Brånemark System Zygoma Manuale delle procedure

Транскрипт

1 Brånemark System Zygoma Manuale delle procedure

2 Nota: per rendere il testo più leggibile, Nobel Biocare ha eliminato i simboli e. Tuttavia, così facendo, Nobel Biocare non intende rinunciare ad alcun diritto al proprio marchio di fabbrica o marchio registrato e non è possibile avanzare alcuna interpretazione contraria. Esclusione di responsabilità: alcuni prodotti potrebbero non godere dell approvazione o dell autorizzazione alla vendita da parte degli enti normativi in tutti i mercati. Rivolgersi all ufficio vendite locale di Nobel Biocare per informazioni sulla gamma dei prodotti esistenti e la loro disponibilità.

3 3 Sommario Introduzione Soluzione implantare senza innesto per il mascellare riassorbito 4 Considerazioni biomeccaniche 6 Specifiche dell impianto 8 Superficie TiUnite 10 Linee guida per il pre-trattamento e relative considerazioni Modello di riassorbimento osseo 11 Esame orale del paziente 12 Considerazioni protesiche 13 Considerazioni per il posizionamento di 4 impianti invece di 6 16 Posizione e angolazione degli impianti 17 Considerazioni chirurgiche 18 Esame radiografico 19 Concetto di Funzione Immediata 20 Procedura chirurgica Preparazione preoperatoria 22 Accesso chirurgico 23 Preparazione dell osteotomia 26 Inserimento dell impianto 32 Finalizzazione della chirurgia implantare 36 Istruzioni post-operatorie 37 Procedura protesica Opzione 1: Funzione Immediata con conversione della protesi esistente in un ponte fisso provvisorio 38 Opzione 2: Carico differito in due fasi 44 Protesi definitiva 46 Informazioni sul prodotto Brånemark System Zygoma TiUnite 50 Zygoma con superficie macchinata 51 Strumenti e frese 52 Componenti protesici 54 Motori chirurgici 56 Appendici Pulizia e sterilizzazione 57 Servizio clienti globale 59

4 4 Manuale Brånemark System Zygoma // Introduzione Soluzione implantare senza innesto per il mascellare riassorbito Migliorare la qualità della vita dei pazienti Ancorare gli impianti all osso zigomatico elimina la necessità di ricorrere a innesti ossei. Opzione di carico degli impianti con un ponte fisso provvisorio subito dopo l intervento chirurgico. Flessibilità protesica Stabilità comprovata durante la fase critica di guarigione L esclusiva superficie ossidata TiUnite mantiene la stabilità dell impianto subito dopo il posizionamento per una migliore osteointegrazione. Ciò è particolarmente importante nelle regioni con osso morbido e per i protocolli di carico immediato. NobelProcera Implant Bridge su impianto o su Multi-unit Abutment NobelProcera Implant Bar Overdenture su impianto o su Multi-unit Abutment Osteointegrazione predicibile e ottimale: la combinazione esclusiva di trama e porosità controllata dell ossido di titanio consente all osso di crescere direttamente sulla superficie e al suo interno. Schüpbach Ltd, Switzerland Flessibilità chirurgica Impianti disponibili in otto lunghezze da 30 a 52,5 mm.

5 Manuale Brånemark System Zygoma // Introduzione 5 Indicazioni Mascellare edentulo nel quale l osso è presente solo nella zona 1 (premascellare), mentre la zona 2 (regione premolare) e la zona 3 (regione molare) ne sono prive. Mascella parzialmente edentula con perdita uni o bilaterale dell osso alveolare nella zona 3 (regione molare). In queste situazioni, un impianto Brånemark System Zygoma in combinazione con almeno due impianti standard aggiuntivi supporta in modo idoneo una protesi fissa. Posizione dell impianto L impianto Brånemark System Zygoma generalmente perfora la mucosa orale nella regione premolare e passa attraverso il seno lungo la parete laterale della mascella. A seconda del contorno della parete laterale della mascella, la porzione centrale dell impianto potrebbe anche passare lateralmente rispetto alla parete laterale. La punta dell impianto si inserisce nella base del corpo dello zigomo (l angolo supero-laterale del seno mascellare), passa attraverso lo zigomo e ne penetra la corteccia laterale. La traiettoria dell impianto è in genere parallela allo sperone zigomatico. Percorso dell impianto Brånemark System Zygoma. Posizionare la piattaforma dell impianto il più vicino possibile alla sommità della cresta. L impianto ha una testa dell abutment di 45.

6 6 Manuale Brånemark System Zygoma // Introduzione Considerazioni biomeccaniche Numero di impianti L impianto Brånemark System Zygoma, messo a confronto con un impianto standard, mostra una tendenza maggiore a piegarsi sotto carichi orizzontali. Ciò è dovuto a due fattori: La lunghezza notevolmente aumentata dell impianto (30 52,5 mm). Il supporto osseo limitato nella cresta alveolare mascellare. Stabilità In base all esperienza clinica e ai calcoli teorici biomeccanici, una protesi totale della mascella con due impianti Brånemark System Zygoma (uno per ogni lato) deve essere assistita da almeno due impianti regolari Nobel Biocare stabili nella mascella anteriore.* Precisione Importante: Le prestazioni meccaniche degli impianti, delle viti dell abutment e dei componenti protesici, così come l osteointegrazione a lungo termine, possono essere tutte influenzate negativamente dalla mancanza di adattamento passivo della protesi, da un disegno inadeguato della protesi, da un trauma alla regione orale e da diversi altri aspetti di sovraccarico biomeccanico. Gli impianti Brånemark System Zygoma possono sopportare i carichi funzionali solo se connessi in modo rigido a un minimo di due o più impianti osteointegrati standard. Gli impianti Brånemark System Zygoma devono essere sempre stabilizzati a livello dell arcata con gli impianti anteriori quando esposti intraoralmente.* * Bedrossian E, Brånemark P-I. Zygomatic Implant: A graftless approach for treatment of the edentulous maxilla. In: Fonseca R, Turvey T, Marciani R (2nd Ed). Oral and Maxillofacial Surgery. Volume 1. Philadelphia: Saunders. 2009: Disegno originale da un libro non pubblicato di Per-Ingvar Brånemark, Richard Skalak and George Zarb.

7 Manuale Brånemark System Zygoma // Introduzione 7 Momenti flettenti Le forze che possono causare momenti flettenti (carichi laterali) sono note per essere le più sfavorevoli, poiché esse possono potenzialmente mettere a repentaglio la stabilità a lungo termine dell impianto e della protesi supportata dall impianto. Le forze occlusali negli impianti Zygoma sono sostenute principalmente dall osso zigomatico, dato che nella maggior parte dei casi esiste meno di 1 mm di osso residuo crestale mascellare attorno alla piattaforma dell impianto. Durante l occlusione centrica, la connessione abutment-impianto e la porzione centrale dell impianto sono sotto carico. In presenza di momenti flettenti, la porzione centrale dell impianto è sotto carico. Per contrastare gli effetti collaterali dei momenti flettenti, la distribuzione delle forze deve essere meglio amministrata tramite: Stabilizzazione dell impianto zigomatico e degli impianti premascellari Riduzione al minimo delle estensioni distali delle protesi Occlusione bilanciata Ridotta inclinazione cuspidale dei denti protesici Illustrazioni tratte da: Ujigawa K. Three-dimensional finite elemental analysis of zygomatic implants in craniofacial structures. Int. J. Oral Maxillofac Surg. 2007;36:

8 8 Manuale Brånemark System Zygoma // Introduzione Specifiche dell impianto Brånemark System Zygoma TiUnite L Zygoma (con superficie macchinata) A C D B C D F1 F2 E E F2 F1 G H G H J I I

9 Manuale Brånemark System Zygoma // Introduzione 9 Piattaforma Lunghezza Altezza dell im- dell esa- pianto gono A B C D E F1 F2 G H I J K L Passo Diametro Diametro Altezza Lunghezza Lunghezza Diametro Diametro Diametro Diametro Larghezza Angolo filettatura maggiore minore 1 1 filettatura del diametro inferiore totale maggiore minore 2 2 punta collare dell esagono RP 30 mm 0,7 0,6 4,4 3,76 31,0 17,8 34,7 3,9 3,26 2,5 4,1 2, mm 0,7 0,6 4,4 3,76 36,0 22,8 39,7 3,9 3,26 2,5 4,1 2, mm 0,7 0,6 4,4 3,76 41,0 27,8 44,7 3,9 3,26 2,5 4,1 2, ,5 mm 0,7 0,6 4,4 3,76 43,5 30,3 47,2 3,9 3,26 2,5 4,1 2, mm 0,7 0,6 4,4 3,76 46,0 32,8 49,7 3,9 3,26 2,5 4,1 2, ,5 mm 0,7 0,6 4,4 3,76 48,5 35,3 52,2 3,9 3,26 2,5 4,1 2, mm 0,7 0,6 4,4 3,76 51,0 37,8 54,7 3,9 3,26 2,5 4,1 2, ,5 mm 0,7 0,6 4,4 3,76 53,5 40,3 57,2 3,9 3,26 2,5 4,1 2,7 45 Tutte le dimensioni sono espresse in mm. Le dimensioni delle sezioni non necessariamente danno come somma la lunghezza totale. Importante differenza tra gli impianti Brånemark System Zygoma TiUnite e gli impianti con superficie macchinata Brånemark System Zygoma con superficie TiUnite La testa angolata di Brånemark System Zygoma TiUnite è chiusa. È necessario utilizzare componenti specifici dotati di vite più corta, in caso contrario non possono essere completamente connessi. Nota: sono disponibili due abutment di guarigione dedicati, quattro abutment Multi-unit e una vite di copertura per gli impianti Brånemark System Zygoma (vedere a pagina 50). Impianti Zygoma con superficie macchinata La testa angolata degli impianti Zygoma è aperta in modo da poter utilizzare i componenti standard per gli impianti Brånemark System con Regular Platform (RP). Nota: sono disponibili quattro abutment Multi-unit dedicati e una vite di copertura per gli impianti Zygoma (vedere a pagina 51).

