Aritmie e Scompenso Cardiaco: Quali e quando trattarle

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1 Verona 13 Maggio 2006 Aritmie e Scompenso Cardiaco: Quali e quando trattarle M. Cicoira Divisione di Cardiologia, Università degli Studi di Verona Direttore: Prof. Vassanelli

2 Scompenso cardiaco cronico e fibrillazione atriale

3 Scompenso cardiaco cronico Epidemiologia 6% - 10% popolazione > 65 anni prevalenza 20 / (numero totale) pazienti affetti negli USA prevalenza di FA: 25% pz con SCC e FA Gottdiener J et al. JACC 2000;35:1628 Haldeman GA et al. Am Heart J 1999;137:352 Kannel WB et al. Am Heart J 1991;121:951

4 Fattori di rischio per FA Framingham study Fattore di Rischio M Odds ratio F Scompenso cardiaco 4.5 < <0.001 Valvulopatie IMA Ipertensione Età 1.8 < < < < < < <0.001 Benjamin EJ et al. JAMA 1994; 27 (11): 840-4

5 Scompenso cardiaco e fibrillazione atriale Meccanismi Fisiopatologici e Manifestazioni Cliniche

6 SCC e fibrillazione atriale Scompenso cardiaco attiv. neuroendocrina P di riempimento alterazioni MEC stretch atriale fibrosi interstiziale/rimodellamento atriale periodo refrattario / tempo di conduz. atriale Fibrillazione atriale

7 Fibrillazione atriale e SCC Fibrillazione atriale Perdita contrazione atriale Irregolarità ritmo Riduzione portata cardiaca/ pressioni di riempimento Attivazione neuroendocrina (catecolamine/atii) Alterazioni strutturali miociti e MEC Disfunzione ventricolare da tachiaritmia

8 Scompenso cardiaco Fibrillazione atriale

9 Sintomi associati alla Fibrillazione Atriale Dispnea 60% Cardiopalmo 53% Astenia 41% Dolore toracico Vertigini 25% 23% Nessuno 11% Sincope 3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% % di pazienti Zimethbaum P et al. PACE 1999; 22: 782

10 N=6098 FA e mortalità nello SCC Studio SOLVD SOLVD prev+trattamento p<0.001 p<0.001 Mortalità totale Mortalità+ ospedal. per SCC JACC 1998;32:

11 FA e mortalità nello SCC Studio SOLVD JACC 1998;32:

12 L importanza di ripristinare il RS nella FA - Per ridurre i sintomi di SCC, l ipotensione o l angina attribuibili all elevata FC - Per migliorare globalmente la funzione cardiaca - Per aumentare la resistenza agli sforzi fisici - Per ridurre il rischio tromboembolico e di stroke - Per migliorare la sopravvivenza (?) -Per migliorare la qualità di vita 19 th Ann Scientific Sessions NASPE, 1998

13 Andamento della frazione di eiezione dopo cardioversione Frazione eiezione (%) F.A. cronica Ritmo sinusale di F.A. cronica 20 1 a valutazione di F.A. 4 mesi di ritmo sinusale 11 mesi Kieny JR et al. Eur Heart J 1992; 13:

14 Terapia Farmacologica Controllo del ritmo: - cardioversione - prevenzione delle recidive

15 RS p=0.04 FA Circulation 1998;98:

16 Efficacia e sicurezza dei farmaci antiaritmici nella profilassi della FA nello SCC Classe IA e IC nello SCC: - effetto proaritmico - R di mortalità Eur Heart J 2000; 21: Am J Cardiol 1987;259:38E Am Heart J 1989; 118:433

17 Antiaritmici nello SCC Linee guida Class I anti-arrhythmic drugs should be avoided as they may provoke fatal ventricular arrhythmias, have an adverse hemodynamic effect and reduce survival in heart failure. (Class of recommendation III, level of evidence B). ESC guidelines 2005

18 Antiaritmici nello SCC Linee guida - Amiodarone is effective for most supraventricular arrhythmias (Class of recommendation I, level of evidence A). - It may restore and mantain sinus rhythm in patients with heart failure and atrial fibrillation or improve the success of electrical cardioversion. - Amiodarone is the only anty-arrhythmic drug without clinically relevant negative inotropic effects. ESC guidelines 2005

