L ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE (AIG)

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Carolina Pastore
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1 Università degli Studi di Chieti Clinica Pediatrica Servizio Regionale di Reumatologia Pediatrica L ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE (AIG) Dott.ssa L. Breda

2 L ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE DEFINIZIONE ARTRITE DI UNA O PIU ARTICOLAZIONI DURA DA ALMENO SEI SETTIMANE ETA 16 ANNI ESCLUSIONE DI ALTRE CAUSE ILAR,EDMONTON, 2001: J Rheumatol, 2004; 31:

3 L artrite Tumefazione Dolore con limitazione funzionale

5 EPIDEMIOLOGIA DELL AIG Incidenza 5-18/100000/anno Prevalenza / Lancet, 2007; 369:

6 GLI STEP DELL ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE ESORDIO Tumefazione articolare AIG Classificazione genitori pediatra reumatologo pediatra reumatologo pediatra 6settimane 6 mesi

7 CLASSIFICAZIONE DI EDMONTON DELLE ARTRITI IDIOPATICHE GIOVANILI (AIG) ARTRITE AD ESORDIO SISTEMICO (4-17%) OLIGOARTRITE (27-56%) PERSISTENTE ESTESA POLIARTRITE FATTORE REUMATOIDE NEGATIVO (11-28%) FATTORE REUMATOIDE POSITIVO (2-7%) ARTRITE PSORIASICA (2-11%) ARTRITE ED ENTESITE (3-11%) ARTRITI INDIFFERENZIATE (11-21%) ILAR,EDMONTON, 2001:J Rheumatol, 2004; 31:

8 CARATTERISTICHE DELL AIG Poliartrite Oligoartrite Malattia sistemica Frequenza 13-35% 27-56% 4-17% Articolaz.(n ) 5 4 variabile Età di esordio tutta l infanzia picco 1-2 anni tutta l infanzia Rapporto F:M 3:1 5:1 1:1 Segni sistemici modesti non presenti prevalenti F.Reumatoide 2-7% raro raro ANA 40-50% 75-85% 10% Uveite cronica 5% 20% rara ILAR,EDMONTON, 2001

9 AIG ad esordio sistemico CRITERI DIAGNOSTICI ARTRITE + FEBBRE (della durata di almeno 2 settimane) + UNO DEI SEGUENTI: RASH EPATOMEGALIA SPLENOMEGALIA LINFOADENOPATIA LABORATORIO LEUCOCITOSI (neutrofila) TROMBOCITOSI ANEMIA VES E PCR MOLTO ELEVATE SIEROSITI Lancet, 2007; 369:

10 AIG ad esordio sistemico: la febbre Lancet, 2007; 369:

11 AIG ad esordio sistemico Il rash

12 AIG ad esordio sistemico

13 AIG AD ESORDIO SISTEMICO: DIAGNOSI DIFFERENZIALE A) INFEZIONI E) MICI Setticemia Endocardite batterica F) M. DI CASTLEMAN Febbre tifoide Brucellosi G) S AUTOINFIAMMATORIE Leishmaniosi viscerale Infezioni virali B) MALATTIA REUMATICA C) MALIGNITA Leucemia Linfoma Neuroblastoma D) MALATTIE DEL CONNETTIVO LES Sindrome di Kawasaki Poliarteriti Lancet, 2007; 369:

14 AIG: FORMA OLIGOARTICOLARE CLINICA INSORGENZA PRECOCE (< 6 ANNI) ARTRITE ASIMMETRICA 1-4 ARTICOLAZIONI (GINOCCHIO) 30-50%: MONOARTRITE LABORATORIO VES NORMALE O MODERATAMENTE ELEVATA TALORA ELEVATA ANA A TITOLO SIGNIFICATIVO NEL 70-80% DEI PAZIENTI IRIDOCICLITE CRONICA (30%) (entro 5-7 anni) Lancet, 2007; 369:

16 AIG: SCREENING UVEITE

17 AIG: FORMA POLIARTICOLARE FR+ CLINICA RAGAZZE ADOLESCENTI POLIARTRITE SIMMETRICA > 5 ARTICOLAZIONI (piccole articolazioni delle mani e dei piedi) NODULI REUMATOIDI RARE MANIFESTAZIONI EXTRAARTICOLARI (insufficiena aortica) EROSIONI PRECOCI LABORATORIO VES NORMALE O MODERATAMENTE ELEVATA TALORA ELEVATA FATTORE REUMATOIDE IGM PRESENTE IN ALMENO DUE DETERMINAZIONI (effettuate a distanza di almeno 3 mesi) Lancet, 2007; 369:

19 AIG: FORMA POLIARTICOLARE FR- CLINICA INSORGENZA VARIABILE >5 ARTICOLAZIONI ARTRITE SIMMETRICA O ASIMMETRICA TRE SOTTOGRUPPI IRIDOCICLITE CRONICA FREQUENTE NEL SUBSET CON ANA POSITIVI LABORATORIO VES NORMALE O MODERATAMENTE ELEVATA TALORA ELEVATA ANA A TITOLO SIGNIFICATIVO IN UN SUBSET DI PAZIENTI Lancet, 2007; 369:

