ERA: importanza dei fattori predittivi nella scelta di un trattamento precoce. Sala congressi Villa Romanazzi Bari.

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Eloisa Mauri
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1 ERA: importanza dei fattori predittivi nella scelta di un trattamento precoce Sala congressi Villa Romanazzi Bari 16 dicembre 2015 Ble Consulting srl id. 363 numero ecm , edizione 1 Responsabili scientifici: Crescenzio Scioscia, Maria Grazia Anelli Destinatari dell attività formativa: medico chirurgo: medicina fisica e riabilitazione; medicina interna; reumatologia; ortopedia e traumatologia; medicina generale (medici di famiglia); Obiettivi formativi e area formativa: linee guida protocolli - procedure Orario di inizio e di fine Ore formative 6 Numero dei crediti assegnati 8,3

2 PROGRAMMA Welcome Coffee Registrazione partecipanti Importanza degli ACPA nella patogenesi della AR e ruolo della costimolazione T linfocitaria Anelli M.G Il paziente con ERA : scelta del primo biologico Scioscia C Presentazione e discussione I caso clinico D Onofrio F Presentazione e discussione II caso clinico Capuano B Presentazione e discussione III caso clinico Giannini M Presentazione e discussione IV caso clinico Lopriore S Presentazione e discussione V caso clinico Quarta L Chiusura dei lavori e compilazione del questionario ERA: early reumatic artritis ACPA: anticorpi anti peptidi citrullinati AR: artrite reumatoide

3 DESCRIZIONE CASI CLINICI I CASO CLINICO Donna di 42 anni, affetta da artrite esordita circa un anno e mezzo prima, trattata solo con dmard's non biologico...avviata al trattamento con dmard's biologico dopo osservazione in nostro centro II CASO CLINICO Si descrive il caso di una paziente di 49 anni affetta da Artrite Reumatoide di recente insorgenza che presentava all esame obiettivo, in occasione della prima visita, un interessamento delle articolazioni metacarpofalangee e interfalangee prossimali di entrambe le mani, i polsi e le ginocchia. Il quadro laboratoristico metteva in evidenza un incremento degli indici di flogosi, la positività degli APCA e del FR; gli indici clinimetrici risultavano compatibili con elevata attività di malattia. Alla luce del quadro clinico e dei dati laboratoristici e clinimetrici la paziente veniva avviata a terapia con methotrexate 15 mg/settimana, folina 5 mg/settimana, metilprednisolone 8 mg/die (da scalare dopo due settimane) e diclofenac sodico 150 mg die (per un ciclo di un mese). Dopo sei settimane la paziente riferiva che alla riduzione dello steroide e alla sospensione del FANS il dolore articolare era peggiorato e ciò concordava con l esame obiettivo. Si consigliava quindi di aggiungere alla terapia in corso l idrossiclorochina. Dopo sei settimane il quadro clinico e laboratoristico risultava pressocchè invariato e si richiedeva pertanto lo screening per avviare terapia con farmaci biologici, che è risultato negativo. La paziente iniziava quindi terapia con abatacept per via sottocutanea, con immediato beneficio sulla sintomatologia articolare e netto miglioramento degli indici laboratoristici e clinimetrici.

