Relazione Sistema Qualità e Sicurezza del Paziente

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1 Relazione Sistema Qualità e Sicurezza del Paziente

2 INDICE 1 Premessa La strategia aziendale di gestione del rischio clinico Tabella di sintesi sugli obiettivi qualità Qualità Trapianti.14 5 Confronto indicatori di performance Carte di controllo indicatori qualità Report segnalazioni volontarie (Incident Reports) Implementazione del Global Trigger Tool Rilevazione qualità percepita Indagine Interna sulla Cultura della Sicurezza Verifica completezza cartella clinica Procedure Approvate dal Comitato per le Politiche Aziendali Obiettivi per la Qualità e Sicurezza del Paziente per il Informazioni e dati elaborati a cura del Dipartimento Accreditamento e Qualità ISMETT-UPMC Italy 2

3 1 Premessa L'ISMETT (Istituto Mediterraneo per i Trapianti e Terapie ad Alta Specializzazione) è un centro di trapianti di organi solidi che gestisce pazienti affetti da insufficienze terminali d'organi vitali. Con decreto del 12 settembre 2014 firmato dal Ministro della Salute, ISMETT ha ottenuto il riconoscimento di Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) nella disciplina Cura e ricerca delle insufficienze terminali d'organo. Nato dalla partnership internazionale fra la Regione Siciliana, attraverso l'arnas Civico di Palermo, e l'upmc (University of Pittsburgh Medical Center), l'istituto è un esempio di gestione sanitaria innovativa ed efficiente. La collaborazione col Centro medico dell'università di Pittsburgh, leader nel settore dei trapianti, ha portato a Palermo esperienze e professionalità maturate in ospedali, centri di ricerca e università di riferimento internazionali. L'ISMETT è il primo ospedale del Meridione ad aver ricevuto, per la prima volta nel 2009, l'accreditamento da parte della Joint Commission International (JCI), fra i più avanzati sistemi di accreditamento per valutare la qualità delle strutture sanitarie. L'accreditamento JCI conferma l'eccellenza dell ospedale nella cura e nella sicurezza dei pazienti e il suo impegno nel miglioramento continuo delle performance sul fronte dei risultati clinici, della gestione, dell'accoglienza, dei programmi di formazione, che ogni anno coinvolgono centinaia tra infermieri, medici, tecnici e amministratori. Inoltre, ISMETT dal 2012 ha scelto di certificare anche i servizi diagnostici e terapeutici con la norma ISO 9001:2008. Radiologia, Endoscopia, Dialisi, Emodinamica, Anatomia Patologica e Laboratorio di Microbiologia e Patologia Clinica hanno adottato un proprio sistema di gestione della qualità consolidandolo ogni anno. Inoltre, anche le attività formative hanno ottenuto la certificazione con la norma ISO e il Sistema di Gestione della Sicurezza e dell Ambiente è stato riconosciuto conforme alle norme ISO e alla norma OHSAS Nel 2014, inoltre, ISMETT ha partecipato e vinto al Premio Qualità del Network JCI, che rappresenta un importante riconoscimento dell impegno al miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente, con un progetto per il contenimento della diffusione degli enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE). Ai sensi del DA. 23 dicembre 2009 concernente la Istituzione del flusso informativo SIMES e l individuazione dei referenti aziendali per il rischio clinico, ogni azienda sanitaria del SSR è tenuta a predisporre ed attuare il Piano Annuale per la Gestione del Rischio Clinico e a relazionare sul raggiungimento degli obiettivi fissati con cadenza annuale. 3

4 Per la definizione degli obiettivi annuali, ogni ospedale deve considerare: Dati disponibili come segnalazioni di eventi avversi e quasi eventi (nearmiss), eventi sentinella, reclami, questionari della qualità percepita, e altri indicatori di processo e di esito, che, sistematizzati costituiscono la base per le iniziative da intraprendere e per elaborare piani di intervento Processi identificati dagli standard JCI adottati dalla Regione Siciliana e dalle raccomandazioni del ministero della salute. Processi organizzativi e/o assistenziali percepiti dai professionisti come critici per l impatto in termini di variabilità per la pratica clinica, morbidità/mortalità, impegno di risorse. La presente relazione riporta le attività condotte nel corso del 2014 ed in particolare quelle rivolte al raggiungimento degli obiettivi per il miglioramento della Qualità e Sicurezza del paziente approvati dal CdA ISMETT. Nel rispetto delle linee guida per la redazione del Piano Aziendale per la qualità e il rischio clinico sono, inoltre, riportati i dati del 2014 e il confronto degli stessi con il 2013, che costituiscono la base per la definizione degli obiettivi di miglioramento per il

