Trasversalità dei principi gnatologici

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1 CAPITOLO 1 Trasversalità dei principi gnatologici Introduzione La gnatologia non deve essere considerata come una branca odontoiatrica a se stante, ma piuttosto come una disciplina trasversale a ogni settore su cui si orienti l attenzione del clinico. I concetti sottesi alla nuova gnatologia, definiti dal professor Slavicek, permettono di seguire una strategia operativa univoca, utilizzabile in tutte le branche riabilitative dell odontoiatria, dalla protesi rimovibile, alla protesi fissa, all implanto-protesi, fino all ortodonzia; sia quella relativa all età evolutiva che quella che si attua in età adulta. Nel lento e graduale processo evolutivo umano, l organo masticatorio si è evoluto come un unità strutturale multifunzionale che riveste oggi un importanza centrale nel sistema gerarchico degli organi del corpo umano (Figg ). Fig.1.1 Evoluzione: cambiamenti evolutivi della postura del cranio dell uomo dovuti al passaggio alla stazione eretta. (Modificato da: Sato S., Corso master Donau Universität Krems) 1

2 CAPITOLO 1 Trasversalità dei principi gnatologici Fig. 1.2 Caratteristiche evolutive del cranio dei primati: 1. angolo della base cranica ampio (estensione); 2. alta dimensione verticale posteriore (freccia gialla); 3. mascellare superiore con crescita in avanti e in basso (freccia verde); 4. piano occlusale piatto. (Modificato da: Sato S., Corso master Donau Universität Krems) Fig. 1.3 Caratteristiche evolutive del cranio umano: 1. angolo della base cranica meno ampio (flessione); 2. minore dimensione verticale posteriore (freccia gialla); 3. mascellare superiore con direzione di crescita verso il basso (freccia verde); 4. piano occlusale ripido. (Modificato da: Sato S., Corso master Donau Universität Krems) Fig. 1.4 Meccanismi che mantengono la mandibola del primate in avanti e che non sono più presenti nell uomo: 1. stop canino (verde); 2. supporto osseo posteriore dato dalla spina ossea post glenoidea (rosso); 3. intercuspidazione in I classe (blu); 4. alta dimensione verticale posteriore (giallo) e piano occlusale piatto. (Modificato da: Sato S., Corso master Donau Universität Krems) Secondo lo schema cibernetico ideato dal professor Slavicek (vedi Cap. 3, Figg ), l organo masticatorio è parte integrante del corpo umano ed è formato dalle seguenti strutture: il sistema neuro-muscolare (SNM), l articolazione temporo-mandibolare (ATM) e l occlusione. È evidente che ci troviamo di fronte a un organo capace di svolgere diverse funzioni: la masticazione, il linguaggio, la respirazione, la deglutizione, la postura, l estetica, il controllo dello stress (bruxismo, serramento). Considerando la bocca in questa maniera più dinamica, sarà necessario integrare o addirittura superare i vecchi dogmi gnatologici, e introdurre i principi della nuova gnatologia che per definizione sono flessibili, adattabili, in continua e controllata evoluzione. Pensare gnatologicamente Se è vero che l evidenza scientifica non ci permette di correlare disfunzione e occlusione, tale relazione può essere messa in evidenza dalla clinica, quando questa si basa sulla valutazione di un numero significativo di casi. Quando l odontoiatra si trova di fronte alla necessità di fare terapia occlusale, compresa tra la 2

3 Trasversalità dei principi gnatologici CAPITOLO 1 semplice otturazione di I classe e la riabilitazione complessa, sarà sempre conveniente tenere presenti i principi gnatologici. Gli stessi principi consentono di correggere e migliorare aspetti occlusali che, se non considerati, provocherebbero inevitabili problematiche funzionali. Se si penserà sempre gnatologicamente, la diagnosi del clinico sarà completa e il piano di trattamento terrà conto di segni e sintomi della disfunzione che avranno come effetto positivo la riduzione del rischio terapeutico. Ad esempio la classificazione più diffusa dell occlusione è quella di Angle, ma questa esprime solo un rapporto dentale senza prendere in considerazione i parametri scheletrici funzionali, tantomeno la posizione mandibolare rispetto al mascellare superiore e rispetto alle ATM (Fig. 1.5). Dobbiamo pensare che i denti, quindi il loro rapporto di intercuspidazione, condizionano la posizione tridimensionale della mandibola rispetto all arcata superiore, e che questa posizione, a sua volta, determina un preciso rapporto articolare (Figg ). Fig. 1.5 Valutazione del paziente dal punto di vista dentale e scheletrico. Fig. 1.5A Visione intraorale destra di un rapporto dentale di II classe in un caso di severo morso profondo. Fig. 1.5B Rapporti scheletrici di I classe (con dimensione verticale nella norma) evidenziati dal tracciato cefalometrico eseguito sulla laterale del cranio. Fig. 1.6 Stesso paziente di cui alle Fig. 1.5A e 1.5B: visualizzazione del cambiamento del rapporto di classe dentale (verso la I classe) nel caso di avanzamento mandibolare verso la posizione terapeutica (TRP). 3