4 III CASO CLINICO Si descrive il caso di una donna di 69 anni affetta da artrite reumatoide (AR) inveterata, sieropositiva per fattore reumatoide (FR) e anti-ccp e con coinvolgimento di mani, piedi, ginocchia. Prevale la componente tenosinovitica, con erosività limitata all articolazione radio-ulno-carpica, non deformità significative. Il dolore (e la conseguente limitazione)rappresentano da sempre i problemi principali IV CASO CLINICO Una giovane paziente donna giungeva alla nostra osservazione a marzo del 2012, all'età di 35 anni, con polsi dolenti e tumefatti, ginocchia tumefatte, indici di flogosi aumentati. In anamnesi una diagnosi di Connettivite indifferenziata nel 2007, quando comparivano artralgie diffuse, febbre serotina con puntate a 38 C, ANA positivi con titolo 1/2560 pattern nucleare omogeneo, RA test positivo. Pertanto da ottobre 2008 aveva effettuato terapia con Idrossiclorochina e steroide al bisogno. Si richiedeva alla paziente dosaggio RA-test e dosaggio anticorpi anti-ccp: entrambi positivi. Effettuava TC polso destro che refertava:" marcata diffusa riduzione del tono calcico con diffuse minute cavità geodiformi alle ossa del carpo. Manifestazioni artrosiche prevalenti alla radiocarpica." Veniva effettuata diagnosi di Artrite Reumatoide, si sospendeva Idrossiclorochina e si instaurava terapia con Methotrexate 10 mg/settimana e Metilprednisolone 4 mg/die. Ad ottobre 2012 aumentava dosaggio Methotrexate a 15 mg/settimana con riferito scarso beneficio sulla sintomatologia ed importante astenia il giorno successivo alla somministrazione. Per tale motivazione a febbraio 2013 si decideva di iniziare terapia con Abatacept 750 mg e.v. ogni mese in associazione a Methotrexate a 7,5 mg/settimana e Metilprednisolone 4 mg/die con pronta remissione clinico-laboratoristica e, a distanza di un anno, mancata progressione del danno strutturale radiografico.

5 V CASO CLINICO Si descrive il caso di una donna affetta da artrite reumatoide (AR) esordita nel 2003 con un interessamento simmetrico dei polsi, delle MCF, IFP, ginocchia e articolazioni tibio-tarsiche. Nei primi due anni la paziente è stata trattata con sintomatici (FANS e steroide) su indicazione del MMG. Dal 2005 al 2006 si è sottoposta a terapia con DMARDs tradizionali (ciclosporina-idrossiclorochina-methotrexate [MTX]) e nel ha intrapreso terapia con anti-tnfalfa (etanercept e adalimumab), sospesi per inefficacia. Dal 2009 in trattamento con Abatacept (ABA) per via endovenosa, in associazione con MTX, con immediato e persistente beneficio clinico e miglioramento degli indici clinimetrici. Da due anni la paziente ha sospeso terapia steroidea e assume al bisogno FANS RAZIONALE Negli ultimi anni si sono affermate nuove convinzioni sull andamento della malattia e quindi si sono definite nuove strategie terapeutiche. Ormai numerosi elementi fanno pensare che fin dalle prime fasi si determinino processi infiammatori importanti che condizionano il successivo andamento della malattia. I danni erosivi (riassorbimento dell osso) sono spesso precoci, manifestandosi in una elevata percentuale di pazienti nei primi due anni di malattia; già a sei mesi, con tecniche adeguate, possono essere rilevati danni ossei irreversibili. Ecco perché la diagnosi precoce, al primo manifestarsi della malattia, è importante: la malattia va bloccata, possibilmente guarita o fatta decorrere in maniera piu benigna. La diagnosi precoce ed un trattamento adeguato in base ai fattori prognostici (di gravità) presenti nel singolo malato appaiono essenziali.

6 Il primo passo è quello di identificare quindi precocemente la malattia. Ancora oggi il ritardo diagnostico è elevato. Si è abbastanza concordi nel definire precoce una malattia diagnosticata entro due anni dalla comparsa dei primi segni e-o sintomi. Attualmente l obiettivo è quello di arrivare a diagnosticare la malattia entro i primi sei mesi, meglio entro i primi tre mesi di malattia. Nella AR il trattamento è diretto ad attenuare i sintomi, a preservare la funzionalità, a prevenire il danno strutturale e le deformità nonché a mantenere un normale stile di vita. Gli obiettivi del trattamento sono diversi a seconda che si abbia una malattia precoce, una malattia già stabilita o una malattia già evoluta e di vecchia data. In sostanza l attuale terapia mira a prevenire e a ridurre la morbilità e la mortalità a lungo termine ed a contrastare gli effetti socio economici della malattia. Per questo ci si avvale di terapie farmacologiche e di altre tecniche come la fisioterapia e la chirurgia.

13 Dott.ssa Francesca d Onofrio

15 Dott.ssa Simona Lopriore

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