5 2 La strategia aziendale di gestione del rischio clinico Il sistema Qualità e Sicurezza dell ISMETT coinvolge l intera organizzazione e prende in considerazione: L esperienza del paziente attraverso il monitoraggio della soddisfazione del paziente, l analisi dei reclami e la valutazione dei sinistri; Gli esiti clinici attraverso un un robusto sistema di monitoraggio degli outcome clinici, che comprende il programma di Trapianto di organo, la cardiochirurgia e la chirurgia addominale. La Sicurezza del paziente attraverso l analisi degli incident reports e il monitoraggio degli eventi avversi prevenibili. Gli standard e le norme di diversi modelli di certificazione volontaria, tra cui Joint Commission International, norma ISO 9001:2008 e sistema di gestione integrato Sicurezza e Ambiente secondo la norma UNI EN ISO 14001:2004 e BS OHSAS 18001: Strumenti e metodologia Gli strumenti utilizzati per promuovere il Governo Clinico in ISMETT comprendono la valutazione sistematica degli indicatori di processo e di esito raccolti attraverso i sistemi informativi, quali la cartella clinica elettronica, la predisposizione di protocolli clinici basati sulle prove di efficacia, la formazione continua e il programma di miglioramento della qualità e gestione del rischio clinico. Il Programma di Miglioramento della Qualità e Gestione del Rischio Clinico prevede: 5

6 L istituzione della Funzione permanentemente dedicata alla Gestione del Rischio Clinico e alla sicurezza dei pazienti, ai sensi del Decreto Assessoriale 23 dicembre Il ricorso a verifiche periodiche esterne quali ispezioni JCI, ISO e altre verifiche volontarie; La definizione e l utilizzo di politiche e procedure interne: ISMETT ha elaborato un manuale contenente circa 300 procedure rispondenti agli standard JCI, norme ISO e OHSAS, che sono sottoposte a verifica e aggiornamento periodici e approvate collegialmente dal Comitato per le Politiche Aziendali. Una volta approvate, sono rese note a tutto il personale tramite la infonet aziendale e il rispetto delle stesse è oggetto di costante monitoraggio. La formazione sulla qualità e il rischio clinico: periodicamente vengono erogate sessioni formative, con programmi differenziati, a tutti i coordinatori clinici, ai responsabili di area e alla dirigenza dell organizzazione sui principi e i metodi del miglioramento della qualità. Nel 2014 sono stati erogati dei moduli base sui concetti e le metodologie di Quality Improvement e, ai sensi del DA del 27 dicembre 2013, alcune sessioni formative rivolte a tutti i responsabili di UU.OO e ai Coordinatori clinici sul Programma Nazionale Esiti (PNE), l Audit Clinico e la Root Cause Analysis. Inoltre, a ottobre 2014 la Dirigenza clinica ha partecipato al corso sulla Cultura della Sicurezza (Just Culture). La definizione di linee guida diagnostiche-terapeutiche e lo sviluppo di set di ordini in cartella clinica elettronica e il monitoraggio della corretta applicazione. Le attività dei comitati strategici e operativi dell ospedale rappresentati nella Figura 1, ed in particolare dei comitati del Programma Qualità e Sicurezza di seguito riportati: 1. Revisione delle Cartelle Cliniche Esamina la cartella clinica per uniformare la documentazione ai requisiti previsti dalla JCI. 2. Comitato Revisione Incident Report-Gestione del Rischio Clinico Analizza gli eventi e le situazioni potenzialmente rischiose che vengono segnalati dai dipendenti attraverso il sistema di segnalazione interna, allo scopo per identificarne le cause e definire strategie di gestione del rischio clinico. 3. Terapie e Appropriatezza Clinica Definisce la necessità di elaborare e aggiornare le linee guida cliniche secondo le raccomandazioni delle società scientifiche per assicurare sempre il massimo livello di appropriatezza nelle cure erogate e nell utilizzo di farmaci. 4. Controllo delle Infezioni Ospedaliere (CIO) Definisce i programmi finalizzati alla prevenzione delle infezioni ospedaliere, ne coordina l attuazione e 6

