Valutazione delle artroplastiche totali dell anca dolorose Giunzioni coniche metalliche modulari

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1 Orthopaedics Valutazione delle artroplastiche totali dell anca dolorose Giunzioni coniche metalliche modulari Dott. R. Michael Meneghini + Autore corrispondente + Medici dell Indiana University Reparto di Chirurgia ortopedica Facoltà di medicina dell Indiana University Indianapolis, IN Premesse e informazioni complementari I benefici della modularità nell artroplastica totale dell anca sono numerosi. Le teste femorali modulari sono state per molti anni lo standard di cura, in quanto permettono regolazioni della lunghezza e dell'offset dell'arto durante l operazione. In tempi più recenti, tra i componenti femorali primari moderni per l artroplastica totale dell anca sono stati inclusi quelli con colli modulari: essi offrono al chirurgo l eccezionale vantaggio di riprodurre con maggiore esattezza o correggere l anatomia del paziente e la biomeccanica dell anca. I colli modulari sono disponibili in un ampia gamma di offset, lunghezze e versioni che permettono al chirurgo di creare l appropriata geometria anatomica dell anca, in modo da ottimizzare la tensione e la resistenza dell abduttore, equiparare la lunghezza delle gambe e migliorare la stabilità dell anca. Inoltre, il collo modulare può facilitare l inserimento del componente femorale negli approcci chirurgici tecnicamente più impegnativi, quali ad esempio l approccio anteriore diretto in cui l esposizione e la mobilizzazione femorali possono essere difficoltose. Di conseguenza, queste protesi con collo modulare offrono benefici fondamentali rispetto ai componenti standard, in particolare nei casi in cui è presente una malformazione (ad esempio, displasia dell anca, artrite post-traumatica ecc.). Queste protesi con collo modulare permettono inoltre di utilizzare teste modulari e quindi dispongono di due giunzioni modulari, al contrario della giunzione modulare singola delle protesi con testa modulare tradizionali. Con la giunzione conica aggiuntiva, i componenti femorali con collo modulare forniscono un interfaccia aggiuntiva che potrebbe, in rare situazioni, costituire una fonte potenziale di sfregamento metallico e di corrosione della fessura. 1-5 Ogniqualvolta due superfici metalliche sono a contatto ed esiste la potenzialità di movimento relativo, potrebbero essere generati detriti metallici oppure verificarsi casi di corrosione. Da molti anni si segnalano casi di sfregamento e/o corrosione tra lo stelo e la testa delle protesi con testa modulare tradizionali. Tali casi riguardano sia giunzioni coniche titanio-titanio, sia CoCr-CoCr (cromocobalto), sia CoCr-titanio. La produzione in vivo di detriti metallici da impianti è stata di recente oggetto di indagini più accurate. L'articolazione metallometallo, ad esempio, produce piccoli detriti da usura (20-80 nm di diametro) ogniqualvolta sia presente movimento e, nei casi di sovraccarico periferico, il carico dei detriti metallici può essere altamente elevato rispetto a impianti metallo su metallo correttamente posizionati. Inoltre, livelli elevati di ioni di metallo a livello ematico (si ritiene che tali ioni di metallo siano prodotti dalla corrosione dei detriti da usura nei casi di articolazioni metallo su metallo) e ipersensibilità al metallo con conseguente reazione avversa locale dei tessuti (ALTR, Adverse Local Tissue Reaction) potrebbero verificarsi con impianti articolari metallometallo, provocando l insuccesso prematuro dell artroplastica a causa di osteolisi, mobilizzazione asettica e in alcuni casi, formazione pseudotumorale devastante È stato dimostrato che una reazione simile e l insuccesso potenzialmente prematuro dell artroplastica totale dell anca possono verificarsi in rari casi di pazienti con componenti femorali dotati sia di testa modulare 23 sia di collo modulare. 3 Di conseguenza, questo articolo intende discutere il quadro clinico, la valutazione e il work-up di pazienti che presentano dolore e sintomi persistenti dopo un artroplastica totale dell anca riuscita con una giunzione conica metallica di cui si sospetti lo sfregamento e/o la corrosione. Si deve notare che la presentazione clinica e i sintomi di reazione ai detriti metallici possono essere simili ad altre complicanze, quali ad esempio i casi di infezione. L intento è quello di fornire al medico una linea guida di base, esclusivamente al nostro livello attuale di

