INGESTIONE DI CAUSTICI

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1 Università degli Studi di Messina Dipartimento di Scienze Pediatriche Mediche e Chirurgiche UOC di Genetica ed Immunologia Pediatrica Direttore Prof. Carmelo Salpietro INGESTIONE DI CAUSTICI Salamone A, Randazzo A, Deak A, Chiaro A, Romano C EPIDEMIOLOGIA L ingestione di sostanze caustiche rappresenta un evenienza relativamente frequente in età pediatrica: a differenza della popolazione adulta si verifica quasi esclusivamente per cause accidentali. Tale evento si verifica in bambini di età compresa tra i 2 e i 4 anni, ovvero quando il bambino comincia a muoversi in modo autonomo ed impara a conoscere gli oggetti che lo circondano mettendoli in bocca. Negli ultimi anni il numero di bambini con gravi lesioni esofagogastriche da ingestione di sostanze caustiche si è sensibilmente ridotto; i prodotti potenzialmente attualmente in commercio presentano dispositivi di chiusura a prova di bambino e vengono preparati a concentrazioni inferiori rispetto al passato. Nella popolazione pediatrica l ingestione di sostanza basiche è l evento senz altro più frequente; le basi sono presenti nei prodotti utilizzati per la pulizia della casa e quindi facilmente raggiungibili dai bambini, gli acidi sono invece più spesso coinvolti nelle ingestioni volontarie, frequenti negli adolescenti e nella popolazione adulta ma rarissime in età pediatrica. CLASSIFICAZIONE E CARATTERISTICHE Alcune sostanze si trovano ormai in quasi tutte le case sotto forma di prodotti per uso domestico, se a questo aggiungiamo che le intossicazioni accidentali in età pediatrica avvengono in ambiente domestico nel 80-90% dei casi, possiamo considerare la casa il luogo più a rischio in assoluto per un bambino (Tabella 1). La maggior parte delle sostanze caustiche ha solo una tossicità locale: eventuali sintomi sistemici sono legati a coingestione di altre sostanze (tipico nell adulto nelle ingestioni volontarie) o sono conseguenza delle gravi lesioni tissutali. In tali casi l approccio diagnostico-terapeutico deve tener conto di entrambi le variabili, generale e locale, per cui la lavanda gastrica deve essere eseguita sotto visione endoscopica, al fine di evitare lesioni traumatiche indotte dal posizionamento alla cieca del sondino; altrettanto necessario il supporto di un Centro Antiveleni che guidi la prevenzione/trattamento del danno sistemico. L entità della lesione provocata dall ingestione di caustici dipende da: Tipo di sostanza: lo stato fisico dell agente e il ph hanno un ruolo importante nel determinare sede e tipo di lesione. Il ph critico è rappresentato da 0-2 per gli acidi e per gli alcali. La concentrazione (molarità) e l affinità con gli idrossi-ioni aumentano le proprietà corrosive di un acido. Quantità ingerita e/o modalità di ingestione: ingestione accidentale/volontaria. Stato fisico e tempo di contatto: il caustico solido aderisce alla mucosa e tende a dare gravi lesioni localizzate a livello di orofaringe ed esofago prossimale. Un caustico liquido scorre e tende a dare più facilmente lesioni a livello del cardias, del fondo e dell antro gastrico. Stato di ripienezza gastrica: la presenza di cibo può diluire la sostanza gastrica o ridurne il tempo di contatto con la mucosa gastrica.