7 controlla la corretta applicazione delle misure preventive da parte del personale clinico. 5. Rianimazione Cardiopolmonare Elabora strategie per gestire le emergenze mediche e chirurgiche in ospedale. Definisce le procedure interne per il controllo delle urgenze, le necessità formative del personale sanitario, realizza un monitoraggio continuo della gestione delle crisi intraospedaliere. 6. Comitato Terapeutico Ospedaliero Si occupa della sicurezza nella fornitura di farmaci. Sviluppa politiche e regolamenti per l uso dei farmaci e la gestione del Prontuario Ospedaliero, valutando gli effetti indesiderati. 7. Comitato per l Ospedale senza Dolore Assicura l integrazione delle attività di gestione del dolore nel processo di cura del paziente, attraverso la redazione di linee guida e di un programma di formazione e di sorveglianza. 8. Comitato Salute, Sicurezza e Ambiente Supervisiona la conformità ai programmi ospedalieri nella gestione delle aree inerenti la sicurezza delle infrastrutture formulando proposte di miglioramento per garantire la salute dei pazienti, del personal e dei visitatori. 9. Comitato HTA (Health Technology Assessment) Selezionare le priorità degli investimenti e promuove la tempestiva adozione delle nuove tecnologie intese ad ampio spettro (apparecchiature, dispositivi medici, farmaci, test diagnostici, programmi clinici), con un approccio basato sulle evidenze. 10. Comitato Buon Uso del Sangue Approvano le procedure di gestione degli emocomponenti al fine di riservarne l utilizzo a quelle situazioni cliniche in cui la trasfusione sia effettivamente necessaria ed il rischio giustificato dal miglioramento delle condizioni cliniche del paziente. 11. Comitato Mortality e Morbidity Rivede e Analizza i casi di decesso e di morbilità per determinare eventuali misure correttive alle pratiche e procedure medico-assistenziali 12. Comitato Valutazione Sinistri Analizza i sinistri e determina le strategie da seguire per la gestione degli stessi 7

8 Figura 1: : organigramma comitati ISMETT 8

9 Le attività di verifica interna condotte per valutare il rispetto delle procedure adottate per rispondere agli standard e alle norme degli enti certificatori. In particolare sono attivi i seguenti Team di Verifica Ispettiva Interna: Il gruppo di verifica sulla gestione dei farmaci Il gruppo di verifica del sistema sicurezza e ambiente Il gruppo di verifica qualità Il gruppo di verifica sulla cartella clinica 2.2 Il monitoraggio degli indicatori di qualità L ISMETT utilizza diversi strumenti per la raccolta di dati utili a valutare la qualità dei processi e al monitoraggio sistematico della qualità, quali: Dash Board degli indicatori di outcome e di processo: beneficiando della forte componente informatica dell organizzazione, e in particolare della Cartella Clinica Elettronica, mensilmente vengono monitorati circa 200 indicatori. Attività di Benchmarking: gli indicatori del programma Qualità e Sicurezza del Paziente sono confrontati con il Presbyterian Hospital di UPMC e con l Asian American Hospital di Singapore. Rilevazione della soddisfazione del paziente ente: tutti i pazienti ricevono un modulo che consente di esprimere il grado di qualità percepita relativamente a diverse dimensioni che influenzano la sua soddisfazione e il giudizio relativo all episodio di ricovero, quali ambiente di cura, qualità del cibo, rispetto privacy, cure mediche, assistenza infermieristica, gestione del dolore e le informazioni ricevute. Audit Clinico utilizzando la Metodologia IHI Global Triggers Tool: l ISMETT ha adottato la metodologia dei Triggers che prevede l analisi retrospettiva di un campione di cartelle cliniche su base mensile finalizzata all identificazione di eventi avversi. Questionari per il personale clinico: l utilizzo di questionari rivolti al personale e l analisi dei risultati, permette all organizzazione di conoscere le percezioni degli operatori in prima linea e di acquisire anche suggerimenti e proposte migliorative. Programma di revisione della cartelle cliniche: processo condotto da gruppi multidisciplinari allo scopo di verificare il rispetto degli standard JCI relativi alla documentazione clinica. 9