19 Effetti collaterali da amiodarone Studio ATMA; metanalisi di 13 studi clinici; N =6.553 pz con SCC o post-ima Amiodarone (%) Placebo (%) OR Ipotiroidismo 181/2.580 (7.0) 27/2.545 (1.1) 7.3 Ipertiroidismo 37/2.580 (1.4) 13/2.545 (0.5) 2.5 Neuropatia periferica 12/2.580 (0.5) 4/2.545 (0.2) 2.8 Infiltrati polmonari 42/2.580 (1.6) 12/2.545 (0.5) 3.1 Bradicardia 44/2.580 (2.4) 19/2.545 (0.8) 2.6 Epatopatia 26/2.580 (1.0) 9/2.545 (0.4) 2.7 Totale: 13.9% Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators. Lancet 1997; 350:

20 Terapia Farmacologica Controllo del ritmo ACE-inibitori

21 Profilassi delle recidive di FA nella disfunzione ventricolare sinistra post-ima Studio TRACE 6.0 % pazienti con recidiva di F.A p< % 5.3 % RRR: 55% f.up: 3 anni Trandolapril Placebo N=22 N=42 0 Pedersen OD et al. Circulation 1999;100:

22 Profilassi delle recidive di FA nello SCC Studio SOLVD N=374 FE<35% RRR: 78% p< Enalapril Placebo Circulation 2003;107:

23 Profilassi delle recidive di FA nello SCC Associazione di amiodarone ed enalapril N=145 CVEL in FAC Ueng KC et al. Eur Heart J 2003;23:

24 Terapia Farmacologica Controllo del ritmo beta-bloccanti

25 Profilassi delle recidive di FA nella disfunzione ventricolare: Studio CAPRICORN JACC 2005;45:525:30

26 Terapia Farmacologica Controllo del ritmo ARBS

27 Profilassi delle recidive di FA nello SCC: Studio ValHeFT Am Heart J 2005;149:

28 Profilassi delle recidive di FA nello SCC: Studio ValHeFT Am Heart J 2005;149:

29 Profilassi delle recidive di FA = Terapia ottimale dello SCC??

30 N= RRR complessiva: 44% (p=0.007, 95% CI: 15-63%) J Am Coll Cardiol 2005;45:

31 Prevenzione delle recidive di FA mediante inibizione dell AT: meccanismi - rimodellamento inverso - riduzione/prevenzione fibrosi miocardica - meccanismi emodinamici - miglioramento funzione ventricolare/atriale - effetto diretto sul periodo refrattario

32 Prevenzione delle recidive di FA mediante inibizione dell AT: meccanismi Placebo Candesartan Durata della FA (sec) 2000 Fibrosi (%) sett 2 sett 3 sett 4 sett 5 sett 0 Atrio dx Atrio sx Kumagai K, J Am Coll Cardiol 2003

33 Profilassi delle recidive di FA nello SCC Studio SOLVD N=374 FE<35% RRR: 78% p< Circulation 2003;107:

34 Controllo del ritmo Resincronizzazione

35 Profilassi delle recidive di FA nello SCC CRT Am J Cardiol 2005;96:

36 Profilassi delle recidive di FA nello SCC CRT p=0.014 Am J Cardiol 2005;96:

37 Profilassi delle recidive di FA = in primis terapia ottimale dello SCC

38 Controllo del ritmo Ablazione

39 Effetti dell ablazione di FA sulla funzione ventricolare N=58 con FE<45% >70% in RS a 12 mesi Frazione di eiezione Frazione di accorciamento Diametro tele-diastolico Diametro tele-sistolico N Engl J Med 2004;351:

40 Effetti dell ablazione di FA sulla funzione ventricolare Frazione di eiezione Frazione di accorciamento N Engl J Med 2004;351:

41 SCC e fibrillazione atriale Controllo del ritmo o della FC?

42 Scompenso Cardiaco e FA Controllo della FC - Beta-bloccanti - Digitale - Amiodarone - Ablazione NAV+pacing

43 Controllo della frequenza nella FA associata a SCC FVM (bpm) CHF-STAT Placebo Amiodarone p=0.001 p=0.001 p= N=52/51 51/46 45/41 39/31 Basale 2 sett. 6 mesi 12 mesi Circulation 1998;98:

44 Controllo del ritmo o della FC? Studio AFFIRM N= Controllo del ritmo Controllo della frequenza f-up: 3.5 anni SCC: 23% Mortalità totale (%) p= Anni Wyse DG et al. New Engl J Med 2002; 347:

