La Dieta proteica-chetogenica nel trattamento dell obesità e della sindrome metabolica

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1 La Dieta proteica-chetogenica nel trattamento dell obesità e della sindrome metabolica Pietro Putignano Ambulatorio di Endocrinologia e Diabetologia, Responsabile branca internistica Presidio Territoriale Ospedale San Gerardo di Monza 1

2 Disclosure of interest Eli Lilly Italia spa PharmExtracta srl SDM srl 2

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5 Fase anabolica

6 Fase catabolica

7 Ridotto apporto glucidico Riduzione dei livelli d insulina: inibizione delle attività glicolitica e liposintetica Apporto normoproteico Lipolisi Catabolismo dei trigliceridi Aumento dei livelli di glucagone: attivazione delle attività gluconeogenica e lipolitica Glicerolo Gluconeogenesi epatica e renale Acidi grassi liberi 40% Corpi chetonici Beta ossidazione muscolare 60% Meccanismo reciproco di controllo dei corpi chetonici e dell insulina circolanti Glicemia stabile Insulina

8 Lipolisi 2 anelli fisiologici di regolazione Gluconeogenesi epatica e renale Proteine Catabolismo dei trigliceridi Acidi grassi liberi Insulina + NH4 dalla deaminaz. glutammina - Corpi chetonici + - ACIDOSI tendenziale

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11 Indicazioni VLCD chetogenica Obesità BMI > 30 Sovrappeso 25 > BMI < 30 associato a fattori di rischio: Sindrome metabolica Dhindsa P. Diabet Med 2003 CC Case. Diabetes Obes Metab 2002; Diabete tipo 2. Bjorntorp P. Obesity. Lancet 1997;350:423-6 Apnee del sonno Tuomilehto HP. Am J Respir Crit Care Med PM Suratt, American Journal of Clinical Nutrition,

12 Insufficienza renale: creatinina > 1,5 (GFR<50 ml/min) Insufficienza epatica grave Diabete insulino dipendente (tipo 1) Neoplasie evolutive Controindicazioni assolute Patologie in trattamento cortisonico 12

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15 Studio prospettico, randomizzato, monocentrico Durata 12 mesi Numero pazienti arruolati all inizio dello studio = gruppo VLCD 40 gruppo LCD 15

16 Gruppo Low Calorie Diet (LCD) Riduzione calorica giornaliera = 10% della spesa calorica complessiva stimata per ciascun soggetto. Contenuto calorico tra 1400 e 1800 Cal. Contenuto medio carboidrati 50% Contenuto medio proteine 20% Contenuto medio lipidi 30% Contenuto medio fibre 30% 16

17 Gruppo Very Low Calorie Diet (VLCD) Contenuto calorico giornaliero Cal. Apporto proteico 0,8-1,2/Kg peso ideale Apporto glucidico < 50 g Apporto lipidico 10 g Vegetali a basso contenuto glucidico K, Na, Ca, Mg, vitamine, omega-3 17

18 Drop out 12 pz nel gruppo VLCD 14 pz nel gruppo LCD 53 pazienti hanno portato a termine lo studio 27 pz nel gruppo VLCD 26 pz nel gruppo LCD 18

19 Evoluzione della perdita di peso dopo l inizio del trattamento e durante i 12 mesi di follow up

20 Studio delle categorie di percentuale di perdita di peso

21 Riduzione peso corporeo (Kg) valore assoluto

22 Riduzione circonferenza addominale (cm)

23 Riduzione percentuale della massa grassa

24 Variazioni assolute massa grassa (FBM) e massa magra (LBM)

25 Ematochimica

26 Ematochimica

27 VLCD e diabete 2

28 Prevalenza: dati osservatorio ARNO Prevalenza 5.8% (diabetici in Italia ± ) 2/3 sopra i 64 anni (1 pz ogni 5 sopra 80 anni) Osservatorio ARNO diabete