10 Il l software di Incident Report: consente ai dipendenti di segnalare eventi effettivi o potenziali che possono causare un danno al paziente facilitando la trasmissione delle informazioni in tempo reale alla Direzione Sanitaria, Infermieristica e al Risk Manager aziendale. 2.3 Adesione al Registro Internazionale della Society of Thoracic Surgeons (STS) La grande attenzione che ISMETT attribuisce alla valutazione delle proprie performance, che si traduce in un impegno costante per il miglioramento della qualità, ha spinto l Istituto ad aderire al Registro Internazionale della Society of Thoracic Surgeons (STS). Il registro STS ( è stato istituito nel 1989 in U.S.A. per confrontare le performance dei team di cardiochirurgia, che aderiscono al programma. Da allora è cresciuto in modo esponenziale, sia in termini di partecipazione che di dimensioni, ed è diventato lo standard di riferimento per i registri clinici, con oltre 5 milioni di procedure di chirurgia cardiaca e più di 3000 chirurghi partecipanti. L adesione al progetto, di recente, è stata estesa anche ad altri ospedali al di fuori del territorio nord americano. Tramite indicatori di processo, il Registro analizza e valuta nel dettaglio le performance cliniche degli ospedali partecipanti, raccogliendone i dati relativi ai trattamenti cardiochirurgici eseguiti sui pazienti, quali ad esempio l incidenza delle complicanze, il rispetto degli standard di cura, la sopravvivenza, etc. L obiettivo è duplice: da un lato individuare le aree di possibile miglioramento, così da garantire ai paziente il miglior risultato, e dall altro mettere a confronto le diverse realtà ospedaliere. L elevato livello di accuratezza scientifica dei dati forniti dal Registro e il confronto tra popolazioni omogenee di pazienti trattati presso gli ospedali aderenti, permettono infatti la sistematica valutazione della qualità dei risultati clinici, anche in chiave comparativa. Tutto questo consentirà ad ISMETT di identificare tempestivamente eventuali aree di miglioramento a beneficio dei pazienti. I dati del 2014 saranno elaborati da parte dell STS nei primi mesi del 2015 e, quindi, resi disponibili. 10

11 3 Tabella di sintesi sugli obiettivi qualità 2014 Di seguito sono riportate le valutazioni sugli obiettivi di miglioramento della qualità identificati nel 2014 da ciascuna area/servizio/unità. La valutazione è stata condotta, laddove appropriato, attraverso la raccolta dati, per la cui analisi si rimanda al paragrafo 4 Confronto performance Legenda: Legenda: R= Raggiunto NR= Non raggiunto NM= Non misurabile (per mancanza del dato storico di confronto) Area/Servizio/Unità Obiettivo miglioramento Valutazione Endoscopia Migliorare l acquisizione e l invio dei campioni al laboratorio di Anatomia Patologica Riabilitazione Mantenere la ratio paziente-trattamenti/operatore di 7-8 pazienti-trattamenti per operatore Emodinamica Riduzione delle quantità di mezzo di contrasto somministrato durante le procedure di emodinamica Radiologia Riduzione degli eventi di stravaso di mezzo di contrasto (obiettivo=<1%) Dipartimento Medico- Chirurgico Addominale Dipartimento Medico- Chirurgico Cardiotoracico Riduzione del 30% del tasso di mortalità ospedaliera posttrapianto di fegato (da donatore deceduto) Riduzione del 25% del tasso di infezione del sito chirurgico per interventi di chirurgia addominale Riduzione del 50% del tasso di mortalità ospedaliera per gli interventi di DCP (duodeno-cefalo-pancreasectomia) (dal 10.8% (dato 2013) a < 5%.) Riduzione del 50% del tasso di infezione da ferita chirurgica Riduzione del 50% del tasso di insufficienza renale nelle procedure di sostituzione di valvola e bypass Controllo delle Infezioni Contenimento della diffusione degli enterobatteri produttori di carbapenemasi (CRE) Anestesia e Rianimazione Anestesia: riduzione antagonisti (naloxone e anexate) CCM: riduzione delle reintubazioni entro le 24 h. Implementazione della tecnica di ultra fast-track nei pazienti cardiochirurgici Farmacia Riduzione degli errori nel processo di verifica delle prescrizioni Sicurezza Completamento del 95% del programma di Audit, Enviromental Tours ed esercitazioni R R R R R R R NR R R R R R R R 11