2 DIAGNOSI In età pediatrica è difficile definire con certezza se il bambino abbia o meno ingerito una sostanza caustica. Al primo approccio diagnostico ci si può trovare di fronte a situazioni diverse, a volte di difficile soluzione: INGESTIONE CERTA: accidentale del bambino visto da un testimone; INGESTIONE SOSPETTA: bambino non visto direttamente, ma ingestione sospetta perché trovato con contenitore del prodotto caustico aperto; SOSTANZA SOSPETTA: problema non infrequente, si verifica quando: (1) il prodotto è stato travasato in contenitore non idoneo e non sono più note (o immediatamente rintracciabili) il nome commerciale e/o le caratteristiche; (2) il prodotto è noto, ma è stato diluito con acqua e non è noto se la diluizione è sufficiente ad annullare le caratteristiche di causticità. La prima, e fondamentale, indagine diagnostica consiste nell accertare la causticità del prodotto in causa, procedura non sempre facilmente perseguibile nei tempi ristretti dell urgenza. A tale scopo possono essere di utilità: Tipologia di prodotto Etichette PH della soluzione APPROCCIO CLINICO Nella gestione di un paziente giunto per ingestione di caustici, è essenziale una rapida e accurata anamnesi e valutazione clinica, allo scopo di guidare adeguatamente le scelte diagnosticoterapeutiche. IL CENTRO ANTIVELENI è di fondamentale aiuto per un orientamento rapido nei tempi ristretti dell urgenza in quanto è nella maggior parte dei casi già in possesso, sui data base locali, o in grado di reperire rapidamente su data base nazionali o internazionali, la composizione dei prodotti commercializzati (quando questi sono nei contenitori originali); mentre nei prodotti travasati in contenitori non idonei, dei quali non è più noto il nome esatto, è in grado di guidare le indagini appropriate al fine di meglio definire la pericolosità del prodotto. La consulenza del Centro Antiveleni è inoltre fondamentale nella gestione dei pazienti (molto rari) che hanno ingerito caustici con anche tossicità sistemica. RACCOLTA ANAMNESTICA (Scheda Anamnestica) L anamnesi accurata permette di ricostruire in maniera precisa le circostanze in cui è avvenuta l ingestione e raccogliere dati circa le caratteristiche intrinseche della sostanza, come le proprietà fisico-chimiche e il PH. Questi sono i fattori che influenzano maggiormente la tipologia e la gravità delle lesioni. Di notevole aiuto a tal proposito può essere il ritrovamento o l osservazione diretta da parte di testimoni della confezione del prodotto ingerito. Nelle modalità di assunzione è importante comprendere se l ingestione sia stata accidentale, volontaria o pseudovolontaria. La prima, molto frequente in età pediatrica, si associa all assunzione di una minore quantità di prodotto, all interruzione della deglutizione, all espulsione

3 della sostanza e quindi ad un carico lesionale minore. Nella modalità volontaria, frequentemente a scopo suicida, la deglutizione forzata permette l assunzione di notevoli quantità di prodotto, con complicanze immediate e prognosi peggiore. La presenza di testimoni può aiutare a stabilire in media la quantità di prodotto assunto. L assunzione pseudovolontaria invece è quella che si verifica quando un bambino ingerisce una sostanza posta in un contenitore diverso da quello originale credendo che si tratti di un liquido ingeribile. E importante avere informazione su eventuali provvedimenti terapeutici erroneamente già messi in atto quali la somministrazione di presunti antidoti, latte, acqua, esecuzione di lavanda gastrica, induzione del vomito ecc. SINTOMI E SEGNI GUIDA Il primo punto dell esame clinico del paziente è la valutazione e il monitoraggio dei parametri vitali (FC, PA, FR). In secondo luogo è importante cercare sintomi indicati di interessamento esofageo, faringeo e gastrico: salivazione persistente, vomito, ematemesi, disfagia, odinofagia e dolore epigastrico o toracico. Raucedine e stridore indicano un coinvolgimento delle vie aeree. Questi sintomi si possono sviluppare rapidamente o comparire dopo alcune ore. Si deve in primo luogo procedere ad un accurata esplorazione del cavo orale per cercare eventuali segni di lesioni (eritema, ulcerazioni, ustioni, necrosi ecc..) e un attenta palpazione dell addome nel sospetto di una perforazione (Tabella 2). INDICATORI BIOCHIMICI DI OUTCOME Allo stato attuale non esistano marcatori certi di lesione, anche se alcuni indici, come la leucocitosi neutrofila e l acidosi metabolica, per quanto aspecifici, possono orientare circa la gravità delle condizioni cliniche del paziente. L emogasanalisi costituisce un utile elemento per definire la gravità delle lesioni. Indipendentemente dal ph della sostanza ingerita infatti, uno stato di acidosi metabolica (ph < 7.22) è indicatore di un danno grave con prognosi negativa. L acidosi metabolica sembra derivare principalmente dalla necrosi tissutale e dal conseguente rilascio di acido lattico in circolo. Va altresì osservato che l assenza di alterazioni dell equilibrio acido-base non permette di escludere la presenza di lesioni. Circa il valore della leucocitosi neutrofila ci sono pareri discordanti; alcuni autori la considerano tra gli indici di prognosi negativa, in altri studi viene considerata non attendibile. Altri indici biochimici proposti sono l aumento dell uricemia e la diminuizione dei livelli di fosforo e della fosfatasi alcalina, anche se le evidenze attualmente esistenti a supporto di queste ipotesi non sono sufficienti. Il significato e il timing nella esecuzione di tali indagini rimane ancora da stabilire. INDICAZIONI ASSOLUTE AD EFFETTUARE EGDS (TRA LE 12 E 24 ORE) Assunzione volontaria o pseudovolontaria di caustici con o senza sintomi. Presenza di uno o più sintomi caratteristici di un eventuale interessamento esofageo, faringeo e gastrico. Presenza di sintomatologia respiratoria. Presenza di lesioni gravi a carico di labbra, orofaringe e guance. NON C E INDICAZIONE AD ESEGUIRE EGDS Nei pazienti asintomatici con sospetta ingestione di caustici, nei quali è sufficiente un attenta valutazione clinica che preveda un osservazione di ore. Nei pazienti con sospetta o accertata perforazione.