10 10 Manuale Brånemark System Zygoma // Introduzione Superficie TiUnite Una superficie unica TiUnite è uno strato in ossido di titanio moderatamente ruvido e spesso, altamente cristallino e contenente fosforo. Le sue proprietà simili alla ceramica e i micropori garantiscono un elevata osteoconduttività e un rapido ancoraggio dell osso neoformato. Prestazioni assicurate Comprovata longevità con dati clinici di follow-up di oltre 10 anni. 6,7,11 Elevate prestazioni nelle condizioni più difficili, compresi i casi di osso morbido e carico immediato. 1,2,9,12,13,14,16 Stabilità mantenuta a un livello elevato per tutta la fase critica della guarigione dopo l inserimento dell impianto grazie a un osteointegrazione ottimale e all ancoraggio nell osso circostante. 3,4,5 Livelli di osso marginale stabile dopo la fase iniziale di rimodellamento osseo e a lungo termine. 6,7,11,15 L adesione cellulare dei tessuti molli è simile a quella riscontrata intorno ai denti naturali. 8 Successo a lungo termine con percentuali di successo 6, 7, 11 cumulativo pari al 97,1 99,2% dopo oltre 10 anni. Elevata stabilità durante la fase critica di guarigione Analisi della frequenza di risonanza RFA (Hz) Tempo successivo all inserimento dell impianto (mesi) Stabilità più elevata con impianti a carico immediato con superficie TiUnite rispetto agli stessi impianti con superficie macchinata nella mascella posteriore. 3 Livelli di osso marginale stabile a lungo termine Variazione a livello dell osso marginale (mm) TiUnite superficie macchinata Östman et al. (2012) Tempo successivo all inserimento dell impianto (anni) Livelli di osso marginale stabile dopo il rimodellamento iniziale. Punto di riferimento adattato al primo anno per consentire il confronto con le altre pubblicazioni. Immagini SEM per gentile concessione del Dott. Peter Schüpbach, Svizzera. 1 Glauser R. Implants with an Oxidized Surface Placed Predominately in Soft Bone Quality and Subjected to Immediate Occlusal Loading: Results from a 7-Year Clinical Follow-Up. Clin Implant Dent Relat Res 2013;15(3): Liddelow G and Henry P. The immediately loaded single implant-retained mandibular overdenture: a 36-month prospective study. Int J Prosthodont 2010; 23: Glauser R, Portmann M, Ruhstaller P, Lundgren AK, Hammerle CH, Gottlow J. Stability measurements of immediately loaded machined and oxidized implants in the posterior maxilla. A comparative clinical study using resonance frequency analysis. Applied Osseointegration Research 2001; 2: Zechner W, Tangl S, Furst G, Tepper G, Thams U, Mailath G, Watzek G. Osseous healing characteristics of three different implant types. Clin Oral Implants Res 2003; 14: Ivanoff CJ, Widmark G, Johansson C, Wennerberg A. Histologic evaluation of bone response to oxidized and turned titanium micro-implants in human jawbone. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18: Degidi M, Nardi D, Piattelli A. 10-Year Follow-Up of Immediately Loaded Implants with TiUnite Porous Anodized Surface. Clin Implant Dent Relat Res 2012;14(6): Östman PO, Hellman M, Sennerby L. Ten years later. Results from a prospective single-centre clinical study on 121oxidized (TiUnite) Brånemark implants in 46 patients. Clin Implant Dent Relat Res 2012 Dec;14(6): Schüpbach P, Glauser R. The defense architecture of the human periimplant mucosa: a histological study. J Prosthet Dent 2007; 97(6 Suppl): Mura P. Immediate Loading of Tapered Implants Placed in Postextraction Sockets: Retrospective Analysis of the 5-Year Clinical Outcome. Clin Implant Dent Relat Res 2012;14(4): Rieben AS, Alifanz J, Jannu AS. Survival rates of implants with a highly crystalline phosphate enriched surface a literature review [#191], in 20th Annual Scientific Congress of the European Association for Osseointegration. 2011: Athens, Greece. 11 Glauser R. Elevenyear results of implants with an oxidized surface placed predominantly in soft bone and subjected to immediate occlusal loading. Clin Oral Impl Res 2012;23 suppl 7; McAllister BS, Cherry JE, Kolinski ML, Parrish KD, Pumphrey DW, Schroering RL. Two-year Evaluation of a Variable-Thread Tapered Implant in Extraction Sites with Immediate Temporization: A Multicenter Clinical Trial. Int J Oral Maxillofac Implants 2012; 27: Rocci A, Martignoni M, Gottlow J. Immediate loading of Brånemark System TiUnite and machined-surface implants in the posterior mandible a randomized open-ended clinical trial. Clin Implant Dent Relat Res 2003; 5 suppl 1: Marzola R, Scotti R, Fazi G, Schincaglia GP. Immediate loading of two implants supporting a ball attachmentretained mandibular overdenture a prospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2007; 9: Nickenig H, Wichmann M, Schlegel K, Nkenke E, Eitner S. Radiographic evaluation of marginal bone levels adjacent to parallel-screw cylinder machined-neck implants and rough-surfaced micro-threaded implants using digitized panoramic radiographs. Clin Oral Impl Res 2009;20: Arnhart C, Kielbassa AM, Martinez-de Fuentes R, Goldstein M, Jackowski J, Lorenzoni M, Maiorana C, Mericske-Stern R, Pozzi A, Rompen E, Sanz M, Strub JR. Comparison of variable-thread tapered implant designs to a standard tapered implant design after immediate loading. A 3-year multicentre randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol. 2012;5:123-36

11 Manuale Brånemark System Zygoma // Linee guida per il pre-trattamento e relative considerazioni 11 Modello di riassorbimento osseo È molto importante capire il grado di perdita dei tessuti duri e molli, poiché è questo grado di atrofia che condiziona il protocollo protesico. Ciò significa che l osso alveolare rimanente condiziona il protocollo chirurgico, che a sua volta supporta il piano di trattamento protesico. Quanto tessuto duro e molle manca? Cosa occorre sostituire? Riassorbimento osseo Nessun riassorbimento (difetto unicamente dentale) Lieve (Difetto composito: denti, tessuti duri e molli da sostituire)* Moderato Avanzato Riassorbimento osseo avanzato Presenza di osso solo nella zona 1 Soluzione: concetto di impianto inclinato Brånemark System Zygoma e due impianti standard * Bedrossian E et al. Fixed-prosthetic Implant Restoration of the Edentulous Maxilla: A Systematic Pretreatment Evaluation Method. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:

12 12 Manuale Brånemark System Zygoma // Linee guida per il pre-trattamento e relative considerazioni Esame orale del paziente Un accurata valutazione pre-trattamento dei pazienti edentuli o dei pazienti con dentature compromesse/in fase terminale si rende necessaria per determinare un risultato affidabile del trattamento. Per iniziare la valutazione di questo gruppo di pazienti si può tenere conto di quanto segue. 1 Anamnesi medica e problema principale Eventuali condizioni che potrebbero influire sul risultato o sull idoneità a subire un intervento chirurgico vanno annotate in questa fase. Valutazione della necessità di un autorizzazione medica. 2 Anamnesi odontoiatrica Verificare quali sono le aspettative del paziente, l anamnesi odontoiatrica passata, le patologie dentali, per es. la malattia parodontale, le parafunzioni ammesse o note, tra cui il digrignamento e il bruxismo. 3 Analisi radiografica Una valutazione radiografica iniziale può essere effettuata con l aiuto di una radiografia ortopanoramica. A discrezione del medico, si può considerare l opportunità di effettuare una serie di radiografie periapicali di tutti i denti. È consigliabile eseguire una scansione TC (a fascio conico) prima di prendere una decisione definitiva. 4 Esame intraorale ed extraorale Per i pazienti con denti non ricostruibili esistenti, è indicata la documentazione dei risultati ai fini della rimozione. Un esame dello stato di salute del tessuto molle intraorale è di fondamentale importanza. Si raccomanda inoltre di effettuare una valutazione dell articolazione temporo-mandibolare. 5 Valutazione prechirurgica dello stato di salute del seno mascellare L indagine radiografica 3D consente di identificare nel seno mascellare quanto segue: Polipi del seno mascellare Spessore della membrana di Schneider Livello idroaereo potenziale Rilevanza del complesso ostio-meatale Un seno mascellare sano è essenziale per il posizionamento degli impianti Zygoma.