12 Gestione Ambientale Riduzione della quantità di rifiuti sanitari per paziente/giorno CTU (Unità Cardiochirurgia) Miglioramento qualità assistenziale ed ottimizzazione dei carichi di lavoro e delle risorse umane ASU (Unità Addominale) Miglioramento della comunicazione e del passaggio di consegne tra infermieri e/o unità e servizi R NM NR PASU (Unità Pediatrica e Addome) Miglioramento del periodo di degenza del paziente pediatrico tramite l utilizzo di pc portatile con web cam. R PACU (Sala Risveglio) Diminuire i tempi di attesa per le procedure eseguite nei servizi Sala Operatoria Ottimizzazione della preparazione del materiale e dello strumentario degli interventi chirurgici ICU (Terapia Intensiva) Riduzione del consumo dei sensori di flusso Riduzione dell uso dei faldoni Riduzione dei presidi pediatrici di uso comune con la PASU e creazione di un magazzino comune Dialisi Riduzione degli eventi di stravaso durante la puntura FAV (FISTOLA ARTERO VENOSA) Ambulatorio Migliorare la soddisfazione del paziente relativamente alla continuità assistenziale Anatomia Patologica Miglioramento della tempistica di refertazione degli esami cito-istologici richiesti in regime di emergenza. Laboratorio Ampliamento programma di Valutazione Esterna Qualità (VEQ) Qualità Standardizzazione moduli e processo customer satisfaction interna ed esterna R NM R R R NM NM R R R Formazione Incremento numero crediti ECM erogati allo staff interno NR 12

13 3.1. Riconoscimenti Tra i risultati più importanti raggiunti nel 2014, vi è la riduzione del tasso di infezioni causati da enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE). Il progetto è stato premiato a livello nazionale con il Premio Qualità Q del Network JCI. Il Premio Qualità del Network JCI è nato come occasione per valorizzare e far conoscere a livello nazionale i progetti di miglioramento della qualità attuati dalle organizzazioni che riconoscono nel metodo JCI una possibilità concreta di migliorare la qualità, di ridurre il rischio, di accrescere soddisfazione e motivazione degli operatori. L intento è contribuire a diffondere tra tutti gli attori del sistema sanitario una cultura del miglioramento continuo, confrontandosi con criteri e metodi applicati nei migliori ospedali del mondo, valorizzando le migliori progettualità. I progetti sono stati valutati da una commissione di esperti provenienti da organizzazioni accreditate JCI e da membri esterni di caratura internazionale in blind review. Nella valutazione sono stati utilizzati i seguenti criteri: Impatto su qualità e sicurezza Rilevanza e innovazione Riproducibilità Evidenza dei risultati Orientamento alla dimensione economica Il progetto presentato dall ISMETT, avendo ottenuto alti punteggi in tutte le dimensioni, ha ottenuto il riconoscimento di miglior progetto a livello nazionale. 13

14 4 Dati Trapianti I dati della qualità dei trapianti (risultati clinici) sono pubblici e sono consultabili sul sito del Centro Nazionale Trapianti (CNT). Dati di rilievo: L ISMETT ha eseguito un totale di 1575 trapianti di organo (dati al ). Le sopravvivenze dopo trapianto ad 1 e 5 anni sono tra le migliori in campo nazionale (ed internazionale). ISMETT è il Centro in Italia che ha effettuato il maggior numero di trapianti di fegato da donatore vivente (106/282 in Italia, dati CNT aggiornati al 2012), con risultati sovrapponibili a quelli del trapianto da donatore cadavere. Risultati particolarmente buoni sono stati ottenuti nel trapianto di polmone, con una sopravvivenza a 5 anni nettamente superiore a quella della media nazionale. Trapianto Numero casi al Sopravvivenza 1 anno Sopravvivenza 5 anni Fegato (Totale) % 75.6% Fegato da cadavere adulto % (86.0) 75.2% (74.0) Fegato da vivente (adulto e pediatrico) % 77.4% Fegato pediatrico (da donatore cadavere e vivente % 79.2% Rene da cadavere (11 con pancreas) % (97.2) 87.1% (92.2) Rene da vivente % 97.2% Polmone % (65.4) 65.4% (45.6) Cuore % (83.5) 81% (74.8) Nota: La tabella riporta i dati ISMETT. In parentesi, la media nazionale della sopravvivenza (dati CNT, ultimo aggiornamento ). Si noti inoltre che, per un accordo con il centro regionale trapianti (CNT), ad ISMETT è stata attribuita la responsabilità di eseguire i trapianti più complessi, ed in particolare quelli combinati con il trapianto di altri organi. 14

