Azienda Sanitaria Firenze

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1 L esperienza dell ASL 10 di Firenze: il progetto OLA

2 Snellire la sanità pubblica Quello che accade oggi si può riassumere in pochi punti: - Le prestazioni erogate nei confronti dei cittadini crescono al ritmo del 5% medio annuo a seguito di vari fattori: invecchiamento della popolazione progresso scientifico e tecnologico -I costi di produzione, salvo rare eccezioni, subiscono aumenti intorno al 2-3% medio annuo -Il finanziamento per la sanitàpubblica cresce ad un ritmo inferiore (nella nostra regione mediamente con tassi intorno all 1,5% annuo).

3 Sebbene i sistemi sanitari abbiano fatto progressi significativi negli ultimi anni molti problemi rimangono da risolvere: deficit economici eventi avversi evitabili limiti di offerta liste d attesa D. Jones e A.Mitchell Lean thinking for the NHS 2006

4 Le Aziende Sanitarie si trovano cosìa fronteggiare una sfida significativa: ricercare una soluzione che possa simultaneamente - migliorare la qualità, - tenere alto il morale dei dipendenti, - riorganizzare le attività, allocare al meglio le risorse, aumentare la produttività, - tenere il bilancio in ordine.

5 L Azienda in pochi numeri Cittadini residenti Cittadini assistiti Dipendenti Medici convenzionati 6 Ospedali Posti letto 190 Strutture territoriali 14 Case di cura private accreditate Posti letto nelle case di cura private 80 Strutture residenziali per anziani e disabili (pubbliche e private) Posti letto nelle strutture residenziali Risorse economiche gestite annualmente

6 Cosa succede in un giorno qualsiasi nel territorio della nostra Azienda? persone telefonano al altri interventi del pazienti al pronto soccorso pazienti sono in ospedale visite specialistiche ricette per farmaci staccate persone ai SERT 1200 persone fanno un prelievo 752 persone assistite a domicilio 438 trasporti in ambulanza 160 pazienti operati 427 ricoverati in ospedale telefonate al CUP prenotazioni di prestazioni attive 590 bambini nei consultori persone fanno riabilitazione

7 ..lunghe attese al DEA ricoveri programmati rinviati ricoveri in appoggio.. rinvio di interventi chirurgici e procedure allungamento improprio delle degenze..

8 Modelli di assistenza immodificati da almeno 25 anni

9 Tribù professionali e abbondanza di compartimentazioni stagne Layout con monoliti che impediscono un flusso scorrevole del lavoro

10 Ogni sistema è perfettamente disegnato per raggiungere i risultati che ottiene

11 Che soluzione? Serviva una strategia con la quale arrivare ad una migliore allocazione delle risorse a disposizione in modo da generare maggior valore da distribuire ai cittadini. Ma per fare tutto questo occorreva un metodo.

12 La nostra storia in materia di lean thinking 2004: Introduzione al Lean Thinking e Kaizen con consulenti esterni (due settimane Kaizen in due dei presidi ospedalieri aziendali) 2005: Formazione al Lean Thinking dello staff della struttura Qualità Aziendale 2006: Identificazione di alcune attivitàospedaliere che potevano beneficiare di una rilettura dell intero percorso 2007: riorganizzazione aziendale. Avvio programma OLA (Organizzazione Lean dell Assistenza)

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14 3 principi guida Organizzazione semplice Processi centrati sull utente Valorizzazione delle competenze

15 Che soluzione? La strategia individuata comporta l abbandonodei vecchi modelli organizzativi per funzione che spezzettavano i processioperativi e gestionali interni rendendo difficoltosa l integrazione orizzontale e restringendo la visione degli obiettivi aziendali ai professionisti coinvolti (obbligati a lavorare solo sulla propria piccola fetta di attività).