13 Manuale Brånemark System Zygoma // Linee guida per il pre-trattamento e relative considerazioni 13 Considerazioni protesiche L esame e la valutazione protesica pre-chirurgica hanno diversi aspetti. Durante la consultazione iniziale vanno valutati tre specifici criteri clinici per determinare il tipo di protesi definitiva.* I Presenza o assenza di difetto composito II Tipo di protesi definitiva III Linea di transizione visibile o nascosta Fase I: Determinare la presenza o l assenza di un difetto composito Difetto unicamente dentale (denti mancanti) In questo gruppo di pazienti non è presente alcuno spazio tra la regione cervicale dei denti della protesi e la cresta dei tessuti molli. Quindi presentano solo la mancanza di denti. Difetto composito (denti mancanti, tessuti duri e molli) In questo gruppo di pazienti è presente spazio tra la regione cervicale dei denti della protesi e la cresta dei tessuti molli (come mostrano le frecce nere). Quindi presentano la mancanza di denti e tessuti duri e molli. * Bedrossian E et al. Fixed-Prosthetic Implant Restoration of the Edentulous Maxilla: A Systematic Pretreatment Evaluation Method. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:

14 14 Manuale Brånemark System Zygoma // Linee guida per il pre-trattamento e relative considerazioni Fase II: Determinare la protesi definitiva I pazienti che presentano difetti unicamente dentali ricevono un NobelProcera Implant Bridge o un ponte di metallo ceramica tradizionale. Tuttavia, la maggioranza dei pazienti con impianti Zygoma presenta difetti che vanno da un grado lieve a un grado composito avanzato. Per questi pazienti sono disponibili o NobelProcera Implant Bridge o la NobelProcera Implant Bar Overdenture, fissa-rimovibile. NobelProcera Implant Bridge NobelProcera Implant Bar Overdenture Fase III: Determinare la linea di transizione La determinazione di una linea di transizione nascosta o visibile può essere di aiuto nel determinare potenziali considerazioni ed esigenze di carattere estetico relative al paziente e alla protesi definitiva. Se la linea del sorriso è apicale alla linea di transizione, il margine della protesi sarà visibile e il risultato sarà antiestetico. Si consiglia di avere la linea del sorriso coronale alla linea di transizione. Linea di transizione nascosta Risultato estetico: la linea di transizione (in verde) è apicale alla linea del sorriso (in rosso). Linea di transizione visibile Risultato antiestetico: la linea di transizione (in verde) è coronale alla linea del sorriso (in rosso).

15 Manuale Brånemark System Zygoma // Linee guida per il pre-trattamento e relative considerazioni 15 Una volta valutati questi tre criteri, occorre esaminare quanto segue: Contorni e profilo facciali, determinati dall esame della dimensione verticale di occlusione e della posizione dentale anteroposteriore Abitudini parafunzionali Relazioni intermascellari orizzontali e verticali Orientamento del piano occlusale Stato della dentatura antagonista Stato della dentatura presente o della protesi dentale completa superiore esistente Linee guida generali per il design protesico, se si utilizzano gli impianti Brånemark System Zygoma Incorporare rigidità e precisione sufficienti per ottenere un adattamento passivo nella protesi definitiva. Se la protesi non è sufficientemente rigida, la deformazione e la flessione dell impianto Brånemark System Zygoma possono causare l allentamento della vite o la perdita dell impianto. Si consiglia di utilizzare le protesi fresate NobelProcera CAD/CAM per precisione e adattamento.

16 16 Manuale Brånemark System Zygoma // Linee guida per il pre-trattamento e relative considerazioni Considerazioni per il posizionamento di 4 impianti invece di 6 Quando si pianificano la collocazione e il numero degli impianti da posizionare, è importante considerare le proprietà funzionali e biomeccaniche della protesi fissa definitiva supportata da impianti. Due sono i punti importanti che devono essere considerati: Distribuzione anteroposteriore degli impianti (AP spread) Le forze applicate alla struttura su impianti nelle escursioni laterali Nel riassorbimento mascellare avanzato Il modello di riassorbimento del mascellare può non consentire il posizionamento di sei impianti. Distribuendo quattro impianti come illustrato nella figura 2, le proprietà biomeccaniche della protesi definitiva cono corrette. L AP spread è mantenuto e gli impianti anteriori danno sostegno nelle escursioni laterali, essendo posti nella posizione dei canini grazie al modello di riassorbimento posteriore del premascellare. AP spread Come è stato riferito (Silva et al. 2010, Bevilacqua et al. 2010), l AP spread degli impianti è importante per limitare o eliminare l estensione posteriore.* Posizionare un impianto nella mascella posteriore distalizza la piattaforma dell impianto, il che fa aumentare l AP spread e pertanto riduce le forze sugli impianti distali (Krekmanov et al. 2000).** La distalizzazione della maggior parte degli impianti posteriori si può ottenere o utilizzando il concetto di trattamento All-on-4 con impianti posteriori inclinati, nei casi in cui è disponibile l osso nella zona 2 (regione premolare) o posizionando gli impianti Brånemark System Zygoma, nei casi in cui c è assenza di osso nelle zone 2 e 3 (regione premolare e molare). Escursioni laterali Durante la funzione laterale è possibile osservare un aumento dei valori di sollecitazione sul manufatto, che possono essere corretti con l aggiunta di due impianti nella regione dei canini (figura 1). Figura 1: Sei impianti Quindi, considerare il numero e la distribuzione degli impianti è di fondamentale importanza nella pianificazione del trattamento del mascellare completamente edentulo. Il posizionamento di sei impianti distribuiti come nella figura 1 controlla le forze coinvolte. Figura 2: Quattro impianti * Silva GC, Mendonça JA, Lopes LR, Landre J Jr. Stress Patterns on Implants in Prostheses Supported by Four or Six Implants :A Three-Dimensional Finite Element Analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25: * Bevilacqua M, Tealdo T, Menini M, Pera F, Mossolov A, Drago C, Pera P. The influence of cantilever length and implant inclination on stress distribution in maxillary implant supported fixed dentures. J Prosthet Dent 2010;105:5-13 ** Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindström H. Tilting of Posterior Mandibular and Maxillary Implants for Improved Prosthesis Support. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15:405-14

17 Manuale Brånemark System Zygoma // Linee guida per il pre-trattamento e relative considerazioni 17 Posizione e angolazione degli impianti Le posizioni dei denti per la protesi pianificata dovrebbero essere determinate prima dell intervento, consentendo la selezione della posizione più appropriata e l angolazione per ciascun impianto pianificato. La protesi completa esistente o appena realizzata deve essere nella dimensione verticale di occlusione corretta e avere l appropriata posizione dentale anteroposteriore per consentire la realizzazione di una guida chirurgica. È responsabilità dell équipe protesica assicurarsi che l équipe chirurgica comprenda in modo chiaro le posizioni dei denti necessarie per la protesi definitiva. Uno dei mezzi più appropriati per fare ciò è fornire una guida chirurgica. Un modo semplice e veloce per realizzare una guida chirurgica è creare una replica in resina acrilica trasparente della protesi esistente o appena realizzata. Replica della protesi esistente o appena realizzata. Per facilitare la visualizzazione del campo chirurgico, la parte palatale della guida chirurgica trasparente viene rimossa, ad eccezione della connessione di supporto posteriore. Lasciare soltanto i contorni buccali dei denti aiuta il chirurgo ad angolare correttamente le frese durante la preparazione dell osteotomia e a mantenere l angolazione dell impianto desiderata durante l inserimento. Se si è pianificato un carico immediato, la guida è d aiuto nella selezione degli abutment appropriati (angolati o diritti), tenendo conto del corretto allineamento dei fori di accesso delle viti protesiche. La guida chirurgica aiuta ad angolare correttamente le frese e a mantenere l angolazione dell impianto desiderata durante l inserimento.

18 18 Manuale Brånemark System Zygoma // Linee guida per il pre-trattamento e relative considerazioni Considerazioni chirurgiche Confronto tra protocollo chirurgico in due fasi e protocollo chirurgico a carico immediato La stabilizzazione sull arcata degli impianti Brånemark System Zygoma è di fondamentale importanza una volta che le piattaforme di impianto sono esposte intraoralmente. Nei casi in cui si consideri il carico immediato, la protesi superiore completa esistente del paziente o una appena realizzata viene trasformata in un ponte fisso provvisorio per facilitare lo splintaggio degli impianti sull arcata. Nel carico differito a due fasi è consigliabile trasformare la protesi esistente del paziente in un ponte fisso provvisorio effettuando lo splintaggio sull arcata degli impianti esposti nella seconda fase chirurgica. Per entrambi gli approcci viene utilizzata la stessa procedura per trasformare la protesi esistente in un ponte fisso provvisorio (vedere a pagina 38). Zone del mascellare L immagine panoramica (OPG) consente la visualizzazione delle zone del mascellare. Se l osso è mancante nelle zone 2 e 3, il concetto Zygoma può essere preso in considerazione posizionando un impianto Brånemark System Zygoma su ciascun lato per creare un supporto posteriore. Nella zona 1 possono essere posizionati da due a quattro impianti regolari per il supporto anteriore. Presenza di osso solo nella zona 1

19 Manuale Brånemark System Zygoma // Linee guida per il pre-trattamento e relative considerazioni 19 Esame radiografico Immagine panoramica (OPG) Radiografia iniziale scelta; un immagine guida mostra le tre zone del mascellare. Studi 3D È essenziale che le scansioni TC includano l osso mascellare e l osso zigomatico per intero. Esse forniscono informazioni dettagliate sulla topografia del seno mascellare, come la larghezza e l altezza del corpo zigomatico e la larghezza dell osso alveolare residuo. Le immagini riformattate consentono l esame dei seni mascellari e del corpo zigomatico in 3D. Possono essere inoltre identificate la posizione del complesso ostio-meatale e l esistenza o l assenza di patologie del seno. Software NobelClinician L utilizzo del Software NobelClinican consente di effettuare l esame 3D del mascellare edentulo e la pianificazione del posizionamento degli impianti. Sia gli impianti premascellari sia gli impianti Brånemark System Zygoma possono essere pianificati, visualizzati e ordinati nel Software NobelClinician. Nota: la lunghezza esatta dell impianto Zygoma deve essere determinata al momento della chirurgia.