2 conoscenze basato su un numero limitato di casi registrati, per la potenziale presentazione clinica, la valutazione, la patologia e il trattamento di tali pazienti, inclusi i casi in cui è necessario prendere in considerazione interventi chirurgici di revisione. Quadro clinico Per i pazienti affetti da dolore persistente in un artroplastica totale dell anca con componente femorale da primo impianto costituito da collo modulare o testa modulare per i quali, dopo un approfondita valutazione, manca un eziologia clinicamente evidente, deve essere presa in considerazione una potenziale reazione avversa locale dei tessuti (ALTR) dovuta a corrosione da sfregamento presso la giunzione conica modulare. In genere, i pazienti si presenteranno con dolore individuabile nel lato anteriore, laterale o posteriore dell anca. I pazienti possono sentire o meno dolore a riposo, ma con maggiore attendibilità sentono dolore sotto carico. Generalmente i pazienti sentiranno dolore in seguito al movimento dell anca e all'articolazione sotto carico dell anca durante l esame fisico. Nei rari casi di formazione pseudotumorale, i pazienti potrebbero avvertire una grande massa o una raccolta di liquidi nella regione dell anca; in tali casi deve essere preso in considerazione un accertamento dell eventuale degenerazione significativa del tessuto molle a livello locale. Valutazione dell eventuale infezione Su tutti i pazienti che presentano un artroplastica totale dell anca dolorosa, indipendentemente dal tipo di componente femorale utilizzato, deve essere valutata quanto prima possibile la presenza di un eventuale infezione. Nella letteratura medica con revisione paritaria esistono casi - sia non confermati, sia registrati - che documentano un infezione batterica sovrapposta nei confronti dell ALTR clinica derivante da articolazioni 2 metallo-metallo. 24 Non è chiaro se sia l infezione ad aver provocato l ALTR; tuttavia, è anche evidente che l alterazione del ph locale può creare un ambiente che facilita la corrosione del metallo e ciò suggerisce che l alterazione del ph nell infezione periprotesica occulta può essere un precursore della corrosione nelle congiunzioni coniche metalliche. 25 A confondere ulteriormente il problema è la rara e tuttavia registrata incidenza di pazienti con ALTR da ipersensibilità da metallo che presentano un quadro clinico che imita l infezione ed include marcatori elevati di infiammazione nel siero. 18 In ogni caso, il work-up iniziale per un paziente con artroplastica totale dell anca dolorosa dovrebbe comprendere uno screening di VES e PCR (proteina C-reattiva) e, se uno o entrambi gli esami risultano elevati, dovrebbe essere eseguita un aspirazione dell anca. È fondamentale che venga esclusa l infezione come causa potenziale di dolore nei pazienti con artroplastica totale dell anca. Marcatori dell infezione nel siero e ago aspirato dell anca L'ago aspirato dell anca è fortemente raccomandata nei pazienti con valori VES e/o PCR elevati. Dovrà essere eseguita con un ago di calibro 18 munito di foro grande, seguendo le indicazioni radiografiche. Il liquido aspirato dovrà essere esaminato per quanto riguarda coltura e sensibilità, ma anche conta totale e differenziale delle cellule. Se l aspirazione viene eseguita da un radiologo, il liquido deve essere ottenuto senza alcun colorante radiopaco o contrasto in modo da confermare il posizionamento intra-articolare dell ago, in quanto ciò potrebbe provocare una diluizione nella concentrazione della conta delle cellule, che è essenziale per una diagnosi accurata di infezione. Di recente è apparso evidente che valori di cut-off dimostrati per pazienti con marcatori elevati di infiammazione nel siero che indicano l infiammazione sono probabili se la conta totale e differenziale delle cellule sinoviali è elevata. Della Valle et al. hanno riportato che i pazienti con VES del siero > 30 mm/h e PCR > 10 mg/dl sottoposti ad aspirazione del liquido sinoviale con una conta delle cellule superiore a globuli bianchi al ml presentano una specificità, una sensibilità e un valore predittivo positivo maggiori per la diagnosi di infezione. 