16 Ragionare in termini di catena del valore

17 Struttura organizzativa secondo i flussi del valore Dipartimenti Emergenza Chirurgico Medico Materno Infantile Terapie Intensive Oncologico Diagnostica Immagini Laboratori Ospedali Linea ricoveri chirurgici programmati/urgenza Linea ricoveri medici programmati/urgenza Linea outpatients Percorso nascita Linea low care

18 La metodologia utilizzata: gli eventi kaizen Kaizen Gennaio 2007 avvio costruzione prototipo chirurgia Kaizen Aprile giugno 2007 roll out linee chirurgiche Kaizen Maggio settembre 2007 prototipo high care medica e intensive care Kaizen Settembre dicembre 2007 roll out high care medica Kaizen Ottobre dicembre 2007 prototipo outpatients Kaizen Gennaio 2008 roll out outpatients

19 Gli eventi prototipo sono stati sviluppati come settimane di lavoro full immersion All occorrenza, sono state reperite le informazioni necessarie al gruppo di lavoro La tecnica del brainstorming è stata impiegata diffusamente

20 Eventi kaizen negli ospedali Eventi kaizen full immersion dal lunedì al venerdì, nei singoli ospedali, con la partecipazione di tutte le professionalità coinvolte nella linea

21 La metodologia utilizzata: gli eventi kaizen Programma settimana di miglioramento Fase informativa Incontro informativo, la settimana precedente la settimana di miglioramento, a tutto il personale da parte del Responsabile/idelle strutture coinvolte Fase operativa Analisi situazione di partenza Definizione dei percorsi Individuazione criticità 1 settimana Verifica dei dati Ipotesi di soluzioni Implementazione interventi Fase di verifica Raccolta e analisi dei dati Comunicazioni risultati 6 settimane 1 settimana

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24 500-

25 OLA dal 2006 al 2008 Disegno dell ospedale lean Modello di linea Modello di cellula

26 Modello di linea Agisce Agisce nei nei presidi presidi ospedalieri ospedalieri Èprogettata Èprogettata sul sul percorso percorso del del paziente paziente Linea di attività È trasversale trasversale a più più Dipartimenti Dipartimenti Si Si avvale avvale di di settings settings assistenziali assistenziali diversi diversi Visione Visione del del processo processo endto-end endto-end Ricompone Ricompone i fattori fattori produttivi produttivi necessari necessari

27 Linea Disegnate per un alto volume di pazienti L elemento comune non è il problema clinico ma bisogni assistenziali soddisfatti da una stessa linea di attività Hanno chiari obiettivi di performance

28 Layout generale degenze chirurgiche Cellula degenza 5 giorni blocco di degenza L. chir. progr. cellula deg. 5gg Linea chirurgia programmata cellula degenza >5gg Linea chirurgia in urgenza blocco di degenza blocco di degenza blocco di degenza blocco di degenza Cellula degenza > 5 gg Cellula urgenza

29 Modello di cellula Ogni cosa al suo posto Attenzione costante fino alla soluzione Ciascun paziente è l unico paziente Equipe multidisciplinare

30 La cellula Stanze di degenza Stanze di servizio La cellula è stata concepita come una unità di lavoro ben definita e delimitata Sostituisce l organizzazione a lotti con quella a flusso continuo Fornisce tutte le risorse necessarie per aumentare la rapidità dell azione

31 Stanza di cellula (luogo di lavoro multiprofessionale) Documentazione clinica dei pazienti presenti nella cellula Computer e stampante Telefono e fax Apparecchi elettromedicali (Apparecchio per rilevazione parametri vitali ) Carrelli multifunzionali Carrello igiene Carrello per biancheria sporca Il carrello dell emergenza emergenza sta sulla Linea

32 Un posto per ogni cosa ed ogni cosa al suo posto

33 Approvvigionamento just in time Kanban: semplicità e fluidità del sistema Riduzione: - delle scorte presenti in reparto - del tempo uomo - dell errore Razionalizzazione degli spazi Contenimento del numero delle richieste urgenti

34 L organizzazione del lavoro in reparto Da reparti funzionali a team di processo Da compiti singoli ad attività multidimensionali

35 Reparto classico Cambio turno Consegne infermieri Caposala gestisce le informazioni Medico riceve informazioni da Caposala Infermieri turno notte Azioni che devono essere fatte in presenza del paziente Assistenza per compiti Visita Prescrizioni Azioni che riguardano il paziente ma che non ne richiedono la presenza Azioni che non riguardano il paziente Caposala gestisce le informazioni Cambio turno Consegne infermieri Assistenza per compiti Consegne infermieri Cambio turno

36 Reparto lean

37 dal lavoro infermieristico per compiti Anna Paolo Va in Dialisi per EGA carrello carrello carrello carrello