4 CAPITOLO 1 Trasversalità dei principi gnatologici Fig. 1.7 Evidenza della variazione della posizione condilare tra massima intercuspidazione (ICP) e posizione terapeutica (TRP), valutabile spazialmente nei tre assi dello spazio X-Y-Z sul Condylar Position Variator (CPV), (con riferimento alla Fig. 1.16). Fig. 1.7A Variazione della posizione del condilo di destra sugli assi X-Z. Fig. 1.7B Variazione della posizione del condilo di sinistra sugli assi X-Z. Classificazione del paziente per una diagnosi standard A fronte del fatto che la gnatologia è la chiave di volta di una diagnosi completa e di un piano terapeutico di successo che comporterà una significativa riduzione del rischio, sarà utile inquadrare il paziente in uno dei seguenti tre gruppi di riferimento: 1. Paziente asintomatico Paziente con problemi muscolari senza problemi ATM Paziente con sintomi ATM senza dolore 2. Paziente con problemi ATM e dolore Paziente con severi problemi occlusali e parodontali Paziente con malocclusione e disgnazia 3. Paziente di protesi totale Paziente implanto-protesico Paziente con disordini cranio-cervico-mandibolari (DCCM), con dominanza di problemi psichici L inclusione del paziente in un gruppo piuttosto che in un altro sarà effettuata tenendo conto dei sintomi. Tale iniziale inquadramento nella relativa classe di riferimento consentirà al clinico di essere più tranquillo perché potrà avere la possibilità di tenere conto degli eventuali segni della disfunzione, che si devono sempre ricercare prima di iniziare un caso riabilitativo. Dunque, l esame clinico intraorale supportato dall esame dei modelli montati in articolatore con il supporto dell esame Rx ortopanoramico, teleradiografico e delle foto (vedi Cap. 2), permette di evidenziare segni di importanza determinante per una diagnosi che tenga conto degli aspetti funzionali. Riduzione e controllo dei rischi terapeutici Necessariamente, un piano di trattamento si costruisce attraverso la considerazione e la relazione tra i seguenti indicatori: fattore economico; livello di cooperazione del paziente; tempo che il paziente decide di dedicare al percorso terapeutico; conoscenze e competenze cliniche e di laboratorio; controllo delle fasi terapeutiche e di quelle di laboratorio; comunicazione studio-laboratorio odontotecnico. 4