29 Funzione cellula -Beta (%, HOMA) Diabete di tipo 2: il progressivo declino della funzione β-cellulare dimostrato dal UKPDS Diagnosi diabete La funzione β-cellulare può esser già ridotta del 50% al momento della diagnosi La funzione β-cellulare declina progressivamente nel tempo al ritmo di circa il 5% all anno 20 Estrapolazione della funzione beta cellulare prima della diagnosi Anni dalla diagnosi Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40(suppl 1): S21-S25; UKPDS. Diabetes 1995; 44:

30 Controllo glicemico nei pazienti italiani con DMT2 Annali AMD 2012

31 Diabete di tipo 2: il bisogno di nuove terapie La terapia ideale dovrebbe essere in grado di assicurare: Controllo glicemico globale (FPG e PPG) Controllo durevole della HbA1c Sicurezza e tollerabilità sul lungo termine, con: Rischio minimo di ipoglicemia Effetto favorevole o neutro sul peso Effetto favorevole o neutro sul rischio CV Assenza di effetti indesiderati o di rischio per scompenso di circolo, neoplasie, fratture ossee, ritenzione di liquidi, tossicità epatica o renale, ecc.

32 Effetti benefici della dieta e dell attività fisica nel diabetico Calo ponderale e riduzione del grasso viscerale Migliore sensibilità insulinica Miglioramento del profilo lipidico Riduzione della trigliceridemia e delle VLDL Aumento delle HDL Miglioramento dell attività fibrinolitica Riduzione di livelli di pressione arteriosa Riduzione del rischio cardiovascolare Haffner SM et al. : JAMA 1990

33 Perché la variazione dello stile di vita e il calo ponderale sono meno efficaci nel modificare il rischio Cv nei pazienti diabetici rispetto ai prediabetici? 1)ruolo dell ipoglicemia 2)attività fisica e CHD 3)interazione dieta-attività fisica e politerapia farmacologica 4)margine terapeutico ridotto (la politerapia riduce il benefit CV indotto da dieta+esercizio fisico) 33

34 Differenze tra chetosi durante VLCD e chetoacidosi diabetica Chetosi controllata e moderata (<3-5 mmol/l) Assenza di iperglicemia cronica facilitante la chetosi (<250 mg/dl)

35 Un azione efficace sul grasso viscerale e la steatosi epatica Frontal Viscerale AT Sub cutanea AT Dorsal

36 Fegato

37 I farmaci ipoglicemizzanti sono solo minimamente efficaci nel trattamento della steatosi epatica e della NASH in corso di diabete e SM (effetti minimi di metformina e GLP-agonisti) La dieta proteica rappresenta invece uno strumento rapido ed efficace di trattamento delle alterazioni epatiche (valore aggiunto rispetto alle terapie farmacologiche convenzionali) 37

38 Preparazione preoperatoria alla chirurgia bariatrica La perdita di peso preoperatoria del paziente (riduzione della massa grassa viscerale e del volume epatico): migliora le procedure dell intervento ottimizza il timing chirurgico riduce il rischio anestesiologico aumenta la compliance del paziente al regime dietetico postoperatorio rappresenta un utile strumento predittivo del successo dell intervento nel lungo periodo

39 Diabete tipo 2, VLCD, glicemia Perdita di peso, glicemia prima e dopo 6 settimane di VLCD

40 Nutrition and metabolism 2008

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42 Meccanismi ipoglicemizzanti delle VLCD Effetti acuti: 1) riduzione apporto calorico indotto da CHO 2) incremento secrezione endogena incretinica in risposta al pasto 3) ripristino precoce funzione beta cellulare Effetti nel medio e lungo termine: riduzione insulinoresistenza nei tessuti bersaglio per tessuto adiposo viscerale) Effetti nel lungo termine: stile di vita più attivo con incremento attività fisica

43 Terapia antidiabetica Sostituire gli ipoglicemizzanti con attività secretagoga per evitare il rischio d ipoglicemia - sulfaniluree (I,II e III generazione) - glinidi Le loro associazioni - sulfaniluree + metformina - sulfaniluree + fenformina - sulfaniluree + glitazoni con insulino-sensibilizzanti (metformina )