26 Se i pazienti presentano valori VES e PCR normali, i dati sostengono in aggiunta che l infezione non è presente con una specificità del 100%. 26 Non è stato provato in modo certo che l aspetto del liquido aspirato sia indicativo della presenza o meno di una reazione dei tessuti. Nei pazienti affetti da ALTR con impianti metallo su metallo, il liquido aspirato è stato descritto come di colore brunastro o grigio, con un aspetto torbido. Date le differenze nel meccanismo di produzione di detriti metallici con congiunzioni modulari, questo aspetto del liquido potrebbe essere simile o meno. Nei casi di pazienti con artroplastica dell anca dolorosa con una congiunzione conica modulare, per i quali non è provata la diagnosi di infezione, si raccomanda di sottoporre il paziente a un work-up che valuti la possibilità di ALTR provocata da corrosione da sfregamento della giunzione metallica, come pure di altre eziologie quali ad esempio l impingement dei tessuti molli. Livelli di ioni di metallo nel siero Quando vengono prodotti detriti metallici in vivo, essi possono essere corrosi e i prodotti della corrosione possono essere rilevati nel sangue come ioni di metallo. Di conseguenza, è imperativo che il chirurgo disponga dei livelli di ioni di metallo nel sangue intero o nel siero sanguigno per quei pazienti che presentano artroplastica totale dell anca dolorosa e una congiunzione conica metallica modulare. Questo fondamento logico è dovuto all aumento di livelli di ioni nel siero associato alle artroplastiche totali dell anca con supporti metallo su metallo che funzionano in modo inadeguato o doloroso ed è stato dimostrato che tali livelli sono uno strumento diagnostico prezioso nel work-up di

3 artroplastiche dell anca metallo su metallo dolorose. 27 La relazione tra livelli di ioni di metallo nel sangue intero/siero sanguigno e lo sfregamento e/o la corrosione di congiunzioni modulari deve ancora essere stabilita in maniera definitiva. Tuttavia, De Smet et al. hanno dimostrato che i livelli di ioni di cromo superiori a 17μg/L ed i livelli di ioni di cobalto superiori a 19μg/L erano associati a livelli elevati di ioni nei liquidi articolari e a metallosi con supporti metallo su metallo. 27 Tali valori possono rappresentare livelli per i quali potrebbe essere presa in considerazione l evidenza clinica per le concentrazioni di ioni di metallo nel siero. In uno studio recente, Kwon et al. hanno riportato i dati ricavati su un totale di 201 artroplastiche di rivestimento metallo su metallo valutate con un follow-up medio di 61 mesi utilizzando l imaging di risonanza ultrasonica/magnetica e le misurazioni di cobalto e cromo aspirati nel siero/nell anca. 28 Gli pseudotumori riscontrati in 7 pazienti (4%) erano associati a livelli notevolmente maggiori di cobalto e cromo e a punteggi funzionali inferiori. I livelli medi di cobalto e cromo nel siero nelle pazienti femmine con artroplastica bilaterale nel gruppo degli pseudotumori erano rispettivamente di 9,0μg/L e 12,0μg/L. Questi livelli di ioni di metallo erano notevolmente superiori rispetto ai livelli medi di cobalto e cromo nel siero nelle pazienti femmine con artroplastica bilaterale senza pseudotumori, che erano rispettivamente di 2,9μg/L e 3,2μg/L. Gli autori avevano concluso affermando che elevati livelli di ioni di cobalto e cromo suggeriscono un associazione tra gli pseudotumori e un aumento dell usura generata dalle articolazioni metallo su metallo. 28 L agenzia MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) nel Regno Unito ha suggerito un livello di cut-off di 7 parti per miliardo (ppb). Tuttavia, è stato dimostrato che il livello di cut-off di 7 ppb per il valore massimo di cobalto o cromo ha una specificità dell 89% e una sensibilità del 52% per rilevare un artroplastica non riuscita dell anca metallo su metallo inspiegata a livello pre-operatorio. 29 Inoltre, è stato riportato che il livello di cut-off ottimale per il valore massimo di cobalto o cromo era di 4,97 ppb e aveva una sensibilità del 63% e una specificità dell 86% e si concludeva che gli ioni di metallo nel sangue hanno la capacità di distinguere le artroplastiche dell anca non riuscite da quelle correttamente funzionanti. 