5 Trasversalità dei principi gnatologici CAPITOLO 1 Il rispetto e l integrazione di tutti questi fattori permettono di attuare una riduzione e un controllo dei rischi legati alla terapia, nonché di ottenere una stabilità a lungo termine della riabilitazione. Ma ciò che si vuole sottolineare è che l approccio gnatologico e la fase dell analisi funzionale iniziale soddisferanno il rispetto di equilibri che si devono ricomporre o mantenere, nonché l esigenza estetica del paziente. Capita in alcuni casi che la scelta terapeutica proposta dal clinico sia condizionata dalle possibilità economiche del paziente, dalla sua età, dalla specifica richiesta di non effettuare terapie invasive e complesse. Ciò per dire che anche la scelta dell opzione di una protesi rimovibile piuttosto che una riabilitazione complessa su impianti, andrà gestita secondo canoni funzionali, capaci di soddisfare l esigenza estetica del paziente. L aspetto economico può influenzare la tipologia della terapia protesica, ma non certo la possibilità di restituire funzione e un adeguata vita di relazione al paziente. Richieste principali del paziente Se ci si pone sul versante delle richieste principali dei pazienti, si può senza dubbio dire che esse riguardano l estetica, la stabilità a lungo termine delle terapie messe in atto dal medico, la riduzione dei rischi e dei tempi terapeutici e la riduzione dei costi. I pazienti chiedono altresì, ma non sempre prioritariamente, il recupero della funzione, vista l elevata percentuale dei problemi ATM. Va detto però che essi tendono per lo più a sottovalutare l aspetto disfunzionale, soprattutto quando questo non riguardi direttamente l apparato dentale; è difficile per loro collegare ad esempio problematiche cervicali, acufeni, disturbi posturali o mal di testa al loro tipo di occlusione. Quindi sarà compito del clinico, dopo un attenta diagnosi, informare il paziente sull approccio gnatologico, inserendo la bocca in un contesto di indagine più ampio. Ricerca di segni e sintomi della disfunzione cranio-cervico-mandibolare (DCCM) Sulla base di quanto esposto, dal punto di vista clinico sarà necessario non sottovalutare alcun aspetto di quelli elencati, in modo da integrare la realizzazione di una diagnosi in linea con le attese del paziente. Durante la parte anamnestica il paziente di solito riferisce una sintomatologia o una serie di sintomi ben precisi che, a seconda dell individuale soglia del dolore, possono per lui avere un importanza più o meno rilevante. I sintomi che di solito interessano il quadro disfunzionale sono: mal di testa; dolori al collo e spalle; difficoltà masticatorie; sensazione di errato combaciamento dentale; problemi articolari (click, dolori di vario genere); bruxismo; acufeni. La soggettiva percezione del dolore potrebbe essere fuorviante, ovvero indurre a un erronea valutazione del livello di disfunzione se il clinico non dovesse condurre un attenta ricerca dei segni della disfunzione. Solo se condotta in maniera minuziosa e compiuta, la diagnosi sarà utile anche a ridurre al minimo i rischi terapeutici. Il riconoscimento e la successiva considerazione di particolari segni determineranno la necessità di un approfondimento diagnostico, da cui deriveranno diagnosi e piano di trattamento specifici (Fig. 1.8). Un attenta compilazione della cartella gnatologica permetterà di definire tutta la sintomatologia prima di iniziare 5

6 CAPITOLO 1 Trasversalità dei principi gnatologici il percorso curativo e di poterne altresì controllare l evoluzione nel corso del trattamento terapeutico e soprattutto a fine terapia. A volte può capitare che in corso di terapia il paziente possa riferire un sintomo che era stato già diagnosticato come segno, e quindi non attribuibile all operato del clinico che già aveva informato il paziente in merito. Ad esempio un articolazione esposta da anni a blocco cronico, e a cui il paziente si è abituato, può determinare un apertura pressoché normale della bocca, pure se ottenuta per lo più con movimenti di rotazione e con minima o nulla traslazione. Si può dare il caso che durante la terapia possa riapparire un click che il paziente riferisce come problema e non come fase iniziale di uno sblocco articolare. Questo non sarà un problema se nel colloquio anamnestico iniziale siano state previste domande atte a evidenziare sintomatologie che i pazienti spesso tendono a minimizzare. Alla domanda: Ha mai sentito rumori articolari? il paziente risponderà affermativamente riferendo il sintomo a molto tempo addietro. Potrebbe aggiungere che i sintomi sono poi scomparsi, è passato in una fase in cui non riusciva ad aprire bene la bocca poi, nel tempo, è tornato, a suo dire, tutto normale. In questo caso informeremo il paziente sulla presenza di un blocco cronico, da accertare con adeguate procedure diagnostiche e che si cercherà di sbloccare in corso di terapia. Quindi, il ripresentarsi di rumori articolari potrebbe ritenersi segno positivo e non peggiorativo. Questa esemplificazione è necessaria perché si vuole ribadire che ai fini del successo di una terapia odontoiatrica, più o meno complessa, si dovranno tenere presenti le informazioni desumibili dal racconto e i sintomi riferiti dal paziente ma, soprattutto, i segni indicatori della disfunzione (Fig. 1.9). Se l odontoiatra si appresta a eseguire un trattamento riabilitativo non potrà certo sottovalutare sintomi riferiti dal paziente, riguardanti anche Fig. 1.8 L esame Rx ortopanoramico mette in evidenza un notevole demodellamento da sovraccarico funzionale della superficie dei condili di destra e di sinistra. Fig. 1.9 Segni della disfunzione. Fig. 1.9A Interdigitazioni della forma delle arcate sul bordo laterale della lingua in paziente serratore (clenching). Da notare la perdita di anatomia del margine incisale a carico degli incisivi inferiori. Fig. 1.9B Le lesioni a carico degli incisivi inferiori sono speculari rispetto a quelle degli incisivi superiori. Questi segni disfunzionali vanno valutati attentamente prima di procedere ad un ripristino estetico. 6