20 20 Manuale Brånemark System Zygoma // Linee guida per il pre-trattamento e relative considerazioni Concetto di Funzione Immediata Funzione Immediata significa che i pazienti lasciano l ambulatorio con una protesi fissa funzionale, posizionata direttamente dopo l inserimento dell impianto. Si definisce osteointegrazione una connessione strutturale e funzionale diretta tra l osso vitale e la superficie di un impianto che supporta un carico.* Con il protocollo di Funzione Immediata l osteointegrazione non ha ancora avuto luogo quando al paziente vengono forniti l abutment e la ricostruzione provvisoria. La maggior parte delle pubblicazioni scientifiche che esaminano l utilizzo degli impianti Nobel Biocare TiUnite in un approccio di Funzione Immediata riportano risultati di successo. Gli impianti TiUnite mantengono e aumentano la stabilità iniziale nel tempo finché non avviene l osteointegrazione.** La Funzione Immediata con il suo potenziale carico è un alternativa ai protocolli di carico ritardato per l utilizzatore esperto di impianti. Come sempre nel caso di procedure implantari chirurgiche e protesiche, i risultati del trattamento possono essere influenzati da molti fattori differenti. Per prudenza si considerino le sei seguenti variabili interdipendenti: Biocompatibilità dei materiali Design dell impianto Superficie dell impianto Tecnica chirurgica Condizioni di carico protesico Condizioni locali del sito nel singolo paziente Quando consideriamo il concetto di Funzione Immediata, è essenziale utilizzare solidi principi chirurgici e protesici e posizionare gli impianti con una stabilità iniziale di minimo 35 Ncm con splintaggio immediato dell arcata utilizzando un ponte fisso provvisorio. Concetto di Funzione Immediata: OPG del ponte provvisorio fisso supportato da impianti ad arcata splintata. Rilevanza clinica Funzione Immediata fa riferimento ai pazienti che lasciano l ambulatorio con un ponte provvisorio fisso supportato da impianti. È un alternativa al carico differito (protocollo in 2 fasi) per gli utilizzatori esperti di impianti. Per questo gruppo di pazienti sono necessari selezione e follow-up accurati. * Brånemark P-I, Zarb G, Albrektsson T. Tissue-integrated prostheses: Osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence Publishing Co., Inc ** Glauser R, Portmann M, Ruhstaller P, Lundgren AK, Hämmerle C, Gottlow J. Stability measurements of immediately loaded machined and oxidized implants in the posterior maxilla. A comparative clinical study using resonance frequency analysis. Appl Osseointegration Res 2001;2:27 29

21 Manuale Brånemark System Zygoma // Linee guida per il pre-trattamento e relative considerazioni 21 Protocolli di carico: definizioni Carico immediato Carico precoce Carico differito/convenzionale (in una fase o in due fasi) 0 ore 48 ore 1 setti- 6 (2 giorni) mana settimane Funzione Immediata con gli impianti TiUnite 12 settimane (3 mesi) 24 settimane (6 mesi) Linee guida chirurgiche Adattare la tecnica di preparazione del sito implantare in base alla qualità e alla quantità dell osso o utilizzare un corpo dell impianto conico per un elevata stabilità iniziale dell impianto. I singoli impianti devono essere in grado di resistere a un torque di serraggio finale di minimo 35 Ncm senza ulteriore rotazione per confermare la stabilità al momento del posizionamento dell impianto. Se la misurazione della frequenza di risonanza viene eseguita al momento del posizionamento, si raccomandano valori ISQ > 60. Indipendentemente dal sito anatomico o dalla qualità dell osso, gli impianti solitamente mostrano una riduzione della stabilità iniziale durante le prime settimane prima che abbia luogo l osteointegrazione. Sebbene con TiUnite il mantenimento della stabilità iniziale sia superiore rispetto a una superficie implantare macchinata, tale fenomeno può comunque verificarsi. Di conseguenza, non andrà preso in considerazione soltanto il protocollo di Funzione Immediata ma anche altre manipolazioni protesiche degli impianti durante la fase di guarigione, ad esempio lo svitamento della ricostruzione provvisoria e dei transfer di impronta. Linee guida protesiche Occorre elaborare una strategia protesica per assicurare una manipolazione e un serraggio dei componenti protesici e un trasferimento minimo di forze agli impianti durante le prime settimane dopo il posizionamento. Occorre prestare una particolare attenzione nella valutazione della distribuzione del carico e nell eliminazione di estensioni e forze laterali. Se possibile, occorre ridurre il contatto occlusale per i primi due o tre mesi dopo il posizionamento dell impianto. Per ottenere risultati estetici ottimali, se praticabile, il posizionamento dell abutment definitivo al momento del posizionamento dell impianto può ridurre al minimo un ulteriore squilibrio dell interfaccia del tessuto molle. Una protesi provvisoria ben disegnata durante la maturazione del tessuto molle migliora i risultati estetici finali. Nel protocollo di Funzione Immediata è necessario evitare estensioni di qualsiasi tipo. Presentazione al paziente delle opzioni di trattamento La fase finale della pianificazione del trattamento prevede una presentazione approfondita di tutte le opzioni di trattamento adatte. Qualsiasi previsione relativa a limitazioni estetiche o funzionali che ostacolano il trattamento proposto viene discussa con il paziente. L accettazione definitiva del trattamento viene documentata con la conferma del paziente.

22 22 Manuale Brånemark System Zygoma // Procedura chirurgica Preparazione preoperatoria Premedicazione I pazienti vengono sottoposti a premedicazione con antibiotici prima della visita chirurgica secondo le istruzioni dell équipe chirurgica. Anestesia I pazienti possono essere trattati in anestesia locale, sedazione EV o anestesia generale. Inventario chirurgico Si consiglia all équipe chirurgica di tenere almeno due impianti Brånemark System Zygoma in ogni dimensione disponibile. Identificare la lunghezza degli impianti richiesti è un processo clinico all interno della preparazione dell osteotomia. Per mantenere la continuità utilizzando gli stessi componenti protesici, gli impianti NobelSpeedy o Brånemark System (con connessione esterna) vengono generalmente utilizzati per gli impianti premascellari. Assicurarsi di avere a portata di mano una varietà di lunghezze. Brånemark System NobelSpeedy Groovy Nota: un manipolo 20:1 è necessario per la preparazione dell osteotomia e l inserimento dell impianto degli impianti Zygoma. Brånemark System Zygoma Handpiece Zygoma 20:1 Inventario protesico quando si considera il carico immediato L équipe chirurgica e l équipe protesica si assicurano che il paziente arrivi con la sua protesi completa esistente o con la sua protesi mascellare completa appena realizzata, poiché questa verrà trasformata in un ponte fisso provvisorio a carico immediato. Verificare che tutti i componenti necessari per questa procedura, inclusa la guida chirurgica, siano disponibili. Importante: sono disponibili gli abutment Multi-unit dedicati rispettivamente per gli impianti Brånemark System Zygoma con superficie TiUnite e per gli impianti Zygoma con superficie macchinata. Brånemark System Zygoma TiUnite Straight Multi-unit Abutment Zygoma con superficie macchinata 17 Multi-unit Abutment Straight Multi-unit Abutment 17 Multi-unit Abutment

23 Manuale Brånemark System Zygoma // Procedura chirurgica 23 Accesso chirurgico 1 Incisione Praticare un incisione sulla cresta del mascellare edentulo con l incisione distale verticale di rilascio. Procedere al sollevamento di un lembo mucoperiostale a spessore totale esponendo la parete laterale della mascella. 2 Prestare attenzione ai punti di riferimento anatomici È tassativo prestare attenzione ad arterie, vene e nervi adiacenti nell area chirurgica. Lesioni a queste strutture anatomiche possono condurre a complicazioni quali traumatismi dell occhio, sanguinamenti estesi e disfunzioni correlate al nervo. 1 Parete posteriore del seno mascellare 2 Sperone zigomatico-mascellare 3 Forame infraorbitale 4 Incisura fronto-zigomatica 3 Dissezionare al livello del forame infraorbitale Esporre la cresta alveolare, incluso il lato palatale. Dissezionare con attenzione al livello del forame infraorbitale. L identificazione del forame infraorbitale può facilitare l orientamento anatomico. 4 Esporre il corpo zigomatico Riflettere i tessuti lateralmente al livello del nervo infraorbitale ed esporre il corpo dell osso zigomatico. Importante: è essenziale identificare e proteggere il nervo infraorbitale.

24 24 Manuale Brånemark System Zygoma // Procedura chirurgica 5 Posizionare il divaricatore per visualizzare il punto apicale dell impianto Posizionare un divaricatore nell incisura fronto-zigomatica per facilitare la visualizzazione del previsto punto apicale dell impianto (facendo particolarmente attenzione a evitare la penetrazione del pavimento orbitale). Dopo avere completato la dissezione, i punti di riferimento 1 4 saranno visibili. 6 Creare finestra Creare una finestra di circa 10 mm 5 mm sulla parete laterale del seno, vicino alla cresta infrazigomatica. 7 Sollevare la mucosa sinusale Sollevare accuratamente la mucosa sinusale dall area nella quale gli impianti passeranno attraverso il seno, dal pavimento del seno al tetto, cercando di non perforare la membrana. Importante: cercare di mantenere intatta la membrana del seno durante questo processo. Tuttavia, la penetrazione della membrana del seno non produrrà conseguenze avverse.