29 Queste scoperte possono essere pertinenti o meno alle anche con congiunzioni coniche modulari, in quanto il processo di formazione dei detriti metallici è diverso in una congiunzione conica rispetto ad un articolazione. Tuttavia, si può forse affermare che livelli maggiori di ioni nel sangue o nel siero sanguigno siano indicativi di livelli maggiori nella produzione di detriti metallici nell articolazione. Riepilogando, mentre continuiamo a sviluppare una conoscenza dei livelli di ioni di metallo nel siero e della loro correlazione a reazioni locali avverse dei tessuti nell artroplastica dell anca, i valori sopra indicati offrono un contesto alle nostre attuali conoscenze per la valutazione delle artroplastiche totali dell anca dolorose con sospetto di ALTR con giunzioni coniche modulari. Ipersensibilità al metallo Il nichel è l'allergene metallico più comune negli esseri umani, seguito da cobalto e cromo. I tipi di risposta cellulo-mediata con cui le reazioni di ipersensibilità relative ad impianti ortopedici (sensibilità o allergia al metallo) sono in genere associate vengono classificati come ipersensibilità ritardata di tipo IV. 30 L incidenza della sensibilità al metallo, come determinata dal patch test (PT) tra i pazienti con impianti che funzionano sia male sia correttamente è di circa il 25%, grosso modo il doppio della popolazione generale. L incidenza media della sensibilità al metallo tra i pazienti con un impianto non riuscito è di circa il 50-60%. 29 Questo aumento della prevalenza della sensibilità al metallo tra i pazienti con un impianto non riuscito ha suggerito l ipotesi che un allergia al metallo possa contribuire all allentamento dell impianto. Tuttavia, manca un nesso chiaro tra l incidenza della sensibilità al metallo e la durata dell impianto, l infezione, il motivo di rimozione o il dolore. A tutt oggi, resta poco chiaro quale eventuale ruolo rivesta la sensibilità al metallo nella mobilizzazione degli impianti. Tipi specifici di impianti con una maggiore propensione al rilascio di metallo in vivo potrebbero, teoricamente, essere più predisposti ad indurre la sensibilità al metallo (quali, ad esempio, le superfici articolari metallo su metallo oppure, in misura minore, la corrosione da sfregamento del metallo nei coni modulari). Sebbene esistano patch test generici e kit commerciali per un ampia gamma di sostanze normalmente antigeniche, è in aumento la preoccupazione sul valore dei test epidermici per lo studio delle risposte immunitarie agli impianti ortopedici. Il test di trasformazione dei linfociti in vitro (LTT) implica la misurazione della risposta proliferativa dei linfociti (ottenuti da sangue periferico) in seguito all esposizione con antigene. La documentazione medica indica che l LTT può essere ugualmente o ancor più adatto per la valutazione della sensibilità correlata agli impianti rispetto al patch test epidermico. 30, 31 Thomas et al. hanno studiato 16 pazienti con artroplastica dell anca con impianti metallo-metallo non riuscita a causa di infiammazione periprotesica dominata dai linfociti. 32 In 13 pazienti su 16 (81%), la sensibilità sistemica al metallo è stata riscontrata in base a PT e/o LTT. 32 Riepilogando, come informazione aggiuntiva nella valutazione di questi pazienti impegnativi, i test diagnostici - sotto forma sia di patch test sia di test di trasformazione dei linfociti in vitro - devono essere presi in considerazione in aggiunta all esame dei livelli di ioni nel siero per la risoluzione del livello di esposizione agli ioni di metallo 3

4 Figura 1 nei pazienti e la loro potenziale ipersensibilità. 30 Benché questi test non siano definitivi, le informazioni aggiuntive fornite possono aiutare il chirurgo responsabile della diagnosi a determinare il percorso di trattamento appropriato. Analisi radiografica L analisi radiografica delle artroplastiche totali dell anca dolorose dovrebbe sempre includere radiografie semplici per valutare l eventuale mobilizzazione o l osteolisi e la posizione dell impianto. Nei pazienti con dimostrate reazioni avverse locali dei tessuti provocate da detriti o ioni di metallo destano particolare attenzione l osteolisi o la mobilizzazione precoce. Deve essere riservata un attenzione particolare alle regioni del calcar, trocanterica e peri-acetabolare per valutare un eventuale