ASSE IPOTALAMO IPOFISI ADENOMI IPOFISARI IPOPITUITARISMO

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1 ASSE IPOTALAMO IPOFISI ADENOMI IPOFISARI IPOPITUITARISMO

2 Sistema Ipofisi-ghiandola bersaglio

3 IPOTALAMO piccola struttura cuneiforme nella parte più ventrale del diencefalo, al di sotto del talamo. Regola numerose funzioni vitali per l organismo Termina a forma di cuneo nell eminenza mediana al di sotto della quale abbiamo il peduncolo ipofisario e l ipofisi E costituito da numerosi nuclei specializzati in particolari funzioni E una struttura nervosa che produce ANCHE ORMONI

4 NUCLEI PRINCIPALI azione Area preottica : f. cardiovascolare, GhRH N. soprachiasmatico : ritmi circadiani, epifisi Ipotalamo ant.: t. corporea (cooling c.) / sete Ipotalamo post : t. corporea (heating c.) Ipotalamo lat.: appetito (fame) Nucleo ventromediale: appetito (sazietà) Nucleo sopraottico : ADH ossitocina Nucleo paraventricolare : ADH, ossitocina, TRH, CRH, Nucleo arcuato: GhRH, GnRH,dopamina,somatostatina

5 IPOFISI L adenoipofisi deriva da una estroflessione della cavità orale detta tasca di Ratke Cresce posteriormente e si colloca nella sella turcica perdendo le connessioni con la cavità orale intorno alla 11ma settimana

6 IPOFISI La neuroipofisi deriva da un diverticolo del pavimento del terzo ventricolo; migra verso la sella e si connette con l adenoipofisi primitiva verso l ottava settimana di gestazione.

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9 IPOFISI Classificazione delle cellule dell adenoipofisi basata sull ematossilina-eosina: acidofile (rosse) GH 50%, PRL 10% basofile (blu e PAS+) TSH 10% FSH LH 15% ACTH 15% Cromofobe (non colorate) funzione incerta

10 IPOFISI La persistenza della connessione attraverso il dotto craniofaringeo dà origine ad un tumore benigno: il craniofaringioma.

11 CRANIOFARINGIOMA Tumore disembriogenico, istologicamente benigno Problemi/sospetto: disturbi visivi, deficit campo visivo deficit ormonali ( tropine ipofisarie),galattorrea, amenorrea ipertensione endocranica, cefalea, papilledema,vomito Diagnostica: RMN+ tests asse ipotalamo-ipofisi-gh. Bersaglio Terapia : ablazione chirurgica + radioterapia Follow up : terapia ormonale sostitutiva

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15 CRH TRH GnRH GRH SRIF dopamina

16 Feed-back mechanism - CRH + ACTH - Hypothalamus Pituitary + cortisol Adrenal cortex

17 Esempio di meccanismo di feedback: Asse ipotalamo-ipofisi-tiroide

18 proopiomelanocortina (POMC) POMC signal peptide frammento 16K b-lph frammento N- terminale MSH ACTH b LPH b-endorfina

19 Ipopituitarismo Deficit di una o più tropine ipofisarie ( se tutte : panipopituitarismo) I sintomi dipendono dal livello di deficit e dal tipo di ormone coinvolto I sintomi dipendono dall epoca in cui si instaura il deficit NB alcuni ormoni + importanti

20 CAUSE DI IPOPITUITARISMO Congenital Isolated pituitary hormone deficiency KAL, DAX-1, GH-1, GnRH, GHRH and TRH receptor mutationsprader-willi and Bardet- Beidl syndromes Multiple pituitary hormone deficiency PIT-1, PROP-1, HESX-1 mutations Neoplastic Pituitary adenoma Peripituitary tumours Functioning Non-functioning Craniopharyngioma, Rathke's cleft cyst, meningioma, glioma, germ cell tumour, metastases (esp. breast, renal, bronchus),langerhans cell histocytosis Vascular Infarction Sheehan's syndrome, pituitary apoplexy, Aneurysms Inflammatory/ Infiltrative Sarcoidosis, Wegener's granulomatosis, giant cell granuloma, lymphocytic hypophysitis, haemochromatosis Infection Tuberculosis, syphilis, mycoses Post-irradiation Pituitary, nasopharyngeal, cranial Miscellaneous Traumi cranici Empty sella Trauma

21 ADENOMI IPOFISARI Non secernenti Microadenomi: <1cm Macroadenomi: >1cm Secernenti ACTH GH PRL TRH FSH/LH Misti

22 Tumore ipofisario Problemi MICRO: a) valutazione ormonale eccesso difetto MACRO: a) valutazione ormonale eccesso difetto b) ipopituitarismo c) compressione (chiasma) d) rischio di apoplessia

23 3 casi di adenoma ipofisario, alla RMN in proiezione frontale, di dimensione crescente da sinistra a destra: 0.9 cm, 2 cm, 2.5 cm di diametro massimo. Le frecce rosse indicano il tessuto dell'adenoma, le verdi l chiasma dei nervi ottici, le gialle il peduncolo ipofisario. Nella lesione più voluminosa il chiasma e il peduncolo non sono più distinguibili.