45 Controllo del ritmo o della FC? Studio AFFIRM Controllo della frequenza Controllo del ritmo p Morte 26% 27% 0.08 Endpoint sec. 33% 32% 0.33 TdP 0.2% 0.8% Sanguinamenti 7.7% 6.9% 0.44 Ospedalizzazione 73% 80% Stroke ischemico 5.5% 7.1% 0.79 Wyse DG et al. New Engl J Med 2002; 347:

46 Controllo del ritmo o della FC? Studio RACE N=261 NYHA II-III p=ns Am Heart J 2005;149:

47 Controllo del ritmo o della FC? Studio AFFIRM although amiodarone prevents the development of atrial fibrillation in patients with heart failure, routine prophylaxis with antiarrhythmic drugs is currently not warranted. For patients with persistent atrial fibrillation, adequate rate control and anticoagulation with warfarin remain the mainstays of therapy. Circulation 2004;109: Stevenson W, Stevenson L, NEJM 1999;341:910-1.

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49 SCC e fibrillazione atriale Controllo del ritmo o della FC? 1500 pz NYHA II-IV LVEF <35% FA cronica Follow-up: 2 anni End-point: mortalità CV AF-CHF 1. Controllo del ritmo con CVEL + amiodarone o altri AA classe III 2. Controllo della frequenza con BB, digitale o ablazione NAV+ pacing

50 Terapia Antitrombotica

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52 Rischio annuale di stroke e terapia anticoagulante nella FA Europace 2004; 5:S5-S19.

53 Le linee guida della prevenzione tromboembolica Paziente Terapia Età < 60 aa, senza cardiopatie Età < 60 aa, con cardiopatie ma non fattori di rischio Età 60 aa, senza fattori di rischio Età 60 aa con DM o CAD Età 75 aa, soprattutto donne Scompenso cardiaco LVEF 0.35 Tireotossicosi Ipertensione Cardiopatia reumatica (stenosi mitralica) Protesi valvolari cardiache Tromboembolismo pregresso Trombo atriale persistente alla TEE ASA 325 mg/die, o nessuna terapia ASA 325 mg/die ASA 325 mg/die Warfarin (INR: ); considerare l associazione di ASA mg/die Warfarin (INR:2.0) Warfarin (INR: ) Warfarin (INR: ) Warfarin (INR: ) Warfarin (INR: ) Warfarin (INR: , o possibilmente maggiore) Warfarin (INR: , o possibilmente maggiore) Warfarin (INR: , o possibilmente maggiore) Warfarin (INR: , o possibilmente maggiore) ACC/AHA/ESC guidelines. Eur Heart J 2001; 22:

54 Range ottimale di scoagulazione Tromboembolici Finestra terapeutica Emorragici Eventi clinici 2 INR 3 19 th Ann Scientific Sessions NASPE, 1998

55 Scompenso cardiaco e morte improvvisa

56 Magnitude of SCD in the US Stroke 1 Lung Cancer 2 Breast Cancer 2 AIDS 3 163, ,200 40,000 18, ,000 SCA 3 #1 Killer in the US SCD claims more lives each year than these other causes of mortality. 1 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2005 Update. 2 Jemel A. CA Cancer J Clin. 2003;53: U.S. HIV & AIDS Statistic Summary. Avert.org.

57 In people diagnosed with CHF, sudden cardiac death occurs at 6-9 times the rate of the general population. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2005 Update.

58 Severity of Heart Failure Modes of Death - MERIT-HF trial NYHA II CHF NYHA III 64% 12% 24% Other Sudden Death (N = 103) 59% 26% 15% CHF Other Sudden Death (N = 103) NYHA IV CHF 33% 11% 56% Other Sudden Death (N = 27) 1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:

59 LV Dysfunction and Sudden Cardiac Death Risk

60 Type of Death and LVEF % All-Cause Death % Death % 10.6% 17.5% 7.7% 6.3% Arrhythmic Death Cardiac Death 6.8% 3.2% 2.2% LVEF 0 <20% 21-30% 31-40% Patients Yap. Heart. 2000;83:85.

61 SCD Rates in CHF Patients with LV Dysfunction Control Group Mortality % , Total Mortality Sudden Death CHF-STAT GESICA SOLVD V-HeFT I MERIT-HF CIBIS-II USCHFT 45 months 13 months 41.4 months 27 months 12 months 16 months 6 months 8 4 Total mortality ~15-40%; SCD accounts for ~50% of the total deaths.