erosione o trasparenza corticale. In numerosi casi di ALTR causata da detriti metallici provocati dall usura di una fonte qualsiasi, le radiografie semplici sono normali senza alcuna prova di erosione ossea (Figura 1). Nei pazienti con dolore persistente, che presentano livelli elevati di ioni di metallo o ipersensibilità al metallo positiva ai test e 4 Figura 2 radiografie semplici normali, si raccomanda di prendere in considerazione studi avanzati di imaging. Gli ultrasuoni sono stati impiegati per valutare le raccolte e le masse di tessuto molle solido o liquido associate agli pseudotumori o visualizzate in prossimità degli impianti; tuttavia, più di recente, la tomografia computerizzata e/o l imaging a risonanza magnetica (MRI) con tecniche di riduzione dell artefatto metallico sono state utili per delineare risultanze di tessuti molli più sottili associate all ALTR intorno ai supporti metallo-metallo. 33 La MRI rileva osteolisi e complicanze nei tessuti molli periprotesici, quali ad esempio sinoviti indotte da usura, raccolte periprotesiche, compressione neurovascolare e qualità del muscolo e dei tendini della cuffia dei rotatori dell anca Mentre sono presenti anomalie locali dei tessuti molli in prossimità di tutte le artroplastiche totali dell anca, le risultanze sopra descritte che si verificano con maggiore frequenza vicino agli impianti metallo-metallo 35 confermano l idea che la MRI sia una modalità appropriata per indagare ulteriormente l ALTR associata all artroplastica totale dell anca interessata da corrosione da sfregamento dei coni modulari. Se si prende in considerazione una valutazione MRI dell artroplastica totale dell anca dolorosa sospettata di ALTR associata a detriti metallici da usura, è necessario un dialogo dettagliato con radiologi aggiornati sulle tecniche di riduzione degli artefatti metallici per ottimizzare le informazioni disponibili provenienti da queste tecniche di imaging avanzate. 38, 39 La MRI può inoltre essere uno strumento prezioso per determinare se la fonte del dolore è effettivamente costituita dall impingement dei tessuti molli, ad esempio dal muscolo ileopsoas. Istopatologia peri-articolare I campioni istologici possono essere ottenuti durante la revisione o possibilmente da una biopsia per eseguire o confermare la diagnosi di un paziente. I pazienti con una reazione avversa locale dei tessuti a detriti metallici locali derivanti da corrosione da sfregamento possono presentare caratteristiche patologiche peri-vascolari simili a quelle riportate nei pazienti con impianti metallo-metallo. Il colore del liquido dell anca intra-operatorio è in genere descritto come brunastro o grigio. I tratti istologici distintivi caratteristici sono costituiti in genere da infiltrati diffusi e peri-vascolari di linfociti T e B e plasmacellule, venule ad endotelio alto, copiosa essudazione di fibrina, accumulo di macrofagi con inclusioni a goccia e infiltrati di granulociti eosinofili e necrosi (Figura 2). Inoltre, le particelle metalliche sono insolite e non costituiscono un requisito per la diagnosi di un ALTR (anche conosciuta in alcuni studi come ALVAL - acronimo di lesione associata a 6, 7, 14, 18, 22, 32 vasculite linfocitaria asettica). Trattamento chirurgico raccomandato Attualmente, non vi sono dati clinici specifici per guidare il chirurgo nel trattamento dei pazienti in cui è stata riscontrata un artroplastica totale dell anca dolorosa con corrosione da sfregamento delle giunzioni coniche modulari, sia nella giunzione testa-collo sia in quella collostelo modulare. In base alle informazioni attuali e limitate, devono essere presi in considerazione determinati principi e strategie di cura dei pazienti. Per prima cosa, sebbene ciò risulti difficoltoso e stressante per il chirurgo e il paziente, non