20 AIG: FORMA ENTESITE-ARTRITE CLINICA LABORATORIO MASCHI > 6 ANNI INDICI DI FLOGOSI ELEVATI ARTICOLAZIONI DEGLI ARTI INFERIORI (ginocchio, tibiotarsica, anca) HLAB27 PRESENTE ARTRITE ASIMMETRICA ENTESITE (tendine di Achille, fascia plantare,tarso) ANA GENERALMENTE ASSENTI IRIDOCICLITE ACUTA POSSIBILE EVOLUZIONE IN SPONDILITEANCHILOSANTE Lancet, 2007; 369:

21 ARTRITE PSORIASICA CLINICA ARTRITE ASIMMETRICA RASH TIPICO FAMILIARITA PER PSORIASI NEI PARENTI DI I GRADO DATTILITE LABORATORIO INDICI DI FLOGOSI ELEVATI HLAB27 PUO ESSERE PRESENTE ANA SPESSO POSITIVI SIMILE ALLA OLIGOARTITE ANA POSITIVA Lancet, 2007; 369:

23 LE MALATTIE REUMATICHE DEL BAMBINO L ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE E UNA MALATTIA BENIGNA?

24 PROBLEMATICHE EMERGENTI IN REUMATOLOGIA PEDIATRICA IL 40-60% DEI CASI DI AIGARRIVA IN ETA ADULTA CON SEGNI DI FLOGOSI ARTICOLARE Ilowite NT, 2002

25 FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI NELL ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE PERSISTENZA DI SEGNI SISTEMICI A SEI MESI DALL ESORDIO FORMA POLIARTICOLARE SESSO FEMMINILE PRESENZA DEL FATTORE REUMATOIDE TENOSINOVITI NODULI SOTTOCUTANEI POSITIVITA DEGLI ANA COINVOLGIMENTO DELLE PICCOLE ARTICOLAZIONI DI MANI E PIEDI COMPARSA PRECOCE DI EROSIONI Ilowite NT, 2002

26 COME MIGLIORARE L OUTCOME DELL AIG? IDENTIFICARE I FATTORI DI RISCHIO NUOVI AGENTI TERAPEUTICI TERAPIA AGGRESSIVA PRECOCE I BIOLOGICI

27 Terapia farmacologica dell AIG BIOLOGICI Nuovi farmaci DMARD E CORTICOSTEROIDI Farmaci di II livello FANS Farmaci di I livello

28 LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELL AIG: I FANS Farmaco posologia effetti collaterali Acido acetilsalicilico mg/kg/die epatotossicità, disturbi gastrointestinali, salicilismo Naprossene 15 mg/kg/die in 2 dosi disturbi gastrointestinali, pseudoporfiria Ibuprofene 35 mg/kg/die in 4 dosi disturbi gastrointestinali Flurbiprofene 4-5 mg/kg/die in 3-4 dosi disturbi gastrointestinali

LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELL AIG: I FARMACI DI FONDO Farmaco posologia effetti collaterali Methotrexate 10-15 mg/m²/ settimana epatotossicità, disturbi gastrointestinali, Ciclosporina 3-5 mg/kg/die

29 LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELL AIG: I FARMACI DI FONDO Farmaco posologia effetti collaterali Methotrexate mg/m²/ settimana epatotossicità, disturbi gastrointestinali, Ciclosporina 3-5 mg/kg/die in 2 dosi ipertricosi, ipertensione arteriosa, alterazioni funzione renale, disturbi gastrointestinali Salazopirina mg/kg/die 3-4 dosi depressione midollare, rash cutanei, disturbi gastrointestinali

30 LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELL AIG: GLI STEROIDI INDICAZIONI GRAVI COMPLICANZE GRAVI POLIARTRITI FARMACO PONTE FEBBRE PERSISTENTE UVEITE

31 PROBLEMATICHE EMERGENTI IN REUMATOLOGIA PEDIATRICA COME È CAMBIATA LA TERAPIA DELL ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE NEGLI ULTIMI ANNI?

32 Citochine e infiammazione IL-4 IL-10 IL-13 IL-1ra TGF- CITOCHINE ANTI- INFIAMMATORIE IFN- IL-1 TNF- IL-6 CITOCHINE PROINFIAMMATORIE

33 Meccanismi del danno strutturale nell Artrite Reumatoide CD4+ T lymphocyte Osteoclasts Bone destruction Joint erosion Macrophage TNF- IL-1 Synoviocytes Chondrocytes Cartilage destruction Joint-space narrowing Endothelial cell Adhesion molecule expression

34 I Biologici nell Artrite Idiopatica Giovanile ANTI-TNF ETANERCEPT INFLIXIMAB ADALIMUMAB ANTI-IL1 IL1-ra: ANAKINRA ANTI-IL6 IL6-ra: TOCILIZUMAB

35 Struttura dell etanercept S S S S S S S S S S S S CH 3 CH 2 Fc region of human IgG1 Extracellular domain of human p75 TNF receptor

36 Meccanismo d azione dell etanercept

37 Ruolo della fisioterapia nell AIG Prevenire le deformazioni Prevenire L atrofia muscolare Prevenire retrazioni dei tessuti molli MANTENERE LA FUNZIONALITÀ ARTICOLARE

38 Grazie per l attenzione

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