25 Manuale Brånemark System Zygoma // Procedura chirurgica 25 8 Identificare la traiettoria dell impianto e il punto di partenza per il fresaggio Identificare la traiettoria dell impianto posizionando la fresa a pallina sopra la parete laterale della mascella: La punta della fresa all incisura fronto-zigomatica Il corpo della fresa sopra l angolo laterale posteriore del seno mascellare La base della fresa in corrispondenza dell apice della cresta nella posizione del secondo premolare/primo molare Determinare il punto esatto sulla cresta alveolare in cui iniziare la sequenza di fresaggio e la direzione dell asse longitudinale dell impianto in base all anatomia nota della mascella, dei seni e dell osso zigomatico. Puntare al centro del divaricatore durante la sequenza di fresaggio. 9 Pianificare il posizionamento dell impianto Pianificare di posizionare l impianto il più possibile posteriormente, con la testa dell impianto il più vicino possibile alla cresta alveolare (generalmente nella regione del secondo premolare). L impianto deve passare contemporaneamente attraverso il pavimento del seno e il seno mascellare, inserirsi nella base dell osso zigomatico (la porzione posteriore-laterale del tetto del seno mascellare) e passare attraverso di esso per uscire attraverso la corticale laterale dello zigomo sotto l incisura fronto-zigomatica. Nota: può essere opportuno considerare l adeguamento di questo posizionamento dell impianto a causa di variazioni anatomiche.

26 26 Manuale Brånemark System Zygoma // Procedura chirurgica Preparazione dell osteotomia Tecnica di fresatura Effettuare un movimento continuo dentro e fuori e forare nell osso per 1-2 secondi. Sollevare la fresa senza fermare il motore del manipolo. per consentire all irrigazione di rimuovere i frustoli di osso. Procedere finché non è stata raggiunta la profondità desiderata. Non superare i 2000 giri/min durante il fresaggio. Si raccomanda un irrigazione abbondante nel corso di tutta la sequenza di fresaggio. Note: Le frese a pallina, i twist drill e le frese pilota sono forniti non sterili e devono essere sterilizzati prima dell uso. Le frese sono monouso e devono essere utilizzate per un solo intervento chirurgico. I twist drill e le frese pilota sono in acciaio con un rivestimento di diamante amorfo che attribuisce loro il caratteristico colore nero. Importante: Durante la preparazione del sito implantare, evitare di sottoporre le frese a pressione laterale. La pressione laterale può provocare la rottura della fresa. Verificare che le frese siano bloccate nel manipolo prima di iniziare qualsiasi operazione di fresaggio. Un fresa fissata male potrebbe causare lesioni accidentali al paziente o ai membri dell équipe chirurgica. Verificare che tutti gli strumenti di interconnessione si blocchino correttamente prima dell utilizzo intraorale per impedire l ingestione o l aspirazione accidentali. Drill guard I drill guard possono essere utilizzati per impedire il contatto del gambo della fresa rotante con i tessuti molli vicini. Se il gambo della fresa non è protetto possono verificarsi traumatismi alla lingua o all angolo labiale. Il chirurgo e l assistente devono verificare che questi tessuti siano protetti nel corso dell intera procedura. Nota: i drill guard sono disponibili in due lunghezze.

27 Manuale Brånemark System Zygoma // Procedura chirurgica 27 Sistema di misurazione della profondità Tutte le frese sono disponibili in versione corta e lunga ,5 mm 7,5 mm

28 28 Manuale Brånemark System Zygoma // Procedura chirurgica 1 Contrassegnare l ingresso con la fresa a pallina Creare un contrassegno palatale/crestale con la fresa a pallina per l ingresso dell impianto. Perforare e passare la fresa a pallina attraverso il seno verificando la direzione della fresa attraverso la finestra nel seno. La fresa deve essere diretta verso il divaricatore che era stato posizionato precedentemente nell incisura. Creare un contrassegno d ingresso nel tetto posteriore-superiore del seno per permettere l inserimento della fresa da 2,9 mm. Velocità massima 2000 giri/min 2 Fresare con la Twist Drill da 2,9 mm Continuare con la Twist Drill da 2,9 mm fino alla sua penetrazione dello strato corticale esterno dell osso zigomatico all incisura. Nota: è tassativo proteggere il tessuto molle nella zona di penetrazione dell osso zigomatico utilizzando i drill guard, anche per avere un controllo completo dell area nella quale avviene la penetrazione della fresa al livello dello zigomo. Velocità massima 2000 giri/min

29 Manuale Brånemark System Zygoma // Procedura chirurgica 29 3 Determinare la lunghezza dell impianto Utilizzare lo Straight Depth Indicator per determinare la lunghezza dell impianto richiesta. 4 Ampliare l osteotomia con la fresa pilota da 3,5 mm Utilizzare la fresa pilota da 3,5 mm ( 2,9/3,5 mm) per trovare la penetrazione del seno realizzata in precedenza dal Twist Drill 2,9 mm. Il risultato è un osteotomia parziale da 3,5 mm attraverso il corpo dello zigomo. Velocità massima 2000 giri/min

30 30 Manuale Brånemark System Zygoma // Procedura chirurgica 5 Finalizzare l osteotomia con la Twist Drill da 3,5 mm Completare l osteotomia con la Twist Drill da 3,5 mm. Velocità massima 2000 giri/min Importante: Verificare la corretta angolazione ed evitare le oscillazioni della fresa che possono inavvertitamente aumentare l ampiezza della preparazione del sito. Se la membrana del seno non può essere mantenuta intatta durante la preparazione dell osteotomia, rimuovere accuratamente i residui tramite l irrigazione allorché si inserisce l impianto. I residui di mucosa nel sito dell osso potrebbero ostacolare l osteointegrazione dell impianto. 6 Verificare la profondità Verificare con l Angled Depth Indicator la profondità del sito dell osso preparato per assicurarsi che la lunghezza dell impianto selezionata si collochi completamente senza interferenze dell osso apicale.

31 Manuale Brånemark System Zygoma // Procedura chirurgica 31 7 Irrigare il seno Una volta completata l osteotomia, irrigare il seno prima di inserire l impianto.

32 32 Manuale Brånemark System Zygoma // Procedura chirurgica Inserimento dell impianto 1 Preparare il manipolo Collegare il Connection to Handpiece allo Zygoma Handpiece. 2 Togliere l impianto dalla confezione Svitare il coperchio con attenzione. Rimuovere la vite di copertura dal montaimpianti con il Cover Screw Driver Brånemark System Hexagon. Nota: tutti gli impianti sono forniti con il montaimpianti premontato. Importante: la vite di copertura si trova, libera, nel montaimpianti. Prestare attenzione a non farla cadere per errore. 3 Prendere l impianto Collegare il montaimpianti con il Connection to Handpiece e prendere l impianto.

33 Manuale Brånemark System Zygoma // Procedura chirurgica 33 4 Inserire l impianto con l unità di fresaggio Inserire l impianto nel sito dell osso preparato con impostazione 20 Ncm sull unità di fresaggio. È possibile aumentare questa impostazione a 50 Ncm per facilitare l inserimento dell impianto. Una volta raggiunto un torque di inserimento tra 40 e 50 Ncm, l Handle Z può essere utilizzato per serrare l impianto manualmente fino alla profondità di inserimento appropriata. Confermare l angolo di inserimento corretto dell impianto continuando intanto attraverso il seno fino all inserimento dell apice dell impianto nell osso zigomatico. 5 Serraggio manuale Sganciare il Connection to Handpiece dal montaimpianti e connettere Z Handle al montaimpianti. Ruotare l Handle Z in senso orario fino al raggiungimento della profondità e della posizione della testa desiderate. Importante: applicare un torque eccessivo quando si utilizza l Handle Z può distorcere la testa dell impianto o provocare la rottura dell impianto e/o del montaimpianti dello stesso. Nota: la testa dell impianto può essere accuratamente posizionata osservando la vite che fissa il montaimpianti all impianto. La posizione della vite del montaimpianti indica esattamente la futura posizione della vite dell abutment. Idealmente, posizionarla il più perpendicolarmente possibile al piano occlusale.

34 34 Manuale Brånemark System Zygoma // Procedura chirurgica 6 Verifica del posizionamento corretto della piattaforma dell impianto Verificare il corretto posizionamento della piattaforma dell impianto posizionando un cacciavite Manual Unigrip nella testa della vite del montaimpianti. Il gambo del cacciavite deve essere perpendicolare alla sommità della cresta. 7 Irrigazione della porzione apicale dell impianto La porzione apicale dell impianto Brånemark System Zygoma deve essere irrigata prima della rimozione del divaricatore. Ciò garantisce che tutti i frammenti ossei derivati dalla preparazione dell osteotomia vengano rimossi. Nota: rimuovere il divaricatore dopo un adeguata irrigazione della porzione apicale dell impianto. 8 Rimozione del montaimpianti Fissare il montaimpianti con una sutura chirurgica attraverso il foro dello strumento. Allentare la vite del montaimpianti con un cacciavite Manual Unigrip o con un cacciavite installato sul contrangolo. Se necessario, far oscillare delicatamente il montaimpianti da un lato all altro per assicurarsi che non sia vincolato alla testa dell impianto. Rimuovere con attenzione la vite dal montaimpianti e rimuovere il montaimpianti.

35 Manuale Brånemark System Zygoma // Procedura chirurgica 35 9 Posizionare la vite di copertura (in caso di approccio chirurgico a due fasi) Posizionare una vite di copertura utilizzando Cover Screw Driver Brånemark System Hexagon. Verificare che la vite sia collocata completamente per evitare la crescita ossea tra la vite e la piattaforma dell impianto. Il serraggio finale deve essere eseguito a mano. Importante: sono disponibili le viti di copertura dedicate rispettivamente per gli impianti Brånemark System Zygoma con superficie TiUnite e per gli impianti Zygoma con superficie macchinata. 10 Posizionamento degli impianti rimanenti Gli impianti mascellari anteriori vengono posizionati secondo il protocollo chirurgico. 11 Chiusura del lembo e ribasatura della protesi (in caso di approccio chirurgico a due fasi) Chiudere e suturare il lembo intorno all impianto utilizzando la tecnica desiderata. Regolare e ribasare leggermente la protesi superiore completa del paziente. 12 Attesa della sufficiente guarigione. Attendere sei mesi per permettere l osteointegrazione degli impianti prima di procedere alla seconda fase chirurgica (esposizione degli impianti).

