Corso.. Sindrome Post Trombotica (SPT) M.Neri. UOC Chirurgia Vascolare USL 8 Ospedale S. Donato - Arezzo
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- Battista Federici
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1 Corso.. Sindrome Post Trombotica (SPT) M.Neri UOC Chirurgia Vascolare USL 8 Ospedale S. Donato - Arezzo
2 Sindrome Post Trombotica Definizione Insieme di sintomi e segni ( edema, alterazioni cute e sottocute, ulcerazione) che rappresentano l esito quasi costante di una Trombosi Venosa Profonda. Clinical Evidence, BMJ Publishing Group Pregresso episodio trombotico evidente clinicamente nel 30-87% casi TVP asintomatica Non evidenziata con la la diagnostica strumentale Insufficienza valvolare congenita
3 Sindrome Post Trombotica Classificazione Topografica (Cockett-1971) Vene profonde del polpaccio, asse popliteo-femorale maggiore tendenza alla alla ricanalizzazione e reflusso secondario Asse femoro-iliaco (( o comunque grossa vena al al di di sopra del legamento inguinale) prevalenza componente ostruttiva perchè ricanalizzazione poco poco frequente Forma combinata dei primi due sintomatologia più più grave
4 Sindrome Post Trombotica Fisiopatologia TROMBOSI VENOSA PROFONDA OBLITERAZIONE PERSISTENTE RICANALIZZAZIONE SINDROME OSTRUTTIVA INSUFFICIENZA VENOSA PROFONDA REFLUSSO IPERTENSIONE VENOSA INSUFFICIENZA PERFORANTI INSUFFIENZA RETE VENOSA DI SUPPLENZA INSUFFICIENZA RETE VENOSA DI SUPPLENZA
5 Sindrome Post Trombotica Fisiopatologia IPERTENSIONE VENOSA ALTERAZIONI MICROCIRCOLO STASI CAPILLARE APERTURA ANASTOMOSI ARTERO-VENOSE IPERTONO ARTERIOLARE ATTIVAZIONE LEUCOCITI
6 Sindrome Post Trombotica Fisiopatologia SEGNI E SINTOMI INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA DOVUTI A IPERTENSIONE VENOSA OSTRUZIONE REFLUSSO OSTRUZIONE + REFLUSSO
7 Sindrome Post Trombotica Sintomi e segni CLASSIFICAZIONE CEAP: CLINICA (C) CLASSE 0 Non segni clinici o palpabili di patologia venosa 1 Telangiectasie o vene reticulari 2 Vene varicose (Varici Secondarie) 3 Edema 4 Alterazioni cute 5 Alterazioni cute con ulcera guarita 6 Alterazioni cute con ulcera attiva
8 Sindrome Post Trombotica Sintomi e segni CLASSIFICAZIONE CEAP: CLINICA (C) CLASSE 0 Non segni clinici o palpabili di patologia venosa 1 Telangiectasie o vene reticulari 2 Vene varicose 3 Edema (serotino, cronico duro del malleolo) 4 Alterazioni cute 5 Alterazioni cute con ulcera guarita 6 Alterazioni cute con ulcera attiva
9 Sindrome Post Trombotica Sintomi e segni CLASSIFICAZIONE CEAP: CLINICA (C) CLASSE 0 Non segni clinici o palpabili di patologia venosa 1 Telangiectasie o vene reticulari 2 Vene varicose 3 Edema 4 Alterazioni cute (discromie( discromie,, dermatite da stasi eczema venoso, lipodermatosclerosi) 1 Alterazioni cute con ulcera guarita 2 Alterazioni cute con ulcera attiva
10 Sindrome Post Trombotica Sintomi e segni CLASSIFICAZIONE CEAP: CLINICA (C) CLASSE 0 Non segni clinici o palpabili di patologia venosa 1 Telangiectasie o vene reticulari 2 Vene varicose 3 Edema 4 Alterazioni cute 5 Alterazioni cute con ulcera guarita 6 Alterazioni cute con ulcera attiva
11 Sindrome Post Trombotica Sintomi e segni CLASSIFICAZIONE CEAP: CLINICA (C) CLASSE 0 Non segni clinici o palpabili di patologia venosa 1 Telangiectasie o vene reticulari 2 Vene varicose 3 Edema 4 Alterazioni cute 5 Alterazioni cute con ulcera guarita 6 Alterazioni cute con ulcera attiva
12 Sindrome Post Trombotica Sintomi e segni DILATAZIONE VENOSA VARICI STASI VENOSA DOLORE EDEMA PIGMENTAZIONE CUTE IPERTENSIONE VENOSA DERMATITE ULCERA Bergan 92, Shull 79
13 Sindrome Post Trombotica Diagnostica Manovre semeiologiche Eco-Color-Doppler ((dinamico) Angio TC spirale multistrato Angio Risonanza Magnetica Flebografia digitale
14 Sindrome Post Trombotica Diagnostica Duplex scanning may be a better method for detecting reflux than descending phlebography and is more cceptable to the patient.ascending phlebography remains essential to display anatomical abnormalities found in some postthrombotic limbs that are not associated with reflux Comparison of venous reflux assessed by duplex scanning and descending phlebography in chronic venous disease. Baker SR, Burnand KG, Sommerville KM et Al. Lancet 1993 Feb 13;341(8842):400-3
15 Sindrome Post Trombotica Trattamento Without treatment, 50% of patients with symptomatic proximal DVT or PE have recurrent thrombosis within 3 months. 31,33 Following symptomatic DVT, the cumulative incidence of severe post-thrombotic syndrome is 10% after 5 years; most episodes occur within 2 years and may subsequently resolve. 35,76,77 The risk of recurrence remains elevated after a first episode of VTE. 35,109,141 Recurrent DVT in the same leg predisposes to post-thrombotic syndrome. 35 (Circulation. 2003;107:I-22.)