7 Trasversalità dei principi gnatologici CAPITOLO 1 distretti non orali e che investano la competenza di altri specialisti, nell ottica di una risoluzione interdisciplinare del problema. Alcuni sintomi, come ad esempio il mal di testa, dolori al collo (cervicale), difficoltà masticatorie, problemi legati alla ATM, bruxismo, serramento, sono strettamente correlati alle problematiche odontoiatriche e non prenderli in considerazione potrebbe esporre il clinico a notevoli rischi di insuccesso terapeutico. Bisogna essere acuti nel ricercare i segni della disfunzione, utilizzando l iter diagnostico che qui di seguito sarà illustrato. Quando tali segni saranno noti al clinico, si ritroveranno nella maggior parte dei pazienti in modo più o meno accentuato (Fig. 1.10). Un accurato esame intraorale delle arcate e dei modelli in gesso è in grado di mettere in evidenza segni della disfunzione quali: faccette di usura laterotrusive, mediotrusive e protrusive; recessioni dei tessuti gengivali e lesioni ai colletti dentali non dovute a carie; mobilità e sensibilità degli elementi dentari; sventagliamento degli incisivi superiori con apertura di diastemi; severe usure con perdita dell anatomia dentale; dente del giudizio che crea interferenze funzionali; interdigitazioni della forma delle arcate dentarie sulla parte laterale della lingua (Figg ). Fig Problematiche parodontali legate alla disfunzione. Fig L elemento dentale 28 iperestruso crea interferenze durante i movimenti funzionali. Fig. 1.11A Recessione gengivale su con annessa lesione al colletto a eziologia parafunzionale. Fig. 1.11B Il brux checker mette in evidenza la causa del problema, ovvero la parafunzione notturna a carico del

8 CAPITOLO 1 Trasversalità dei principi gnatologici Fig Segni disfunzionali in un caso di II classe con morso profondo. Fig. 1.12A Paziente con severo collasso della dimensione verticale. Fig. 1.12B Affollamento inferiore dovuto al deep bite e faccette usura sulla superficie vestibolare degli incisivi inferiori, causate dalla parafunzione che, a causa di una mandibola troppo retrusa, guadagna spazio anteriormente. Altro segno della necessità di spazio anteriore è l apertura del diastema tra 11 e 12. Da notare il notevole slivellamento delle parabole gengivali tra canini e incisivi inferiori. Nel corso degli anni la parafunzione distruggerà completamente gli incisivi inferiori. Il processo è giustificabile non certo attraverso il concetto di abrasione ed estrusione; esso dipende esclusivamente dalla chiusura anteriore del morso associata alla parafunzione. Lo slivellamento delle parabole gengivali era già presente e costituisce caratteristica peculiare di questo tipo di malocclusione. Fig La laterale del cranio del paziente di cui sopra, evidenzia una II classe scheletrica ad alto angolo; questo aspetto non sarebbe evidenziabile al solo esame clinico che, anzi, potrebbe orientare a un errata diagnosi. Fig Segni della disfunzione sui modelli da studio. Fig. 1.14A Faccette di usura sul modello in gesso dell arcata inferiore; questi contatti non sono evidenziabili in bocca con le carte da articolazione a causa della forte dominanza canina dovuta al morso profondo. Fig. 1.14B Il brux checker mette in evidenza la parafunzione notturna. 8

9 Trasversalità dei principi gnatologici CAPITOLO 1 Molti giovani pazienti evidenziano oggi seri problemi legati alla perdita di sostanza dentale. Tale carenza è spesso attribuita esclusivamente ad agenti chimici. Ai fini di una completa diagnosi si dovrebbe considerare l incidenza delle cause legate alla parafunzione e alla malocclusione, a tutto vantaggio di un buon risultato terapeutico. Prendiamo in considerazione il caso di un paziente con gravi usure del settore posteriore molare-premolare il cui primum movens risiede nella parafunzione; si palesa una problematica di serramento e bruxismo trasversale, dovuto al muro anteriore creato dal morso profondo. Il caso di specie impone un intervento terapeutico che vada al di là della creazione di uno spazio minimo per lo spessore dei materiali da restauro, come chiariscono le immagini sotto riportate (Figg ). Normalmente, nell ottica di un intervento minimamente invasivo, si richiede la disponibilità di circa 0,8 mm per arcata per ricostruire le superfici occlusali in disilicato di litio. Ma la sola ricostruzione effettuata aprendo lo spazio in rotazione (apertura a forbice) senza predisporre una diagnosi funzionale del problema, orienterebbe il clinico verso una terapia errata dal punto di vista funzionale. Seguendo questo percorso per aumentare la dimensione verticale (DV) si otterrebbe poco spazio posteriore e un open bite anteriore la cui necessità di chiusura finirebbe per costringere a un trattamento molto più invasivo (ortodontico o protesico), ricreando il problema disfunzionale (Fig. 1.18). La soluzione delle Fig Erosione dei settori posteriori dell arcata causati dalla parafunzione, a cui si associa un meccanismo multifattoriale (cibobevande-spazzolino). Fig. 1.15A Arcata superiore. Fig. 1.15B Arcata inferiore. Fig Dalla ICP alla TRP. Fig. 1.16A Visione laterale destra in ICP. Fig. 1.16B Posizione di RP che ci indica la posizione terapeutica. Si può notare lo spazio che si crea posteriormente senza apertura anteriore del morso e il miglioramento del rapporto di l classe dentale, a causa dell avanzamento mandibolare. 9