15 5 Confronto indicatori di performance Il Dashboard Qualità e Sicurezza del paziente consente l individuazione precoce di eventuali aree d intervento. L utilizzo degli indicatori per monitorare la performance ospedaliera consente l identificazione di aree che richiedono ulteriori analisi e/o azioni migliorative. Le analisi di dettaglio - necessarie per valutare fenomeni molto complessi, quali la mortalità ospedaliera - prevedono il raffronto con gruppi di pazienti omogenei comparabili per presenza di fattori di rischio, età, malattie associate, etc. Gli indicatori monitorati riguardano le seguenti aree: Area Medica: Indicatori Generali e Linee Guida Cliniche o Dipartimento Medico Chirurgico Addominale o Dipartimento Medico Chirurgico Cardiotoracico o Pazienti Pediatrici o Dipartimento Anestesia e Rianimazione Area Infermieristica: Indicatori Generali o Servizio di Riabilitazione o Sala Operatoria o CTU o ASU o ICU Indicatori Servizi Indicatori Trasversali: o Controllo delle Infezioni Correlate all Assistenza (ICA) o Sicurezza del Paziente/ Opinioni dei Pazienti/Sicurezza Operatori Diversi indicatori sono condivisi con l University of Pittsburgh Medical Center ai fini di una comparazione dei trend su base mensile e trimestrale. Le attività di raccolta, monitoraggio e analisi dei dati hanno consentito di verificare l efficacia dei miglioramenti e l identificazione delle aree di miglioramento per il

16 5.1 Metodologia I risultati del 2014 sono stati messi a confronto con quelli del Per ciascun indicatore è stata condotta un analisi volta a verificare se le differenze osservate possano considerarsi statisticamente significative. A tale scopo è stato condotto un test bidirezionale, ed è stato fissato un livello di significatività α= Il livello di significatività (p-value) è indicato nella tabella di confronto ogniqualvolta sia stata individuata una significatività statistica. 5.2 Risultati Dal confronto dei dati del 2014 con quelli dell anno precedente è emersa una stabilità nell andamento della performance in quasi tutti i processi osservati. In 10 casi le variazioni nei trend si sono rivelate statisticamente significative. Miglioramenti statisticamente significativi sono stati individuatai in 8 casi. In particolare: Una significativa diminuzione del tasso di riammissioni da 10.2% a 8.5% (p-value 0.024); Un significativo aumento dell aderenza alle linee guida sulla prescrizione di terapia antitrombotica dal 79.6% all 88% (p-value 0.000); Una significativa riduzione dei rientri non programmati in sala operatoria per la chirurgia addominale da 1.8% a 0.2% (p-value 0.010); Una significativa riduzione delle infezioni del sito chirurgico addominale da 8.3% a 3.6% (p-value 0.001); Una significativa riduzione delle infezioni sostenute da enterobatteri produttori di carbapenemasi da 1.3 a 0.7 (p-value 0.023); Un significativo aumento del rispetto del protocollo di ultra fast track per i pazienti di cardiochirurgia da 3.5% a 10.2% (p-value 0.000); Una significativa riduzione del numero di nearmiss farmacologici da 2.0 per 1000 a 0.7 (p-value 0.000); Una significativa riduzione delle trasfusioni nei pazienti di cardiochirurgia da 70.2% a 61.1% (p-value 0.001); Le aree di monitoraggio che richiedono ulteriori analisi per determinare eventuali correttivi riguardano invece: La gestione del dolore post operatorio (pazienti senza dolore a 72h post-op 94% vs 95.7%-p-value 0.021); 16

17 Il lavaggio delle mani (94.3% vs 99.5%; p-value 0.003). Si precisa, comunque, che il dato è rilevato durante le osservazioni condotte in reparto da personale del controllo delle infezioni e che, nel corso del 2015, il processo di rilevazione dell aderenza alle norme di igiene delle mani sarà strutturato e potenziato per garantire una maggiore affidabilità dell indicatore. 17