16 Sindrome Post Trombotica Trattamento Medico Elastocompressione Bendaggio fisso ad allungamento corto calza all ossido di zinco (Unna) calza elastica 2 o 3 classe Chronic ulceration of the lower extremitity following deep vein thrombosis is a condition that undoubtedly has plagued the human race since man has assumed the erect position. Robert R. Linton, 1953
17 Occlusione Cronica Trattamento chirurgico convenzionale Asse iliaco: Trasposizione VGS controlateralmente (Palma) Bypass cross-over over o fem.-iliaco in VGF o PTFE Bypass femoro-cavale in VGS (Hardin) Bypass iliaca est.-iliaca com. controlat.. ((Kunlin) Disostruzione con angioplastica (associazione di fistola artero-venosa) Asse femoro-popliteo: Bypass popliteo-femorale in VGS in situ (Warren) Anastomosi t-l l fem. sup. III dist.-vgs ((Annous) (associazione di fistola artero-venosa)
18 Occlusione Cronica Intervento di Palma
19 Occlusione Cronica Intervento di Palma
20 Occlusione Cronica Intervento di Palma: Risultati a distanza n. n. arti arti follow-up (a.) (a.) pervieta migl. clin. Palma EC % Dale WA % May R % Dale WA % Husni EA % 74% Halliday P. P % 89% Danza R % AbuRahmaAF % 63% Gruss JD % 82% Jost CJ % 67% Totale % 78%
21 Occlusione Cronica Intervento di Warren, May-Husni Trasposizione Trapianto
22 Occlusione Cronica Intervento di Warren, May-Husni Risultati a distanza: 14 pazienti (follow-up: : anni) Trombosi bypass 3 Peggioramento clinico 4 Buon funzionamento 9 Gruss JD. Venous bypass for chronic venous insufficiency, 1991
23 Occlusione Cronica Intervento di Crossover Pervietà clinica (follow-up massimo: 3 anni) 67-95% Halliday 85, 85, Gruss 91, 91, Taheri 92, 92, Neglen 02 02
24 Occlusione Cronica Chirurgia Endovascolare Tecnica: Angioplastica + Stent Ricanalizzazione + Fibrinolisi + Stent (associazione di fistola artero-venosa) Controllo postoperatorio con IVUS Trattamento medico associato: Aspirina Anticoagulanti (pregr.. TVP o trombofilia)
25 Occlusione Cronica Chirurgia Endovascolare Miglioramento clinico (PTA + stent) 72-95% O O Sullivan 00 00, Binkert 98 98, Hurst 01 01, Neglen 02 02
26 Occlusione Cronica Chirurgia Endovascolare (PTA + stent) n. n. arti follow-up pervietà Nazarian GK anno 66% O Sullivan GJ anno 94% Hurst DR mesi 79% Neglen P anni 70% Binkert CA anni 100%
27 Insufficienza Valvolare Secondaria Chirurgia Convenzionale Trapianto di segmento venoso (Taheri( 85) Trasposizione venosa (Ferris( 82) Trapianto valvole criopreservate o alloplastiche
28 Insufficienza Valvolare Secondaria Trapianto di segmento venoso VGS controlat o vena ascellare vena fem sup sulla vena fem prof
29 Insufficienza Valvolare Secondaria Trapianto di segmento venoso: Risultati a dist. n. n. arti arti follow-up (m.) successo ulc. ulc. ricorr. Nash T % Eriksson I. I > 90% 18% Raju S % 54% Iafrati M % 21% Perrin MR % 67% Sottiurai VS % Taheri SA % Perrin MR % 39%
30 Insufficienza Valvolare Secondaria Trasposizione venosa anastomosi termino-terminale anastomosi termino-laterale + legatura fem sup
31 Insufficienza Valvolare Secondaria Trasposizione venosa: Risultati a distanza n. n. arti follow-up (m.) buoni comp. valv. Johnson ND % -- Masuda E % 10-14% 14% Perrin MR % 5-12% Sottiurai VS % 12-31%
32 Insufficienza Valvolare Secondaria Trapianto valvole criopreservate Risultati 25 arti Riparazione prima dell impianto 74% Morbidità operatoria (sieroma, infezione) 48% Pervietà a 24 mesi 41% Pervietà e competenza a 24 mesi 27% Comulative ulcer recurrence free a 36 mesi 50% Miglioramento dolore ed edema dell arto Cause immunologiche o perdita dell endotelio endotelio Neglen P, Raju S. J Vasc Surg, 2003
33 CONCLUSIONI Completo ed approfondito studio anamnestico e diagnostico preoperatorio Etiologia multifattoriale del quadro clinico (ostruzione pross.. ed insufficienza valvolare) Numero limitato di pazienti candidati alla chirurgia venosa profonda Limiti della chirurgia convenzionale Nuove prospettive della chirurgia endovascolare
34 GRAZIE PER L ATTENZIONEL
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