5 Figura 4 Figura 3 è raccomandabile che l osservazione senza intervento chirurgico sia protratta per un periodo di tempo significativo dopo che sia stata confermata la diagnosi di una reazione avversa locale dei tessuti. Come è stato riportato con gli impianti metallometallo, la formazione di pseudotumori con distruzione del tessuto molle è stata riportata in pazienti con corrosione da sfregamento della giunzione conica metallica, sebbene soltanto in singoli casi. In casi gravi, questi pseudotumori possono rendere gli abduttori completamente assenti oppure, tramite l effetto di massa, compromettere i nervi o i vasi circostanti. Si ritiene generalmente che più a lungo è presente la fonte dei detriti metallici, peggiore può essere il danno al tessuto molle. Di conseguenza, l intervento chirurgico è giustificato una volta eliminate tutte le altre fonti di dolore e si sospetti fortemente la presenza di una reazione avversa locale dei tessuti provocata da corrosione da sfregamento metallico (o altra fonte di detriti metallici). Come di consueto, prima dell opzione chirurgica è necessaria una discussione dettagliata con il paziente sui rischi Figura 5 dell osservazione rispetto all intervento operatorio. Una volta presa la decisione di intervenire chirurgicamente, il metodo di ricostruzione della revisione deve quasi certamente impiegare il principio di ridurre al minimo qualsiasi giunzione conica metallica modulare sullo specifico paziente, in quanto si suppone che il suo sistema immunitario rivesta un ruolo nello sviluppo di un ALTR tramite l ipersensibilità oppure che la sua biologia locale possa creare un ambiente di supporto della corrosione da sfregamento per motivi ancora poco chiari. I componenti acetabolari possono in genere essere mantenuti se ben fissati e in una posizione accettabile. L inserto acetabolare dovrebbe essere composto da polietilene altamente reticolato, sebbene possano essere utilizzati anche inserti in ceramica. Inoltre, se è stato utilizzato un componente femorale con un collo modulare, esso deve essere rimosso e sostituito da un componente femorale che invece non utilizzi un collo modulare. In aggiunta, se è stata utilizzata una testa femorale in metallo, si consiglia di utilizzare nella chirurgia di revisione una testa femorale in ceramica con un nuovo stelo. È stato dimostrato che le giunzioni modulari ceramica-metallo presentano una corrosione da sfregamento minore rispetto alle giunzioni modulari metallo-metallo, 2 sebbene soltanto in un test in vitro utilizzando teste in ossido di zirconio. Gran parte degli studi che riportano il trattamento chirurgico dell ALTR provocata da supporti metallo-metallo per mezzo della conversione a supporti alternativi (quali ad esempio ceramicaceramica oppure metallo-polietilene) ha segnalato la risoluzione di dolore e sintomi nella maggioranza dei pazienti. 40 (Figura 3). I coni degli steli femorali non devono essere riutilizzati con teste o colli femorali nuovi, salvo i casi in cui la nuova combinazione sia specificamente indicata dal produttore nell etichetta del prodotto. Risultanze intraoperatorie L indizio della corrosione da sfregamento della giunzione conica modulare (sia nella giunzione collo-testa, sia in quella collostelo) viene visualizzato dal materiale nero irregolare sulla superficie del metallo contenuto all interno della congiunzione (Figura 4). Inoltre, il materiale nero è in genere associato - e in posizione vicina - a irregolarità superficiali sulla superficie conica metallica a contatto con la superficie metallica opposta, conforme alla corrosione della fessura. 3 Le reazioni avverse locali dei tessuti possono anche 5

6 creare una quantità sostanziale di liquido intra-articolare, come riscontrato in genere nella MRI; il colore di tale liquido viene descritto come brunastro o grigio, con una consistenza torbida. Sebbene sia stata descritta la raccolta di questo liquido, le caratteristiche del liquido intra-articolare non sono state definite in modo coerente e macroscopico o rispetto ad analisi di laboratorio e conta cellulare per quanto ci fosse dato sapere al momento di questa pubblicazione. La necrosi del tessuto molle locale è stata riscontrata in alcuni casi di ALTR provocata da detriti metallici e può estendersi fino alla capsula peri-articolare, la muscolatura dell abduttore e l inserzione tendinea sul trocantere maggiore (Figura 5), con osso necrotico riscontrato nei casi più gravi. Inoltre, sono stati osservati casi di riassorbimento del collo femorale mediale o del calcar, mobilizzazione asettica e osteolisi associati ad ALTR provocata da detriti metallici e produzione di ioni; questi possono essere riscontrati anche in sede intra-operatoria. Riassunto Si consiglia di sottoporre i pazienti con artroplastica