36 36 Manuale Brånemark System Zygoma // Procedura chirurgica Finalizzazione della chirurgia implantare Esistono due opzioni per la finalizzazione degli interventi di chirurgia implantare. oppure Funzionalità differita in due fasi Utilizzare il Cover Screw Driver Brånemark System Hexagon per connettere una vite di copertura all impianto. Suturare il lembo adottando la tecnica desiderata. Nota: verificare l adattamento della superficie dell intaglio (tessuto) della protesi per evitare il contatto tra gli impianti e la protesi. Immediate Function in una fase Realizzare un impianto provvisorio per Immediate Function a livello dell abutment creando un ponte provvisorio con l uso di Nobel Biocare Multi-unit Abutment in combinazione con Temporary Copings Multi-unit.

37 Manuale Brånemark System Zygoma // Procedura chirurgica 37 Istruzioni postoperatorie Prescrizione di farmaci L antibiotico adatto e l analgesico per il trattamento del dolore vengono prescritti per la durata di una settimana subito dopo la procedura chirurgica. Alimentazione Occorre mantenere un regime alimentare leggero per l intero periodo di utilizzo della protesi provvisoria a carico immediato. Si raccomanda di evitare sollecitazioni eccessive e cibi duri (ad es. frutta e verdura cruda, frutta secca). Igiene orale Incoraggiare l uso di sciacqui con acqua e sale durante la prima settimana e prescrivere sciacqui con Clorexidina al 2% (due volte al giorno) per un mese subito dopo l intervento chirurgico. Assicurarsi inoltre che venga evitato l utilizzo di strumenti di igiene meccanici a pulsazioni. La modifica dei protocolli di igiene orale è un processo in corso monitorato dall équipe chirurgica in base al singolo paziente. Ricordare inoltre ai pazienti che non devono soffiarsi il naso fino a nuove istruzioni. Appuntamenti di follow-up I pazienti vengono visitati dall équipe chirurgica e dall équipe protesica una settimana dopo l intervento. La necessità di un monitoraggio chirurgico o protesico più frequente viene determinata da ciascuna équipe in base al singolo paziente. Per i casi di carico immediato: visita post-inserimento Ad ogni visita viene verificata la stabilità della protesi e viene effettuata una valutazione funzionale, fonetica ed estetica generale. Viene inoltre testata la stabilità delle viti protesiche e, se necessario, le viti vengono riserrate. I fori di accesso delle viti possono essere sigillati con l applicazione di un materiale leggero e facilmente rimovibile sopra la testa della vite e di un materiale di riempimento provvisorio o più permanente a scelta, come la resina composita, sulla sommità. La protesi provvisoria a carico immediato viene in genere lasciata inalterata durante i primi sei mesi dell osteointegrazione. Appuntamento per la protesi definitiva Dopo un periodo di osteointegrazione di sei mesi, l équipe chirurgica determina l integrità di tutti gli impianti. I pazienti vengono quindi indirizzati di nuovo all équipe protesica per la realizzazione della protesi definitiva. Programma di richiamo Un programma di richiamo viene fissato sulla base della valutazione individuale delle esigenze di ciascun paziente e delle circostanze. Sono consigliate visite di controllo cliniche annuali con esami radiografici intraorali dopo 1, 3 e 5 anni. Incoraggiare i pazienti a tornare immediatamente in caso di percezione del dolore o di qualcosa di mobile.

38 38 Manuale Brånemark System Zygoma // Procedura protesica Opzione 1: Funzione Immediata con conversione della protesi esistente in un ponte fisso provvisorio Le figure seguenti illustrano il protocollo Immediate Function a carico immediato di quattro impianti con un ponte fisso provvisorio a livello dell abutment. La ricostruzione provvisoria viene costruita a partire dalla protesi superiore esistente. La stessa procedura protesica che viene applicata per l inserimento del provvisorio può essere applicata per le protesi su sei impianti e per gli impianti che seguono un protocollo di carico differito in due fasi. 1 Assicurarsi che la protesi sia adeguata Per realizzare correttamente una conversione della protesi esistente in un ponte fisso provvisorio, tener conto dei seguenti fattori: Funzione: la protesi deve essere funzionale. Dopo diversi anni di uso, molti denti sono usurati e indeboliti e ciò incide sulla resistenza del ponte fisso provvisorio. Adattamento: l adattamento della protesi è di importanza fondamentale. Se la base non è stabile, il processo di conversione è particolarmente difficile. Occlusione: la protesi dovrebbe trovarsi in un ideale relazione occlusale e verticale. Estetica: l estetica dovrebbe essere accettabile per il paziente. In caso contrario, sarà necessario realizzare una nuova protesi per migliorare il livello di soddisfazione del paziente. 2 Confermare le posizioni dell impianto e scegliere gli abutment Multi-unit Posizionare la mascherina chirurgica per confermare le posizioni degli impianti. Ciò aiuta a selezionare gli abutment Multi-unit corretti. Importante: sono disponibili gli abutment Multi-unit dedicati rispettivamente per gli impianti Brånemark System Zygoma con superficie TiUnite e per gli impianti Zygoma con superficie macchinata.

39 Manuale Brånemark System Zygoma // Procedura protesica 39 3 Connettere e serrare gli abutment Multi-unit Connettere gli abutment Multi-unit agli impianti. Eseguire il serraggio degli abutment Multi-unit. Note: Per gli abutment Multi-unit diritti, serrare la vite dell abutment a 35 Ncm utilizzando il cacciavite Machine Multi-unit e il Manual Torque Wrench Prosthetic. Per gli abutment Multi-unit angolati, serrare la vite dell abutment a 15 Ncm utilizzando il cacciavite Machine Unigrip e il Manual Torque Wrench Prosthetic. 4 Sutura del sito chirurgico. Posizionare le cappette di guarigione Multi-unit e serrare manualmente le viti protesiche con il cacciavite Manual Unigrip. Chiudere e suturare il lembo intorno agli abutment.

40 40 Manuale Brånemark System Zygoma // Procedura protesica 5 Effettuare un inserimento di prova Posizionare il materiale da impronta nella protesi. Assicurarsi di evitare che l aspetto palatale entri in contatto con il materiale da impronta. Verificare lo spazio per le cappette di guarigione Multi-unit e ridurre qualsiasi interferenza. Assicurare la corretta relazione occlusale. Rimuovere il materiale da impronta. Nota: per l indicizzazione definitiva, verificare lo spazio per le cappette di guarigione Multi-unit. 6 Registrare le posizioni degli abutment per l indicizzazione definitiva Posizionare il materiale da impronta nella protesi. Assicurarsi di evitare che l aspetto palatale entri in contatto con il materiale da impronta. Posizionare la protesi all interno della bocca del paziente con la pressione delle dita sull area palatale per indicizzare la posizione delle cappette di guarigione Multi-unit. Utilizzare la dentatura antagonista per verificare la relazione occlusale. Rimuovere la protesi con il materiale da impronta. Impronta delle cappette di guarigione Multi-unit

41 Manuale Brånemark System Zygoma // Procedura protesica 41 7 Praticare dei fori per gli abutment provvisori Fresare i fori nella protesi nel punto in cui le cappette di guarigione Multi-unit hanno lasciato un impronta utilizzando una fresa di carburo. Rimuovere il materiale da impronta. 8 Posizionare il cilindro provvisorio Rimuovere le cappette di guarigione Multi-unit. Posizionare Temporary Coping Multi-unit Titanium sugli abutment Multi-unit e serrare manualmente le viti protesiche con il cacciavite Manual Unigrip. Nota: verificare che non ci sia del tessuto molle intrappolato tra la cappetta e l abutment. 9 Verificare l adattamento passivo Confermare l adattamento passivo della protesi posizionando la protesi sopra i cilindri provvisori. Confermare la posizione corretta della linea mediana e del piano occlusale. Chiudere il foro di accesso delle viti.

42 42 Manuale Brånemark System Zygoma // Procedura protesica 10 Fissare la protesi ai cilindri provvisori Utilizzare la diga di gomma o un altro materiale adeguato per proteggere il sito chirurgico. Fissare la protesi con la resina acrilica sui cilindri provvisori nella bocca del paziente. Svitare e rimuovere la protesi insieme ai cilindri provvisori fissati dalla bocca del paziente. Finalizzare la procedura di fissaggio extraoralmente e lucidare. Suggerimento: è possibile utilizzare un Protection Analog Multi-unit per proteggere i cilindri provvisori dalla resina acrilica. 11 Rifinire i cilindri in titanio Utilizzare una fresa di carburo per rifinire i cilindri in titanio extraoralmente in modo che siano irrigati con la resina acrilica. 12 Rifinire la protesi Per completare la conversione della protesi del paziente in un ponte fisso provvisorio, rimuovere la parte palatale e modellare la flangia buccale. Rimuovere inoltre le estensioni presenti distali rispetto alla posizione degli impianti Zygoma.

43 Manuale Brånemark System Zygoma // Procedura protesica Finalizzare il ponte provvisorio Assicurarsi che la superficie palatale del ponte sia convessa e perfettamente liscia e levigata per evitare il ristagno del cibo e l accumulo di batteri. 14 Connettere il ponte provvisorio Posizionare il ponte provvisorio sugli abutment e serrare le viti protesiche a 15 Ncm utilizzando il cacciavite Machine Unigrip e il Manual Torque Wrench Prosthetic. Chiudere l accesso della vite e riempire i fori con materiale adeguato. Controllare e regolare l occlusione, se necessario. 15 Attesa della guarigione sufficiente. Attendere sei mesi per permettere l osteointegrazione degli impianti.