10 CAPITOLO 1 Trasversalità dei principi gnatologici problematiche del paziente in esame sta invece nel riposizionamento tridimensionale della mandibola tramite la tecnica di riposizionamento occluso mandibolare OMRT (Bassetti), (vedi Cap. 7). Essa ci permette, attraverso il movimento di traslazione anteriore a cui va associata una rotazione antioraria, di ottenere spazio posteriore senza una controproducente apertura del morso anteriore (Fig. 1.19). Quindi, al contrario della variazione della DV con apertura a forbice, otterremo, attraverso un riposizionamento tridimensionale della mandibola, lo spazio necessario nel settore posteriore in una posizione mandibolare funzionalmente adeguata. L incisivo inferiore scorrerà in questo modo lungo il tragitto S1-S2 (vedi Cap. 3) collocandosi in una zona inferiore e più avanzata. A questo punto si avrà la possibilità di bloccare la posizione con un gig in resina e di ricostruire i settori posteriori con tecnica diretta, se ne si ha padronanza. Se si vorrà essere maggiormente precisi e più sicuri, per la ricostruzione ci avvarremo di mascherine in silicone derivanti da una ceratura funzionale in Therapeutic Reference Position (TRP) eseguita sui modelli montati in articolatore. Tale opzione, sicuramente più predicibile, produrrà però una maggiorazione dei costi della terapia, nonché del tempo di esecuzione. Per il clinico non dovrà costituire motivo di allarmismo la sensazione di precontatto riferita dal paziente; questa sparirà quasi subito a causa della rotazione antioraria della mandibola ottenuta grazie all aumento di supporto posteriore. Le immagini testimoniano un approccio diretto molto semplice da realizzare quando si sarà in possesso dei concetti diagnostici giusti (Fig. 1.20). Fig Arcata superiore dopo la ricostruzione in composito con tecnica diretta minimamente invasiva. È stata poi consigliata una mascherina notturna di protezione termostampata e molto sottile. Fig Effetto dell aumento della dimensione verticale con apertura a forbice con rotazione oraria e spostamento in basso e indietro della mandibola. In questo caso otteniamo uno spazio cuneiforme con apice posteriore e rischi di un sovraccarico articolare soprattutto nelle II classi ad alto angolo. Fig Effetto dell aumento della dimensione verticale con rotazione antioraria e spostamento in avanti e in basso della mandibola lungo l inclinazione della superficie palatale dell incisivo superiore. In questo modo la quantità di spazio interocclusale è pressoché identica in tutto il settore posteriore, con l ulteriore vantaggio di scaricare l articolazione. 10

11 Trasversalità dei principi gnatologici CAPITOLO 1 Fig Apertura di 4 mm a effetto forbice: si ottiene poco spazio posteriore e un open bite anteriore. Fig. 1.20A Posizione di ICP. Fig. 1.20B Apertura in sola rotazione: visione dello spazio interarcata ottenuto. La retrusione della mandibola che ne consegue peggiora il rapporto di II classe. Fig. 1.20C Valutazione dell apertura dello spazio posteriore dopo il riposizionamento mandibolare in rotazione e traslazione anteriore; da notare: l apertura di uno spazio uniforme nella zona posteriore, la correzione della classe dentale, la non apertura del morso anteriore. Le immagini che seguono si riferiscono ad un bruxista con morso profondo; la parafunzione ha colpito il settore incisivo, lasciando integro il settore posteriore. Ciò è avvenuto perché la mandibola potesse crearsi spazio funzionale in avanti, annullare il morso profondo ed evitare problemi articolari. Questi esiti non sono spiegabili con la teoria usura-estrusione del gruppo incisivo inferiore, ma sono le classiche situazioni di morso profondo con alto angolo interincisivo su tipologie scheletriche tendenti alla III classe, deep bite, in cui il salto anteriore del morso non si è verificato. Ancora una volta la classificazione scheletrica del paziente è determinante per inquadrare un corretto piano terapeutico (Fig. 1.21). Fig Caso di morso profondo con evidente distruzione del tessuto dentale nel settore incisivo. Fig. 1.21A Visione frontale in posizione di testa a testa, che evidenzia la notevole distruzione del tessuto dentale e la notevole apertura di spazio posteriore dovuta al morso profondo. Fig. 1.21B Particolare delle distruzioni della sostanza dentale nella zona palatale degli incisivi superiori. 11