44 Come adattare la terapia farmacologica modificata durante o alla fine del dimagrimento Seguire i parametri di autocontrollo: - Glicemia a digiuno - Glicemia 2 ore dopo i pasti principali - Glicemia prima di andare a letto - HbA1c

45 La terapia farmacologica ipoglicemizzante orale associata al trattamento con insulina in dieta proteica È opportuno concordare le variazioni del dosaggio con il diabetologo o il medico curante

46 VLCD e farmaci antidiabetici 1) Sospendere prima i secretagoghi (rischio di ipoglicemia) e acarbose (inefficacia e meteorismo) 2) Subito dopo i glitazonici (edema e aumento peso) 3) Subito dopo gli incretinici (DPP-4 inibitori e GLP-1 agonisti) (per inibizione glucagone e stimolazione insulina) 4) Infine la metformina

47 VLCD e terapia insulinica All inizio della dieta: Se glicemia media al risveglio (FPG) compresa tra 80 e 110 mg/dl: dimezzare analogo lento serale; Se FPG tra 110 e 150 mg/dl ridurre dose del 30% Se FPG tra 150 e 200 mg/dl: lasciare dose invariata Se FPG>200 mg/dl: iniziare dieta ipocalorica standard fino ad avere FPG<200 mg/dl Dimezzare dose analoghi insulinici rapidi da subito fino a eventuale progressiva e graduale sospensione Nel primo mese è opportuno adeguare settimanalmente la dose insulinica via

48 Attenzione: enfatizzare importanza della prevenzione dell ipoglicemia e del corretto trattamento nel paziente diabetico in corso di VLCD chetogenica! Rischi: il paziente può non correggere l ipoglicemia per paura di uscire dalla chetosi e di un eventuale incremento ponderale CHO-indotto (non è sufficiente introdurre un integratore proteico) Sospendere immediatamente la VLCD in presenza di febbre, vomito, dolori addominali, traumi, infezioni 48

49 DIARIO CLINICO Data Peso Circonf. addome BMI PAO Glicemia a digiuno inizio 115, ,6 142/ settim. 110, ,9 130/ settim. 108, ,9 129/ settim. 105, ,5 121/ settim. 103, / settim. 94, ,3 122/ settim. 92, ,7 120/ mesi ,2 136/64 135

50 REGIME DIETETICO E TERAPIA FARMACOLOGICA Data Peso Terapia farmacologica inizio 115,8 Olmesartan 40; Furosemide 25; Atenololo 50; Glimepiride 4; Metformina 1000 x 2; Insulina lispro U; Insulina glargine 35U; ASA 100; Simvastatina 40; Omeprazolo settim 16 settim 110,2 Olmesartan 40; Furosemide 25; Atenololo 50; Metforal 1000 x 2; Lantus 16 U; ASA 100; Simvastatina 40; Omeprazolo ,8 Olmesartan 20; Furosemide 12,5; Metforal 500 X 2; ASA 100; Simvastatina 20; Omeprazolo 20 mg. a dì alterni.

51 TERAPIA FARMACOLOGICA: PRIMA DEL REGIME DIETETICO

52 TERAPIA FARMACOLOGICA: DOPO 16 SETTIMANE

53 La dieta proteica (VLCD chetogenica) in aggiunta al calo ponderale garantisce nel paziente diabetico: 1) un controllo glicometabolico globale (raggiungimento del target glicemico, lipidico e pressorio nella maggior parte dei pazienti con una drastica riduzione del fabbisogno farmacologico e conseguente riduzione della spesa farmaceutica, miglioramento della qualità della vita e maggiore produttività lavorativa); 2) una duratura riduzione del rischio cardiovascolare a prescindere da un eventuale recupero ponderale nel medio e lungo periodo (estrapolazione dei risultati del follow up dello studio UKPDS) 3) una riduzione del rischio oncologico specie di quelle neoplasie IGF-1 dipendenti (mammella, colon, pancreas, fegato) 53

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