18 5.2.1 AREA MEDICA-INDICATORI GENERALI CONFRONTO INDICATORI INDICATORE Num Den Rate Num Den Rate p-value NUMERATORE DENOMINATORE MORTALITÀ ,5% ,6% - Numero di pazienti deceduti Totale pazienti dimessi RIAMMISSIONI ,2% ,5% 0,024 Numero di pazienti riammessi entro 30 gg dalla dimissione Totale ammissioni in regime di ricovero ordinario AREA MEDICA: INDICATORI GENERALI DURATA MEDIA DEGENZA (espressa in giorni) MORTALITÀ 24 ORE POST-INTERVENTO MORTALITÀ 30 GIORNI POST-INTERVENTO , ,6 - Totale delle giornate di degenza erogate ai pazienti dimessi ,5% ,8% - Numero di pazienti deceduti entro 24 ore dall'intervento ,2% ,9% - Numero di pazienti deceduti entro 30 gg dall'intervento RIAMMISSIONI IN SALA OPERATORIA ,4% ,6% - Numero di riammisioni non previste in S. O. entro 48 ore dall'intervento EMBOLIE POLMONARI (EP) ,1% ,4% - Numero di EP acquisite in ospedale Totale pazienti dimessi Totale dei casi chirurgici in ricovero ordinario* Totale dei casi chirurgici in ricovero ordinario* Totale dei casi chirurgici in ricovero ordinario* Totale pazienti dimessi TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP) ,3% ,4% - Numero di TVP acquisite in ospedale Totale pazienti dimessi * escluse le procedure di urologia e la chirurgia da banco 18

19 AREA MEDICA -LINEE GLUIDA CLINICHE CONFRONTO INDICATORI INDICATORE Num Den Rate Num Den Rate p-value NUMERATORE DENOMINATORE ORDINI DI INSULINA % % - Totale pazienti con ordine di insulina Totale pazienti con due valori di glicemia > 150 entro le 24h dall'ammissione LINEE GUIDA CLINICHE PRESCRIZIONE TERAPIA ANTITROMBOTICA (VTE-1) % % Numero di pazienti che ricevono la profilassi per la VTE o non ne necessitano DOLORE EVOCATO 24H POST OP % % - Numero di pazienti senza dolore evocato (pain scaile value 3) DOLORE A RIPOSO 24H POST OP % % - Numero di pazienti senza dolore a riposo (pain scaile value 3) DOLORE EVOCATO 72H POST OP % % - Numero di pazienti senza dolore evocato (pain scaile value 3) DOLORE A RIPOSO 72H POST OP % % Numero di pazienti senza dolore a riposo (pain scaile value 3) Totale dei pazienti adulti che non vengono ammessi direttamente in ICU con una degenza maggiore di 2 giorni Tot. pazienti chirurgici adulti per i quali è stata compilata l'apposita documentazione Tot. pazienti chirurgici adulti per i quali è stata compilata l'apposita documentazione Tot. pazienti chirurgici adulti per i quali è stata compilata l'apposita documentazione Tot. pazienti chirurgici adulti per i quali è stata compilata l'apposita documentazione MALATTIE INFETTIVE: MONITORAGGIO POST TRAPIANTO % % - Numero di CMV-DNA post trapianto Totale dosaggi di CMV-DNA (pazienti trapiantati) HAND WASHING % % Numero di HW osservate Totale osservazioni sul personale medico 19

20 AREA MEDICA-DIPARTIMENTO ADDOMINALE CONFRONTO INDICATORI INDICATORE Num Den Rate Num Den Rate p-value NUMERATORE DENOMINATORE MORTALITÀ % % - Numero di pazienti deceduti Totale pazienti dimessi DIPARTIMENTO MEDICO-CHIRURGICO ADDOMINALE DURATA MEDIA DEGENZA (espressa in giorni) MORTALITÀ 24 ORE POST-INTERVENTO MORTALITÀ 30 GIORNI POST-INTERVENTO Totale delle giornate di degenza erogate % % - Numero di pazienti deceduti entro 24 ore dall'intervento % % - Numero di pazienti deceduti entro 30 giorni dall'intervento RIAMMISSIONI IN SALA OPERATORIA % % Numero di riammisioni non previste in S. O. entro 48 ore dall'intervento MORTALITÀ OSPEDALIERA POST OLTx % % - Numero di decessi ospedalieri INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO (Chirurgia addominale) % % Numero di infezioni della ferita del sito chirurgico addominale MORTALITÀ OSPEDALIERA POST DCP % % - Numero di decessi ospedalieri Totale pazienti dimessi Totale dei casi di chirurgia addominale in ricovero ordinario* Totale dei casi di chirurgia addominale in ricovero ordinario* Totale dei casi di chirurgia addominale in ricovero ordinario* Totale OLTx non combinati pazienti adulti Numero di procedure chirurgiche addominali Totale interventi di duodenocefalo-pancreasectomia * esclusa la chirurgia da banco 20