totale dell anca dolorosa persistente, dotata di giunzione conica metallica modulare, a un work-up globale alla ricerca di un eventuale infezione occulta. Qualora non venisse identificata un altra eziologia meccanica o infettiva o un impingement dei tessuti molli per il dolore persistente, deve essere condotta una valutazione accurata di una possibile ALTR provocata da detriti metallici tramite meccanismi di sfregamento e/o corrosione sulla giunzione conica modulare. La valutazione deve probabilmente includere livelli di ioni di metallo nel siero, test sull ipersensibilità al metallo e analisi radiografica, incluse radiografie semplici e preferibilmente una MRI di riduzione dell artefatto metallico. Benché nessun singolo test sia abbastanza sensibile o specifico per confermare la diagnosi di reazione avversa locale dei tessuti provocata da detriti metallici o produzione di ioni, il medico deve utilizzare i test evidenziati in precedenza insieme al giudizio clinico e ad un approfondita discussione con il paziente per determinare il trattamento appropriato. Se viene ritenuto appropriato l intervento chirurgico, deve essere riservata una particolare attenzione, per quanto fattibile, alle tecniche e ai principi di riduzione al minimo delle giunzioni coniche metalliche modulari. Inoltre, i pazienti per i quali si sospetti un ALTR provocata da produzione di detriti metallici devono essere seguiti da vicino per prevenire la rara ma degenerazione massiva progressiva del tessuto molle che è stata riportata in questo setting clinico. La modularità all interno dell artroplastica totale dell anca permette un ripristino più preciso dell anatomia del paziente durante l operazione. L aumento della modularità, ad esempio utilizzando colli modulari come pure teste modulari, aumenta le opzioni disponibili per il chirurgo. Le giunzioni modulari aggiuntive costituiscono un interfaccia aggiuntiva; l incidenza dello sfregamento e/o della corrosione di tali giunzioni appare rara. Potrebbero esservi fattori specifici al paziente, quali la struttura chimica locale influenzata probabilmente da infezioni sottostanti; tuttavia, nella letteratura medica esistono poche prove certe, se non addirittura nessuna. L aspetto più importante per il chirurgo - e certamente per il paziente - è la diagnosi rapida e inequivocabile della causa del dolore in un artroplastica totale dell anca dolorosa, in modo che nei rari casi in cui si siano verificati sfregamento e/o corrosione non vi siano ritardi nell offerta del trattamento appropriato. 6

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8 Artroprotesi Traumatologia, arti inferiori e superiori, malformazioni Cranio-maxillo-facciale Colonna vertebrale Ortobiologia Prodotti chirurgici Neurochirurgia e ORL Dolore operatorio Navigazione Endoscopia Comunicazioni Sistemi di imaging Equipaggiamento per la cura e per la movimentazione del paziente Equipaggiamento per emergenze 325 Corporate Drive Mahwah, NJ tel.: fax: Un chirurgo deve sempre basarsi sul suo giudizio clinico professionale quando decide se utilizzare o meno un particolare prodotto durante il trattamento di un particolare paziente. Stryker non distribuisce pareri medici e raccomanda che i chirurghi siano addestrati all uso di qualsiasi particolare prodotto prima di utilizzarlo nelle operazioni chirurgiche. Le informazioni contenute nella presente pubblicazione hanno lo scopo di dimostrare la portata dell offerta di prodotti Stryker. Il chirurgo deve sempre consultare il foglio illustrativo nella confezione, l etichetta del prodotto e/o le istruzioni prima di usare un prodotto Stryker. È possibile che non tutti i prodotti siano disponibili per tutti i mercati poiché la disponibilità dei prodotti è soggetta alla legislazione e/o alla prassi chirurgica dei singoli mercati. Si prega di contattare il rappresentante Stryker in caso di domande sulla disponibilità dei prodotti Stryker nella propria zona. Stryker Corporation, o le sue divisioni o altre società affiliate, possiedono, usano o hanno presentato richiesta di utilizzare i seguenti marchi commerciali o marchi di servizio: Stryker. Tutti gli altri marchi commerciali sono di proprietà dei rispettivi proprietari o titolari. NL12-NA-HP-433 MS/GS 04/12 Copyright 2012 Stryker Stampato negli Stati Uniti