38 ad un nuovo modello di assistenza

39 Il lavoro infermieristico, secondo il modello della presa in carico si basa: sulla pianificazione dell assistenza sull individuazione di livelli di intensità assistenziale nell ambito della stessa linea gestiti tramite algoritmi decisionali Il team (medici + infermieri + OSS + tecnici sanitari) condivide le clinical pathways

40 Algoritmo livello complessità assistenziale H-M-L 1 giorno? SI H NO MEWS VAS Parametri vitali nello standard e stabili? NO H Pompe infusive Drenaggi Trasfusioni Stomie Preparazione e diagnostica complicata SI Complessità tecnica? SI H NO Allettato/a? SI M NO Orientato/a? NO M SI L

41 L infermiere di riferimento Il personale infermieristico lavora non più per compiti ma per casi (flusso continuo) Ogni infermiere ha in carico 7-10 pazienti a seconda dei settori. Per ogni settori esiste un case mix assistenziale pesato per l assegnazione di casi ad ogni infermiere

42 Il Medico Tutor L assegnazione di un numero di letti ad un singolo professionista entra in contrasto con i vincoli organizzativi (lavoro per turni) e diventa un elemento di criticità per la continuità. Di fatto la standardizzazione dei comportamenti e la condivisione delle informazioni fa sì che un piccolo gruppo di persone possa meglio assicurare il valore atteso garantendo all organizzazione la necessaria flessibilità. Una equipe medica definita ha un gruppo di pazienti direttamente assegnati e i medici si alternano in relazione ai turni (La soluzione adottata assicura la massima continuità essendo sempre presente in turno uno dei medici che seguono direttamente il paziente e favorisce la condivisione e il lavoro in team) Le guardie e i liberi e le ferie vengono programmati in modo che vi sia una continuità diagnostica terapeutica assicurata dall equipe al loro gruppo di malati.

43 Cartella unica medica ed infermieristica informatizzata

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46 casi clinici che potenzialmente possono aggravarsi rapidamente al punto da diventare emergenti, o comunque da recare grave pregiudizio alla prognosi

47 Il coinvolgimento La riorganizzazione è stata illustrata al personale attraverso Convention (oltre 40 giornate) nelle quali la Direzione aziendale, nel corso di un anno, ha incontrato tutti i dipendenti nelle varie sedi. Il progetto è costantemente monitorato dalle OOSS, coinvolte fin dall inizio, con le quali sono stati realizzati incontri mensili con la Direzione ed il team di progetto per condividere lo stato di avanzamento. Nel sito intranet aziendale esiste una sezione dedicata al progetto.

48 La formazione Sono stati realizzati corsi di formazione specifici sul Lean Thinking e sul lavoro in team negli anni 2007, 2008 e 2009 che hanno coinvolto circa 100 persone. Le settimane kaizen oltre che eventi di facilitazione del cambiamento organizzativo sono un training on job, con le quali si è quindi realizzata la formazione di circa 500 dipendenti.

49 Il rapporto con i cittadini Il progetto di riorganizzazione è stato presentato alla cittadinanza attraverso le Conferenze dei Servizi e lo stato di avanzamento viene illustrato al Comitato di partecipazione. Il materiale di progetto è disponibile sul sito Internet dell azienda.

50 Aumento produttività: 10% Riduzione dei tempi di degenza: Fino al 10 % di riduzione della degenza media per le chirurgie. Fino al 18 % di riduzione della degenza preoperatoria. Azzurro: Osp. San Giovanni di Dio Rosso: Osp. Santa Maria Annunziata Diminuzione giornate di degenza fuori linea: 85%

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52 Project design definizione delle linee gruppi di lavoro su temi specifici perfezionamento strumenti lean thinking competenze lean thinking revisione, standardizzazione prototipi eventi kaizen Linee Chirurgiche implementazione dei modelli- degenze Focus SAPO implementazione dei modelli- sale op. revisione, standardizzazione focus su chirurgia d urgenza Linea High Care medica prototipo eventi kaizen implementazione dei modelli Ricoveri medici (Dip. Medico Dip. Oncologico) revisione, standardizzazione Linea Outpatients day service kaizen Implementazione dei modelli revisione, standardizzazione Follow up kaizen - implementazione Risorse di sistema Milestones DEA DSPO Dip. Modelli di nursing B&Q DEA Processi di dimissione revisione, standardizzazione Processi di diagnostica per immagini