4 TRATTAMENTO Il bambino con sospetta o accertata ingestione di caustici deve essere subito ospedalizzato per avviare un adeguato follow-up clinico. Infatti sono da evitare le seguenti procedure: Assunzione di latte alluminato e degli antiacidi in quanto possono ostacolare la visione endoscopica obbligando a differire l esame diagnostico. Induzione del vomito in quanto il caustico può determinare o aggravare lesioni esofagee con aumento del rischio di lesioni della glottide o di ab ingestis. Somministrazione di volumi eccessivi di liquidi (acqua o latte), allo scopo di diluire il caustico. Ciò può determinare un eccessivo riempimento gastrico aumentando il rischio di vomito. neutralizzazione del caustico. La convinzione che un alcale debba essere neutralizzato con un acido e viceversa è errata e può inoltre provocare una reazione esotermica, con conseguente aggravamento della lesione, mentre il bicarbonato può portare a sviluppo di grandi quantità di CO 2 con conseguente distensione del viscere ed aumentato rischio di perforazione. L uso di carbone vegetale attivo, in quanto inefficace e controindicato per l esecuzione dell EGDS in urgenza quando necessaria. INGESTIONE DI SOSTANZA CAUSTICA POCO CONCENTRATA È utile una adeguata osservazione clinica oltre ad un attento EO, con ripresa dopo 4-6 ore di digiuno, di una graduale rialimentazione prima con liquidi e poi con cibi soffici a temperatura ambiente. Il follow-up proseguirà con una attenta valutazione per la comparsa di possibili sintomi nuovi (le prime 24 ore sono un periodo necessario per chiarire l anamnesi e il quadro clinico). Non esistono evidenze che dimostrino l efficacia dell uso di antisecretori e dei protettori della mucosa anche se la riduzione dell acidità gastrica può contribuire a rimuovere un fattore patogenetico in grado di aggravare ulteriormente il danno. Non vi è un razionale d uso dei corticosteroidi (CS) nelle lesioni di I grado. INGESTIONE DI SOSTANZA CAUSTICA MOLTO CONCENTRATA In prima istanza appare necessario valutare se è stata una ingestione accidentale o volontaria: in caso di ingestione volontaria o intenzionale è molto alto il rischio di lesioni o significative complicanze. In ogni caso, sia che l ingestione sia volontaria o accidentale, è opportuno valutare l integrità del riflesso della deglutizione e mantenere il digiuno prima di eseguire l endoscopia. Nelle lesioni di grado I se la deglutizione è conservata, si procede con alimentazione a piccoli boli: prima liquidi chiari a temperatura ambiente e poi dieta soffice fino a normalizzazione dell alimentazione. La rialimentazione orale precoce può migliorare la dinamica esofagea. In presenza di lesioni che vanno oltre la mucosa, tenere presente che l endoscopia non può dare una stima precisa della profondità della lesione. Il trattamento medico ha un ruolo di supporto e non vi sono evidenze di una eventuale diretta efficacia sull evoluzioni delle lesioni e sulla prevenzione delle stenosi. Nelle prime 24 ore, oltre al digiuno, può essere utile avviare un programma di reidratazione ev, correggere l acidosi e/o squilibri elettrolitici. Diversi studi condotti su popolazione adulta e pediatrica hanno, ultimamente, dimostrato l efficacia dei CS nel ridurre la formazione di tessuto di granulazione, la proliferazione di tessuto fibrotico e la formazione della stenosi. In associazione ai CS, sia nelle lesioni di grado II che grado III, sembra essere utile la somministrazione di inibitori di pompa protonica ( mg/kg/die) e dieta semiliquida per almeno 78 ore. Le molecole consigliate sono il prednisone mg/kg/die o desametasone 1 mg/kg/die. Il desametasone sembra essere più efficace del prednisone nel ridurre il grado della stenosi. La massima efficace è ottenuta quando il trattamento viene avviato entro le prime 8 ore.