44 44 Manuale Brånemark System Zygoma // Procedura protesica Opzione 2: Carico differito in due fasi Qualora si consideri il carico differito, è fondamentale che gli impianti Zygoma siano splintati dopo la seconda fase chirurgica (scopertura degli impianti). Per la chirurgia a due fasi, gli impianti Brånemark System Zygoma devono essere splintati agli impianti premascellari tramite una barra rigida ad arcata. Può essere pratico utilizzare la protesi completa provvisoria del paziente per la stabilizzazione dell arcata degli impianti premascellari e dello zigomo. Ciò può essere ottenuto convertendo della protesi in un ponte fisso provvisorio. La ricostruzione provvisoria consente sia il fissaggio sull arcata degli impianti Zygoma sia la valutazione estetica e funzionale della protesi definitiva da parte dell équipe protesica e del paziente. 1 Effettuare un incisione crestale e rimuovere le viti di copertura. Effettuare un incisione crestale per esporre le viti di copertura. Rimuovere le viti di copertura utilizzando il Cover Screw Driver Brånemark System Hexagon. Esaminare gli impianti per assicurarsi del buon esito dell osteointegrazione e della stabilità. 2 Selezionare e serrare gli abutment Multi-unit Selezionare gli abutment Multi-unit appropriati e connetterli agli impianti. Eseguire il serraggio degli abutment Multi-unit. Note: Per i Multi-unit Abutment diritti, serrare la vite dell abutment a 35 Ncm utilizzando il cacciavite Machine Multi-unit e il Manual Torque Wrench Prosthetic. Per gli abutment Multi-unit angolati, serrare la vite dell abutment a 15 Ncm utilizzando il cacciavite Machine Unigrip e il Manual Torque Wrench Prosthetic. Importante: sono disponibili gli abutment Multi-unit dedicati per gli impianti Brånemark System Zygoma con superficie TiUnite e per gli impianti Zygoma con superficie macchinata.

45 Manuale Brånemark System Zygoma // Procedura protesica 45 3 Sutura del sito chirurgico. Posizionare le cappette di guarigione Multi-unit e serrare manualmente le viti protesiche con il cacciavite Manual Unigrip. Chiudere e suturare il lembo intorno agli abutment. Opzione 4: Convertire la protesi esistente in un ponte provvisorio. Se non è stato ordinato un nuovo ponte provvisorio presso il laboratorio odontotecnico, convertire la protesi esistente in un ponte fisso provvisorio. In questo caso, seguire le fasi da 5 a 13 a pagina Connettere il ponte provvisorio Rimuovere le cappette di guarigione Multi-unit. Posizionare il ponte provvisorio sugli abutment e serrare le viti protesiche a 15 Ncm utilizzando il cacciavite Machine Unigrip e il Manual Torque Wrench Prosthetic. Chiudere l accesso della vite e riempire i fori con materiale adeguato. Controllare e regolare l occlusione, se necessario. 6 Attesa della sufficiente guarigione. Attendere 4-6 settimane, il tempo necessario per la guarigione dei tessuti molli, prima di realizzare la protesi definitiva.

46 46 Manuale Brånemark System Zygoma // Procedura protesica Protesi definitiva Le figure seguenti mostrano la tecnica di rilevamento dell impronta a cucchiaio aperto a livello dell abutment con l utilizzo dei Multi-unit Abutment dopo la seconda fase chirurgica e la realizzazione di un NobelProcera Implant Bridge Titanium come protesi definitiva. 1 Verificare l integrazione dei tessuti duri e molli Prima di passare alla procedura protesica finale, l équipe odontoiatrica si assicura che gli impianti siano osteointegrati correttamente e che la maturazione dei tessuti molli abbia avuto luogo. 2 Rimuovere la protesi provvisoria Rimuovere la protesi provvisoria utilizzando il cacciavite Unigrip. 3 Presa d impronta Connettere gli Impression Coping Open Tray ai Multi-unit Abutment e bloccare i fori di accesso alle viti. Prendere un impronta con un portaimpronta personalizzato utilizzando la tecnica con cucchiaio aperto. Viene inoltre acquisita un impronta del mascellare inferiore, sia come registrazione preliminare sia come registrazione della relazione intermascellare. Nota: transfer di impronta specifici sono disponibili per protesi a livello dell impianto.

47 Manuale Brånemark System Zygoma // Procedura protesica 47 4 Procedura di laboratorio: realizzazione del modello fuso e montaggio dei denti Consegnare l impronta al laboratorio odontotecnico che realizza un modello fuso. Su questo modello viene realizzata una base di registrazione in acrilico con un bordo occlusale in cera. Registrazione della relazione intermascellare La base di registrazione in acrilico viene collegata agli abutment e il bordo occlusale viene adattato all altezza verticale corretta e all orientamento del piano occlusale. Inoltre, vengono valutate l adeguatezza del supporto delle labbra e dei contorni facciali e le modifiche appropriate da apportare al bordo occlusale. Vengono selezionate la forma e la tonalità dei denti. Montaggio dei denti in cera Viene effettuato un montaggio dei denti preliminare, seguendo i principi protesici convenzionali. 5 Confermare il montaggio dei denti Provare il montaggio dei denti in cera sul paziente e valutare tutti i parametri rilevanti, quali dimensione verticale, relazioni occlusali, estensioni, inclinazione cuspidale, forma e tonalità dei denti, accesso all igiene, supporto delle labbra, contorni facciali e fonetica.

48 48 Manuale Brånemark System Zygoma // Procedura protesica 6 Procedura di laboratorio: realizzazione del manufatto Viene realizzato un manufatto rigido con il volume e la precisione adeguati. Importante: è tassativo procedere all adattamento passivo del manufatto sul modello. Manufatto NobelProcera con fresatura di precisione in titanio 7 Provare il manufatto Verificare l adattamento passivo del manufatto posizionando una vite e verificando la connessione completa del manufatto sugli abutment. 8 Procedura di laboratorio: finalizzazione della protesi La protesi è stata finalizzata e viene fornita al medico. Assicurarsi che la superficie palatale del ponte sia convessa e perfettamente liscia e levigata per evitare il ristagno del cibo e l accumulo di batteri.

49 Manuale Brånemark System Zygoma // Procedura protesica 49 9 Connettere la protesi definitiva Verificare intraoralmente l adattamento passivo della protesi definitiva. Serrare le viti protesiche a 15 Ncm utilizzando Unigrip Screwdriver Machine e Manual Torque Wrench Prosthetic. Chiudere l accesso della vite e riempire i fori con materiale adeguato. Verificare l occlusione. Nota: eliminare qualsiasi contatto occlusale primario sulle estensioni distali.

50 50 Manuale Brånemark System Zygoma // Informazioni sul prodotto Brånemark System Zygoma TiUnite Brånemark System Zygoma con superficie TiUnite La testa angolata di Brånemark System Zygoma TiUnite è chiusa. È necessario utilizzare componenti specifici dotati di vite più corta, in caso contrario non possono essere completamente connessi. Brånemark System Zygoma TiUnite RP Impianto 30 mm Impianto 35 mm Impianto 40 mm Impianto 42,5 mm Impianto 45 mm Impianto 47,5 mm Impianto 50 mm Impianto 52,5 mm Tutti gli impianti sono forniti con il montaimpianti premontato. Inoltre, ogni confezione include una vite di copertura. Brånemark System Zygoma TiUnite Cover Screw Brånemark System Zygoma Healing Abutments 4 3 mm mm Brånemark System Zygoma Multi-unit Abutments RP Multi-unit 3 mm Multi-unit 5 mm Multi-unit 2 mm Multi-unit 3 mm 32329

51 Manuale Brånemark System Zygoma // Informazioni sul prodotto 51 Zygoma con superficie macchinata Impianti Zygoma con superficie macchinata La testa angolata degli impianti Zygoma è aperta in modo da poter utilizzare i componenti standard per gli impianti Brånemark System con Regular Platform (RP).* Nota: sono disponibili una vite di copertura e diversi abutment Multi-unit dedicati per gli impianti Zygoma. Zygoma RP Impianto 30 mm Impianto 35 mm Impianto 40 mm Impianto 42,5 mm Impianto 45 mm Impianto 47,5 mm Impianto 50 mm Impianto 52,5 mm Tutti gli impianti sono consegnati con il montaimpianti premontato. Inoltre, ogni confezione include una vite di copertura. Zygoma Cover Screw Zygoma Multi-unit Abutments RP Multi-unit 3 mm Multi-unit 5 mm Multi-unit 2 mm Multi-unit 3 mm * Per l assortimento completo, fare riferimento al nostro attuale catalogo prodotti o visitare l Online Store nobelbiocare.com/store

52 52 Manuale Brånemark System Zygoma // Informazioni sul prodotto Strumenti e frese Brånemark System Zygoma drills Fresa a pallina DIA mm 100 mm 100 mm Twist Drill 2,9 mm Twist Drill 2,9 mm Short ,5 mm 67,5 mm 75 mm Pilot Drill 3,5 mm Pilot Drill 3,5 mm Short Twist Drill 3,5 mm Twist Drill 3,5 mm Short ,5 mm Fresa a pallina Twist drill 2,9 mm Twist drill 3,5 mm Pilot drill 3,5 mm Zygoma Surgical Kit (I seguenti articoli non sono disponibili separatamente.) Il kit comprende Scatola di conservazione* Z Handle Z Drill Guard Z Drill Guard Short Z Depth Indicator Straight Z Depth Indicator Angled * La scatola di conservazione non può essere sterilizzata.