62 Drug Trials in Heart Failure Patients Overall Mortality and SCD Results

63 Effect of ACE Inhibitors on Mortality Reduction Patients with CHF Mortality Trial ACE-I Controls RR (95% CI) Chronic CHF CONSENSUS I SOLVD (Treatment) SOLVD (Prevention) 39% 54% 0.56 ( ) 35% 40% 0.82 ( ) 15% 16% 0.92 ( ) Post- MI SAVE AIRE TRACE 20% 25% 0.81 ( ) 17% 23% 0.73 ( ) 35% 42% 0.78 ( ) SMILE 6.5% 8.3% 0.78 ( ) Mean Garg R. JAMA. 1995;273: % 25%

64 Effect of B-Blockers on Mortality reduction in CHF patients Target HF Dosage Study Drug Severity (mg/day) Outcome US Carvedilol 1 Carvedilol Mild/ 6.25 to 48% disease progression Moderate 25 bid (P =.001) CIBIS-II 2 Bisoprolol Moderate/ 10 qd 34% mortality Severe (P <.0001) MERIT-HF 3 Metoprolol Mild/ 200 qd 34% mortality Succinate Moderate (P =.0062) COPERNICUS 4 Carvedilol Severe 25 bid 35% mortality (P =.0014) CAPRICORN 5 Carvedilol Post-MI LVD 25 bid 23% mortality (P =.031) 1 Colucci WS. Circulation. 1996;94: CIBIS-II Investigators. Lancet.1999;353: MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;353: Packer M. N Engl J Med. 2001;344: The CAPRICORN Investigators. Lancet. 2001;357:

65 Beta blockers and Sudden Death Cumulative % of SD 12 9 Placebo 6 Metoprolol CR/XL 3 RRR 41% p = Months of follow-up The MERIT-HF Study Group, Lancet 1999;353:

66 Residual Risk of SCD in Treatment Arms of CHF BB Trials Number of Deaths % Sudden Death of Total Death Sudden Deaths Total Deaths CIBIS-II (1999) MERIT-HF (1999) USCHFT (1996) 31% 54% 54% CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999;353: MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;353: Packer M. N Engl J Med. 1996:334:

67 MADIT-II: Mortality overall results N=1232 Prior MI LVEF <30% NYHA I-IV Log rank p=0.007 HR 0.69 ( ) NEJM 2002;346:

68 SCD-HeFT: Mortality overall results Mortality Rate 0.4 HR (97.5% Cl) P-Value Amiodarone vs. Placebo 1.06 ( ) 0.53 ICD vs. Placebo 0.77 ( ) N=2521 Ischemic and NI NYHA II-III LVEF<35% Amiodarone Placebo ICD Months of Follow-Up Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:

69 Prevenzione secondaria della morte improvvisa indicazioni all AICD: - pazienti con ridotta FE e pregresso arresto cardiaco; - pazienti con ridotta FE ed episodio sincopale; - non indicazione: nel paziente con aritmie ipercinetiche ventricolari e SCC refrattario irreversibile (eccezione: se bridge al TCO).

70 Prevenzione primaria della morte improvvisa: farmaci antiaritmici - Antiaritmici cl. IA e IC non incidono sulla sopravvivenza - la maggior parte degli antiaritmici ha un effetto inotropo negativo e proaritmico - alcuni antiaritmici aumentano la mortalità nel post-infarto - l amiodarone è l unico antiaritmico senza effetti inotropi negativi, ma non migliora la sopravvivenza in pazienti con SCC, e non deve essere utilizzato routinariamente in pazienti con TVNS asintomatiche

71 Prevenzione primaria della morte improvvisa: AICD - CMPD ischemica e non-ischemica con FE<30% e NYHA II-III con buona capacità funzionale e prognosi > 12 mesi; - CMPD post-ischemica con FE 30-35%, ulteriore stratificazione con SEFI; - CMPD non ischemica con FE 30-35%: terapia medica - l impianto dell AICD dovrebbe essere considerato dopo ripetuta documentazione di ridotta FE; - non indicazione in pazienti con SCC refrattario (stadio D) o patologie concomitanti che riducano la prognosi; - adeguata informazione del paziente, anche in merito a possibile disattivazione successiva del device

72 FE (%) p< Baseline EF Follow-up EF p< Group 1 Group 2 M. Cicoira et al, Eur J Heart Fail 2001

73 Profilassi della morte improvvisa nello SCC = in primis terapia ottimale dello SCC