24 Segni e sintomi di ipopituitarismo Bambini: Nanismo/bassa statura armonica Deficit psichico Mancata pubertà Non comparsa caratteri sessuali secondari Se la carenza è totale o subtotale e coinvolge ormoni essenziali è incompatibile con la sopravvivenza Adulti Amenorrea-infertilità (galattorrrea) Diminuita libido, perdita capelli/peli Ridotta forza/masse muscolari Anoressia, facile stancabilità Poca tolleranza al freddo e stress Adinamia/ ipopsichismo/ letargia

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26 Macroadenomi non secernenti: Manifestazioni cliniche Compressivi locali: Cefalea Emianopsia temporale Idrocefalo (raro) Rinorrea del liquor Epilessia temporale

27 Procedure diagnostiche Anamnesi e clinica Valutazione ormonale basale (ACTH, GH, TSH etc: spesso poco utile) Test di stimolo- tests dinamici TAC, RMN, ecografia, etc

28 Valutazione funzionale anteipofisi Asse ipotalamo-gh-igf1 GH, IGF1 in condizioni basali Test di stimolo (ipoglicemia insulinica, glucagone, clonidina, GHRH, GHRH+arginina, GHRH+piridostigmina) OGTT (oral glucose tolerance test)

29 Esecuzione di test funzionale Paziente a digiuno sdraiato o seduto Consenso informato Incannulare una vena del braccio Prelievo basale (0 min o 15 min) Infusione a bolo iv della tropina) Prelievi a tempi stabiliti (15 min, 30, 60, 90, 120)

30 GHRH * * * A NORMALE: Bambino 10 ng/ml Adulto >3 ng/ml mcg/l mcg/l GHRH+PD min * * * B min * NORMALE: Bambino 20 ng/ml Adulto >3 ng/ml

31 Asse ipotalamo-ipofisi-surrene Dosaggio ACTH e cortisolo in condizioni basali (poco utile) Test di stimolo (ACTH, CRF, ipoglicemia insulinica) Test di soppressione con desametasone

32 Asse ipotalamo-ipofisi-tiroide TSH (inappropriatamente basso), FT3, FT4 TRH test (poco utile nella pratica clinica) Test di soppressione con T3

33 Asse ipotalamo-ipofisi-gonadi FSH, LH, Testosterone, Estradiolo Test GnRH

34 Asse ipotalamo-prl Prelievi multipli (da vena incannulata) Test al TRH

35 DIAGNOSI ETIOLOGICA/ LOCALIZZAZIONE RX cranio (obsoleta) TAC RMN

36 Terapia Terapia chirurgica: Adenectomia transfenoidale Terapia medica: Dopamino-Agonisti: Bromocriptina Cabergolina: hanno un effetto positivo sulle dimensioni del tumore essendo talvolta utilizzati come trattamento pre-chirurgico Terapia medica sostitutiva (a vita)

37 Terapia dell Ipopituitarismo sequenzialità nell instaurare t. sostitutiva Iposurrenalismo Centrale Segni e sintomi come nella forma primitiva (no iperpigmentazione) Generalmente la secrezione di aldosterone è normale ACTH non utile nella diagnosi Cortisolemia 8 am < 3 mcg/dl: Conferma > 18 mcg/dl: Esclude >3 ma <18 mcg/dl: necessario test ACTH test 1 mcg: normale se cortisolo max 18 mcg (test ipoglicemia gold standard) Cortisolo urinario non utile: 20% dei casi valori normali Ipotiroidismo Centrale Segni e sintomi come nella forma primitiva (no gozzo) TSH non utile: spesso normale o lievemente elevato FT4 (lunga emivita) può essere normale per settimane FT3 basso TSH non utile per monitorare la terapia sostitutiva Prima di iniziare terapia escludere il deficit di ACTH

38 TERAPIA SOSTITUTIVA la sequenzialità è importante 1 CORTICOSTEROIDI : cortone ac. 2/3 matt 1/3 pom 2 tiroxina (raramente anche T3) 3 Se necessario ADH ( desmopressina) 4 ormoni sessuali 5 GH 6 se necessario blocco dopaminergico per PRL NB: l efficacia della terapia va monitorizzata periodicamente a vita; informare il paz. Della necessità di incrementare fortemente dosaggio cortisone in caso di stress/traumi/malattie infettive