5 In presenza di lesioni di grado III e in presenza di sintomi come intensa scialorrea o il sospetto di complicanze come: mediastinite, peritonite, pneumomediastino, versamento pleurico e/o fistola tracheoesofagea viene suggerita un alimentazione parenterale ed un trattamento di supporto intensivo. Non è stata stabilita l utilità del posizionamento del sondino naso-gastrico al fine di prevenire le stenosi esofagee sebbene possa essere utile nei casi più gravi per prevenire la formazione di aderenze tra le pareti dell esofago. Controverso è l impiego degli antibiotici nella terapia delle lesioni gravi. Il razionale d uso è quello di ridurre la carica batterica specie di batteri gram nel tessuto danneggiato e quindi prevenire le infezioni locali, eventuali sepsi e la formazione di stenosi. L unica segnalazione recente in letteratura è quella che prevedi l utilizzo di ampicillina al dosaggio di mg/kg/die X 10 giorni. INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA NELL INGESTIONE DI CAUSTICI Perforazione esofagea: fase acuta che necessita trattamento d urgenza. Trattamento delle stenosi da caustici responsive a posizionamento di stent o dilatazioni: confezionamento di plastica anti-reflusso gastroesofageo. Chirurgia esofagea o sostituitiva dell esofago, nei casi di refrattarietà al trattamento conservativo con dilatazioni o stent: - Resezioni di stenosi esofagee e anastomosi termino-terminali. - Sostituzione esofagea mediante tubulizzazione gastrica o trasposizione gastrica totale - Sostituzione esofagea mediante esofago-colon plastica. - Altre tecniche chirurgiche come utilizzo di ansa digiunale vascolararizzata su proprio peduncolo. Fistola tracheo-esofagea acquisita.

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7 Tabella 1 Tabella 2

8 BIBLIOGRAFIA 1. Mortada Elshabrawi and Hassan H A-Kader. Caustic ingestion in children. Review of Gastroenterology & Hepatology. September 2011;Vol. 5, No. 5, Pages Kay M, Wyllie R. Caustic ingestions in children. Curr Opin Pediatr Oct;21(5): Alfredo Larrosa-Haro, Edgar M Vásquez Garibay1 and Francisco Larios-Arceo Carmen A Sánchez-Ramírez. Caustic ingestion and oesophageal damage in children: Clinical spectrum and feeding practices. Journal of Paediatrics and Child Health 47 (2011) T. Karagiozoglou-Lampoudi, C.H. Agakidis, S. Chryssostomidou, K. Arvanitidis, K. Tsepis. Conservative management of caustic substance ingestion in a pediatric department setting, short-term and long-term outcome. Diseases of the Esophagus (2011) 24,