELLOFENT ORAMORPH PETIDINA CLOR.MOL BREAKYL CODAMOL OXICODONE ACC ALTRI OPPIACEI FENTALGON MORFINA SALF TARGIN FENTANIL HEX PETIDINA CLOR. MNC PALEXIA MS CONTIN ALGHEDON DUROGESIC MORFINA MOLTENI CARDIOSTENOL TACHIDOL FENTICER MORFINA ATR MONICO CONTRAMAL METADONE MOL YANTIL DEPALGOS OXICODONE SAN QUATROFEN OXYCONTIN FENPATCH WIAL PETIDINA CLOR.SAL

33 Preferire medicinali con formulazioni abusedeterrent

34 Preferire confezioni che prevengono l intossicazione accidentale nei bambini

35 Preferire prodotti distinguibili in caso di poli-prescrizione per ridurre l errore terapeutico non intenzionale

36 Evitare i farmaci a rilascio prolungato e preferire i farmaci a rilascio normale di principio attivo

37 Porre attenzione a situazioni che possono interferire con l assorbimento del farmaco.

38 Un esempio è il fentanil nella forma farmaceutica a rilascio immediato (ROO rapidonsetopioid) che trova indicazione nel trattamento dei picchi di BreakthroughcancerPain (BTcP) Il fentanil è una base debole, il cui assorbimento è funzione del ph: variando il ph da 7.7 a 6.6 aumenta di 10 volte il grado della forma ionizzata del fentanil e si riduce di 5 volte il coefficiente di permeabilità. La presenza di alterazioni del cavo orale come stomatiti e mucositi aumentano nel paziente oncologico, portando ad una potenziale variazione di assorbimento del fentanil.

39 Quali i compiti immediati per i SerD

40 Misurare Quanti dei nostri pazienti assumono farmaci oppiacei prescritti per il dolore

41 Avviare una collaborazione con i centri per il dolore per Misurare Prendere in carico come struttura specialistica pazienti che continuano ad assumere farmaci oppiacei ormai solo perche dipendenti

42

43

44

45

46 Un nuovo paradigma nella rappresentazione sociale dei SerD

47 grazie