21 AREA MEDICA DIPARTIMENTO CARDIOTORACICO CONFRONTO INDICATORI INDICATORE Num Den Rate Num Den Rate p-value NUMERATORE DENOMINATORE MORTALITÀ ,9% ,1% - Numero di pazienti deceduti Totale pazienti dimessi DURATA MEDIA DEGENZA (espressa in giorni) , ,0 - Totale delle giornate di degenza erogate Totale pazienti dimessi DIPARTIMENTO MEDICO-CHIRURGICO CARDIOTORACICO MORTALITÀ 24 ORE POST-INTERVENTO MORTALITÀ 30 GIORNI POST-INTERVENTO ,2% ,9% - Numero di pazienti deceduti entro 24 ore dall'intervento ,3% ,4% - Numero di pazienti deceduti entro 30 giorni dall'intervento RIAMMISSIONI IN SALA OPERATORIA ,0% ,4% - Numero di riammisioni non previste in S. O. entro 48 ore dall'intervento INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO (Cardiochirurgia) ,8% ,4% - Numero di infezioni del sito chirurgico sternale Tot dei casi di chirurgia cardiotoracica in ricovero ordinario* Tot dei casi di chirurgia cardiotoracica in ricovero ordinario* Tot dei casi di chirurgia cardiotoracica in ricovero ordinario* Numero di procedure di cardiochirurgia INSUFFICIENZA RENALE ,6% ,3% - Numero di casi di IR Totale procedure di sostituzione di valvola e bypass MORTALITÀ OSPEDALIERA POST IMPIANTO DI VAD 0 3 0,0% 1** 3 33,3% - Numero di pazienti deceduti Totale VAD impiantati ALOS VAD ,3 250** 3 83,3 - Totale delle giornate di degenza erogate Totale VAD impiantati TRASFUSIONI DEI PAZIENTI DI CARDIOCHIRURGIA ,2% ,1% 0,001 N.umero di pazienti trasfusi Totale procedure principali di cardiochirurgia * esclusa la chirurgia da banco ** dati aggiornati al 17 feb: un paziente ancora ricoverato 21

22 AREA MEDICA- PEDIATRIA CONFRONTO INDICATORI INDICATORE Num Den Rate Num Den Rate NUMERATORE DENOMINATORE MORTALITÀ % % Numero di pazienti deceduti Totale pazienti dimessi PAZIENTI PEDIATRICI* DURATA MEDIA DEGENZA (espressa in giorni) MORTALITÀ 24 ORE POST-INTERVENTO MORTALITÀ 30 GIORNI POST-INTERVENTO Totale delle giornate di degenza erogate % % Numero di pazienti deceduti entro 24 ore dall'intervento % % Numero di pazienti deceduti entro 30 giorni dall'intervento Totale pazienti dimessi Tot dei casi di chirurgia addominale in ricovero ordinario Tot dei casi di chirurgia addominale in ricovero ordinario RIAMMISSIONI IN SALA OPERATORIA % % Numero di riammisioni non previste in S. O. entro 48 ore dall'intervento Tot dei casi di chirurgia addominale in ricovero ordinario * Pazienti con specialità di dimissione "Pediatria" e tutti I pazienti con età < 18 anni appartenenti ad altre specialità 22

23 AREA MEDICA- ANESTESIA E RIANIMAZIONE CONFRONTO INDICATORI INDICATORE Num Den Rate Num Den Rate p-value NUMERATORE DENOMINATORE USO DI AGENTE ANTAGONISTA DOPO ANESTESIA ,6% ,5% - Numero di somministrazione di agente antagonista Numero di anestesie DIPARTIMENTO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE ULTRA FAST TRACK CARDIO CHIRURGIA ,5% ,2% 0,000 Numero di pazienti estubati entro 2 ore dalla fine dell'intervento REINTUBATION ,2% ,8% - Numero di pazienti reintubati entro le 24h dall'estubazione RIAMMISSIONI IN T.I (48h) ,1% ,4% - Totale riammissioni in T.I. entro le 48h dall'ultima dimissione Batteriemie associate al catetere venoso centrale (CLAB) in Terapia Intensiva , ,7 - