UNIVERSITA' degli STUDI di PERUGIA Facoltà di MEDICINA e CHIRURGIA Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia AA

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1 UNIVERSITA' degli STUDI di PERUGIA Facoltà di MEDICINA e CHIRURGIA Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia AA Genere Candida

2 Tra più di 190 specie del genere Candida, la specie Candida albicans è la più comunemente isolata come patogeno umano Altre specie: C. stellatoidea C. tropicalis C. parapsilosis C. kefyr C. guilliermondi C. krusei C. glabrata C. viswanathii C. lusitaniae etc

3 Candida è considerata un LIEVITO, ma quasi tutte le specie possono presentare 2 diversi aspetti morfologici (dimorfismo) Lievito: piccola sfera (diametro 4-6 µm) si riproduce per gemmazione Pseudoifa: catenelle di lieviti allungati separati da restringimenti a volte VERA IFA

4 Cellule lievitiformi e pseudoife di Candida albicans; ingrandimento 200 x Cellule di Candida albicans osservate al microscopio elettronico a scansione; ingrandimento

5 PARETE CELLULARE (cell-wall) GLUCANO E MANNANO (polisaccaridi, polimeri di glucosio e mannosio) CHITINA (polimero di N-acetilglucosamina) PROTEINE MANNANO responsabile di: adesione immunogenicità variabilità antigenica da cui ha origine l identificazione di specie e di biotipi

6 Fattori di virulenza - I Adesine: peptidomannani o mannoproteine. Recettori: fibronectina e laminina (adesione anche a cateteri, protesi, valvole intravascolari) Dimorfismo: produzione di ife biofilm

7 Fattori di virulenza II Resistenza al killing fagocitario (forme ifali) Enzimi Proteasi (SAP: secreted asparytl proteinases) attive nei confronti di albumina, emoglobina, caseina, cheratina, collagene, catene pesanti di IgA1 e IgA2). Fosfolipasi (PL).

8 Immunità e fattori dell ospite Barriere anatomiche (cute, mucose integre) Fagocitosi (PMN, macrofagi) Ruolo della CMI: Linfociti CD4 Th1: induzione di immunità protettiva Th2: suscettibilità all infezione. Ruolo della immunità umorale: poco importante (pazienti con deficit di cellule B non sono ad alto rischio per le infezioni da Candida).

9 Transizione da commensale ad agente di infezione della mucosa A COLONIZZAZIONE DELLE BLASTOSPORE asintomatica B FORMAZIONE DEL TUBO GERMINATIVO asintomatica C FORMAZIONE DELLE IFE PENETRAZIONE NELLA MUCOSA acuta D INVASIONE DELLA MUCOSA DA PARTE DELLE IFE cronica E CANDIDIASI VULVOVAGINALE RICORRENTE ricorrente

10 Candidiasi vulvovaginale ricorrente FATTORI DI RISCHIO: diabete mellito dieta ricca di zuccheri estrogeni menopausa antibiotici farmaci steroidei Candida non albicans C. albicans resistente agli azoli.

11 Epidemiologia Candida è ubiquitaria. Fa parte della normale flora umana di: - bocca - tratto gastrointestinale - vagina Vive in equilibrio con altri microrganismi del corpo (commensale)

12 Candida può essere causa di infezioni cutanee e/o delle mucose in soggetti normali, per condizioni predisponenti e di infezioni opportunistiche in pazienti immunodepressi

13 Condizioni che possono determinare infezioni gravi: farmaci (uso indiscriminato di antibiotici ad ampio spettro, di corticosteroidi, antimitotici, antitubercolari, immunosoppressivi) alterazioni delle difese del sistema immunitario dell ospite dovute a patologie endocrine preesistenti (diabete mellito scompensato, immunodepressione da HIV) corpi estranei (valvole protesiche cardiache, artro-protesi e sistemi di monitoraggio intravascolare, cateteri venosi, arteriosi, urinari e peritoneali - trapianti d organo)

14 Manifestazioni cliniche

15 Forme cliniche di candidiasi: - cutanea (paronichia, onicomicosi, dermatite da pannolino, intertrigine) - mucosale (vulvovaginite, orofaringea, esofagite) - mucocutanea (mughetto del neonato) - mucocutanea cronica (candidiasi granulomatosa) - sistemica (fungemia, endocarditi, polmonare, UTI, meningiti, endoftalmiti)

16 Infezioni di cute e annessi cutanei Onicomicosi Dermatomicosi Piede d atleta Dermatite da pannolino

17 Candidiasi delle mucose Lesioni: placche pseudomembranose, rilevate, confluenti, bianco-grigiastre, con pseudoife e cellule infiammatorie. Sede: A) tratto gastrointestinale (mughetto nel lattante, cheilite angolare) B) mucose genitali (candidosi vulvovaginale, balanopostite) A) - Oral thrush (mughetto del neonato) A) - Cheilite angolare

18 Candidiasi delle mucose B)- Candidosi vaginale condizioni predisponenti: terapia antibiotica ad ampio spettro gravidanza diabete uso di contraccettivi orali Queste condizioni alterano la composizione della popolazione microbica residente, la concentrazione degli zuccheri e il ph della vagina, favorendo la crescita di Candida. infezione frequente anche nell AIDS (CD4+ < 200 cells/ml)

19 Vulvovaginite da Candida Segni aderenza alle pareti vaginali perdite bianco-cremose eritema vulvare edema Sintomatologia irritazione intenso prurito perdite bianche, abbondanti cremose a ricotta nessun odore disuria dispareunia tampone vaginale: esame microscopico a fresco

20 Candidiasi delle mucose B)- Balanopostite da Candida Si verifica generalmente in soggetti diabetici

21 Candidiasi mucocutanea cronica (CMC) Dovuta a deficit congeniti a carico dei linfociti T e B (ad es. sindrome di Wiskott-Aldrich) Prevale una risposta Th2 (IL-2 assente, elevati livelli di IL-6) Organi colpiti: bocca, esofago, cute, o unghie. L infezione compare di solito verso 3 anni di età ed è inizialmente simile alla forma acuta, ma poi le lesioni evolvono in manifestazioni sfiguranti

22 CANDIDIASI SISTEMICHE Pazienti a rischio: immunodepressi (per patologie o per terapie) non neutropenici (AIDS) neutropenici Origine: endogena o esogena. Organi più colpiti: rene, encefalo, endocardio, polmoni, fegato, milza.

23 Immunodepressi non-neutropenici (AIDS) Esofagite da Candida: piccole ulcere poco profonde Si presenta con: Odinofagia (dolore alla deglutizione) Disfagia (sensazione di ostacolo) Dolore retrosternale Raramente sanguinamento Esofago paziente con AIDS

24 Forme disseminate / sitemiche: pazienti immunodepressi NEUTROPENICI Candidiasi disseminata: CANDIDEMIA definita dalla positività di una o più emocolture, anche se in 50% dei pazienti con candidosi disseminata risultano negative. si verifica con o senza manifestazioni cliniche (febbre o lesioni cutanee) è spesso preceduta dalla colonizzazione o dall infezione di altri distretti corporei a rischio: trapianto di midollo osseo, cateteri, valvole protesiche.

25 Forme sistemiche Candidosi renale: Spesso secondaria alla disseminazione ematogena nei pazienti con candidemia: pielonefrite (infiammazione del bacinetto e parenchima renale) e diffusi ascessi corticali e midollari Candidosi gastrointestinale: coinvolge la mucosa dello stomaco e dell intestino Candidosi epatosplenica: E considerata una complicazione della forma gastrointestinale. È assente una candidemia documentata e l evidenza di patologie in altri organi.

26 Forme di candidiasi invasiva Coinvolgimento degli organi Candidemia secondaria a Catetere Candidiasi disseminata acuta uno o più organi Candidiasi Candidiasi disseminata sistemica cronica neutropenia (epatosplenica) disfunzioni midollo

27 Diagnosi

28 Campioni biologici: raschiamenti cutanei essudati vaginali tamponi da mucosa urine liquor fluido articolare etc. esame istopatologico

29 Infezioni cutanee: - strofinare la superficie con etanolo 70% - lasciare asciugare - prelevare il materiale con scraping o con tamponi per rimuovere squame cutanee o peli Esame microscopico a fresco trattare il campione con KOH al 10% per dissolvere i frammenti contenenti cheratina (si ricercano lieviti in gemmazione e pseudoife)

30 Esame microscopico Ovviamente la colorazione di GRAM serve per i batteri, ma se il campione è stato colorato con la colorazione di GRAM i funghi si vedono come GRAM+ Aspetto microscopico: blastospore gemmanti sferiche o leggermente ovali, pseudoife nei tessuti parassitati.

31 Il terreno di uso più comune è il Esame colturale SABOURAUD DEXTROSE AGAR Composizione: destrosio 4% * peptone 1% agar 2% ph 5,5 * * determinano la selettività per la crescita dei funghi; possono essere aggiunti antibiotici

32 Altri terreni CHROMagar Candida (terreno cromogeno): colonie di colore diverso a seconda della specie. Cornmeal + Tween 80 Agar: induzione di pseudoife con blastoconidi e vescicole terminali (clamidospore).

33 Identificazione: germ-tube test (formazione del tubo germinativo) C. albicans può essere identificata attraverso un test particolare (GERM-TUBE test): Sospendere un ansata di una colonia sospetta in terreno liquido contenete siero umano o di coniglio. Incubare a 37 C per 2-3 h. Depositare una goccia di sospensione su un vetrino e ricoprire con il copri-ogetto Esaminare il preparato al microscopio per osservare la eventuale presenza di tubuli germinativi (inizio di formazione di ife) 2 h 2 h Candida albicans + Candida albicans - Candida spp. (non C. albicans)

34 IDENTIFICAZIONE le specie diverse da C. albicans (cioè quelle germ-tube negative) sono identificate mediante test biochimici: test di assimilazione e fermentazione degli zuccheri Ad es C. albicans: Fermenta: Glucosio; Maltosio. Assimila: Glucosio; Maltosio; Galattosio; Trealosio; Saccarosio; D-Xylosio; D-Mannitolo.

35 IDENTIFICAZIONE FUNGHI LIEVITIFORMI + altre prove biochimiche o metaboliche (test dell'ureasi, fenolossidasi, test di riduzione dei nitrati, utilizzo dei carboidrati, etc.)

36 Test sierologici Dosaggio degli anticorpi sierici Metodiche: agglutinazione CIE (counterimmunoelettroforesi) ID (immunodiffusione) RIA (radioimmunoassay) ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) Dosaggio di antigeni circolanti per es. - mannano - proteine della parete cellulare

37 Tipizzazione genotipica Cariotipizzazione elettroforetica sonde a DNA analisi endonucleasica di restrizione del DNA genomico PCR

38 Terapia

39 Forme sistemiche: Amfotericina B Azolici (fluconazolo ) Alcune specie come C. krusei, C. glabrata e C. lusitaniae mostrano resistenza innata o acquisita agli azoli ed altri antifungini. Tra queste, C. glabrata può essere considerata un patogeno emergente come responsabile di setticemie.

40 Terapia delle infezioni localizzate sostenute da Candida resistente ai farmaci azolici. Specie di Candida: C. glabrata, C. krusei C. albicans resistente agli azolici Acido borico, flucitosina al 4% profilassi con Nistatina. Acido borico topico, flucitosina al 3-4%.

41 Terapia della colonizzazione sintomatica vaginale da C. albicans. Clotrimazolo (Canesten): crema vaginale all 1% alla dose di 5gr per 7-14gg. Miconazolo (Daktarin): crema al 2% per 7gg. Itraconazolo (Sporanox) :tavolette di 100mg, 200mg per 3gg. Econazolo (Pevaryl): tavolette da 150mg, una tavoletta per 3gg. Fenticonazolo (Lomexin): crema allo 0.4%, 5gr per 7gg. Tioconazolo (Zonidem): crema al 2%, 5gr per 3gg. Terconazolo (Terazol): crema allo 0.4%, 5gr per 7gg. Fluconazolo (Diflucan): tavolette orali di 150mg, singola dose. Ketoconazolo (Nizoral): tavolette di mg per 5gg.