53 Manuale Brånemark System Zygoma // Informazioni sul prodotto 53 Strumenti Zygoma Cover Screw Driver Brånemark System Hexagon DIB Screwdriver Machine Unigrip 25 mm (per la vite del montaimpianti) Screwdriver Manual Unigrip 28 mm (per la vite del montaimpianti) Zygoma Handpiece (da usare con OsseoSet o OsseoCare ) (rapporto 20:1 semi dritto) Connection to Handpiece Strumenti e frese per impianti anteriori standard Per l assortimento completo degli impianti standard e dei relativi componenti chirurgici e protesici, fare riferimento al nostro attuale catalogo prodotti o visitare l Online Store nobelbiocare.com/store

54 54 Manuale Brånemark System Zygoma // Informazioni sul prodotto Componenti protesici Per protesi a livello dell abutment Multi-unit Abutments Vedere pagine 50 e 51 Healing Cap Multi-unit 1/pkg /pkg Healing Cap Wide Multi-unit (1/pkg) Temporary Coping Multi-unit Titanium (con vite protesica) Temporary Coping Multi-unit Plastic DCA (vite protesica non inclusa) (non calcinabile) Impression Coping Open Tray Multi-unit (con Guide Pin da 15 mm) Impression Coping Closed Tray Multi-unit Gold Coping Multi-unit (con vite protesica) 1/pkg /pkg Prosthetic Screw Multi-unit Lab Screw Multi-unit (5/pkg) Abutment Replica Multi-unit 1/pkg /pkg Guide Pin Multi-unit 10 mm 1/pkg /pkg Guide Pin Multi-unit 20 mm 1/pkg /pkg Protection Analog Multi-unit (5/pkg) 29123

55 Manuale Brånemark System Zygoma // Informazioni sul prodotto 55 Per protesi a livello dell impianto Per gli impianti Zygoma con superficie macchinata possono essere utilizzati i componenti standard per gli impianti Brånemark System con Regular Platform (RP) fare riferimento al nostro attuale catalogo prodotti o visitare l Online Store nobelbiocare.com/store Per gli impianti Brånemark System Zygoma con superficie TiUnite sono disponibili un transfer di impronta dedicato e una vite dell abutment più corta. Brånemark System Zygoma Impression Coping Open Tray 4 mm Brånemark System Zygoma Abutment Screw* Prosthetic Kit Il kit comprende Prosthetic Kit Box Screwdriver Machine Unigrip 20mm Screwdriver Machine Unigrip 30mm Screwdriver Machine Multi-unit 21mm Manual Torque Wrench Prosthetic * Una vite dell abutment più corta per posizionare una gamma più ampia di abutment e ponti sugli impianti Brånemark System Zygoma. La vite dell abutment è compatibile con i seguenti componenti: NobelProcera / Procera Implant Bridge, NobelProcera / Procera Abutment Titanium, Esthetic Abutment, Snappy Abutment, GoldAdapt, Gold Abutment Bar (a livello dell impianto) e Temporary Abutment.

56 56 Manuale Brånemark System Zygoma // Informazioni sul prodotto Motori chirurgici Handpiece Zygoma 20: OsseoCare Pro Con contrangolo CA 20:1 L Micro-Series Con contrangolo CA 20:1 L Micro-Series Kirschner-Meyer OsseoCare Con contrangolo CA 20:1 L Micro-Series Con contrangolo CA 20:1 L Micro-Series Kirschner-Meyer Con contrangolo CA 20:1 L Micro-Series (con software per i mercati USA & Canada) Con contrangolo CA 20:1 L Micro-Series Kirschner-Meyer (con software per i mercati USA & Canada) Accessori Irrigation Line (10/pkg) Irrigation Clip (10/pkg) Irrigations System Kirschner-Meyer 20:1 L (10/pkg) Irrigation Line Kirschner-Meyer (10/pkg) Handpiece / Motor Holder Gallows for irrigation fluid Contra-angle CA 20:1 L Micro-Series Contra-angle CA 20:1 L Micro-Series Kirschner-Meyer Motor MX-i LED Cable for MX-i LED Foot Control Safety Fuse V (10/pkg) Holder for ipad Screwdriver Torx for ipad Holder Sterile Protection Film (10/pkg) Contrangolo per irrigazione esterna Manipolo Kirschner Meyer per irrigazione interna ed esterna Raccomandazioni per l utilizzo di unità chirurgiche diverse da OsseoCare L ingranaggio del manipolo contrangolo deve essere regolabile in un rapporto 20:1. La velocità massima per la fresa è 2000 giri/min. La velocità massima per l inserimento dell impianto è 45 giri/min. Il torque massimo per l inserimento dell impianto è 50 Ncm.

57 Manuale Brånemark System Zygoma // Appendici 57 Pulizia e sterilizzazione Componenti sterili I dispositivi che vengono forniti sterili riportano la dicitura "Sterile". I componenti in confezioni aperte che non siano mai stati inseriti nella cavità orale di un paziente possono essere puliti e sterilizzati di nuovo a vapore in autoclave. Seguire le correnti linee guida per la pulizia e la sterilizzazione. Per ulteriori dettagli: nobelbiocare.com/sterilization Nota: gli impianti non devono mai essere risterilizzati. Impianti Gli impianti sono forniti sterili; sono monouso e devono essere utilizzati entro la data di scadenza indicata sull etichetta. Non utilizzare gli impianti se la confezione è danneggiata o aperta. Multi-unit Abutment Gli abutment Multi-unit vengono forniti sterili. Se è necessaria la risterilizzazione, seguire le correnti linee guida per la pulizia e la sterilizzazione. Per ulteriori dettagli: nobelbiocare.com/sterilization Note: Per risterilizzare un abutment Multi-unit dritto, rimuovere il supporto in plastica prima della procedura. Healing Cap Multi-unit viene fornito non sterile e deve essere sottoposto a sterilizzazione prima di inserirlo nella cavità orale.

58 58 Manuale Brånemark System Zygoma // Appendici Componenti non sterili La cura e la manutenzione degli strumenti riutilizzabili e delle frese sono indispensabili per il successo del trattamento. La corretta manutenzione degli strumenti consente non solo di proteggere i pazienti e il personale dalle infezioni, ma è anche essenziale per l esito complessivo del trattamento. Seguire le correnti linee guida per la pulizia e la sterilizzazione. Per ulteriori dettagli: nobelbiocare.com/sterilization Drills (Frese) Le frese Brånemark System Zygoma vengono fornite non sterili e devono essere sottoposte a sterilizzazione prima di inserirle nella cavità orale. Seguire le correnti linee guida per la pulizia e la sterilizzazione. Per ulteriori dettagli: nobelbiocare.com/sterilization Contrangolo Per le procedure di pulizia e sterilizzazione, fare riferimento alle istruzioni specifiche del produttore.

59 Manuale Brånemark System Zygoma // Appendici 59 Nobel Biocare nel mondo America Brasile Nobel Biocare Brasile Telefono: Canada Nobel Biocare Canada Telefono: Cile Dental Biocare Telefono: Colombia Hospimedics S.A. Telefono: Messico Nobel Biocare Mexico Telefono: USA Nobel Biocare USA Telefono: Asia e Pacifico Australia Nobel Biocare Australia Telefono: Cina Nobel Biocare Cina Telefono: Giappone Nobel Biocare Giappone Telefono: Hong Kong Nobel Biocare Hong Kong Telefono: India Nobel Biocare India Telefono: Nuova Zelanda Nobel Biocare Nuova Zelanda Telefono: Singapore Nobel Biocare Singapore Telefono: Taiwan Nobel Biocare Taiwan Telefono: Europa, Medio Oriente e Africa Austria Nobel Biocare Austria Telefono: Belgio Nobel Biocare Belgio Telefono: Danimarca Nobel Biocare Danimarca Telefono: Finlandia Nobel Biocare Finlandia Telefono: Francia Nobel Biocare Francia Telefono: Germania Nobel Biocare Germania Telefono: Irlanda Nobel Biocare Irlanda Telefono: Italia Nobel Biocare Italia Telefono: Lituania Nobel Biocare Lituania Telefono: Norvegia Nobel Biocare Norvegia Telefono: Paesi Bassi Nobel Biocare Paesi Bassi Telefono: Polonia Nobel Biocare Polonia Telefono: Portogallo Nobel Biocare Portogallo Telefono: Regno Unito Nobel Biocare Regno Unito Telefono: Russia Nobel Biocare Russia Telefono: Spagna Nobel Biocare Spagna Telefono: Sud Africa Nobel Biocare Sud Africa Telefono: Svezia Nobel Biocare Svezia Telefono: Svizzera Nobel Biocare Svizzera Telefono: Ungheria Nobel Biocare Ungheria Telefono: Mercati con Distributori Arabia Saudita, Bulgaria, Cipro, Croazia, Emirati Arabi Uniti, Giordania, Grecia, Iran, Kuwait, Libano, Malta, Repubblica Ceca, Romania, Serbia, Slovenia, Turchia Telefono: nobelbiocare.com/contact v 15.1

60 76517 A Lotto IT 1505 Stampato in Italia Nobel Biocare Services AG, Tutti i diritti riservati. Nobel Biocare, il logo Nobel Biocare e tutti gli altri marchi di fabbrica sono, salvo diversa dichiarazione o evidenza dal contesto in un caso specifico, marchi di fabbrica di Nobel Biocare. Le immagini dei prodotti non sono necessariamente in scala. nobelbiocare.com