12 CAPITOLO 1 Trasversalità dei principi gnatologici Come intervenire? Senza tener conto dell aspetto funzionale, dato che l obiettivo terapeutico è quello della ricostruzione del gruppo incisivo, si potrebbe intervenire aprendo la dimensione verticale per poi ricorrere alla chirurgia parodontale per allungare la corona clinica degli incisivi inferiori, in modo da limitare l apertura dello spazio posteriore. Così facendo però si impedirebbe alla mandibola di avanzare e si ricreerebbe un muro anteriore con seri problemi disfunzionali e grossi rischi di insuccesso terapeutico. Poiché la causa del problema è una mandibola troppo retrusa e incisivi troppo diritti, bisognerà orientarsi verso il riposizionamento tridimensionale della mandibola con avanzamento e rotazione oraria, in modo da avere spazio anteriore sufficiente senza eccessi di spazio nel settore posteriore. Comunque occorrerà creare supporto posteriore con protesi minimamente invasive, cambiare l inclinazione della superficie palatale degli incisivi superiori (correlandola con Sagittal Condylar Inclination) per il tramite di una terapia ortodontica e protesica (Fig. 1.22). Nel momento in cui per fini terapeutici si dovrà variare la DV, non si dovrà solo considerare il concetto di rotazione e ottenere spazio sufficiente per i materiali da restauro; bisognerà tener conto del fatto che la mandibola può, anzi deve, riposizionarsi tridimensionalmente. Ciò imporrà di interfacciarsi con i nuovi concetti di Reference Position (RP) e di TRP, dunque di considerare il cambiamento tridimensionale della posizione mandibolare. Ecco perché qualsiasi progetto riabilitativo deve prima prevedere la fase utile a stabilire la posizione Fig Posizione terapeutica del caso in Fig Fig. 1.22A Nuovo spazio funzionale dopo riposizionamento mandibolare. Fig. 1.22B Mascherine del duplicato della ceratura sequenziale secondo Slavicek. Fig. 1.22C Prototipo della riabilitazione per la valutazione funzionale ed estetica. 12

13 Trasversalità dei principi gnatologici CAPITOLO 1 mandibolare (TRP), poi la posizione dentale o implantare (implantologia gnatologicamente guidata), il rapporto di classe dentale e la conseguente estetica. Viceversa se si stabilisse prima il rapporto dentale non si potrebbe essere sicuri che la conseguente relazione intermascellare sia funzionale e in armonia con ATM e muscoli. In protesi totale prima si deve stabilire la dimensione verticale poi la conseguente posizione mandibolare in relazione alle ATM. Solo in un secondo momento si potrà eseguire il montaggio dei denti secondo parametri funzionali individuali, con aspetti statici e soprattutto dinamici che condurranno all ottenimento di un adeguato risultato estetico. Quando la parafunzione non ha creato danni a carico della struttura dura del dente, una filosofia ortodontica come quella MEAW, che si basa sul controllo del piano occlusale (PO) e della DV e consente il riposizionamento mandibolare, diventa un trattamento risolutivo e di prevenzione dal punto di vista funzionale (Fig. 1.23). Fig Caso di morso profondo con evidente compromissione estetica in cui l adattamento dell organismo attraverso l affollamento inferiore ha permesso un posizionamento in avanti della mandibola evitando problemi articolari. Caso risolto senza estrazioni, con terapia ortodontica secondo la filosofia MEAW-SATO. Fig. 1.23A Visione frontale pre-trattamento. Fig. 1.23C Visione frontale dell occlusione in ICP, in seguito alla corretta gestione del PO e della DV. Fig. 1.23B Macroestetica del viso, post-trattamento. 13

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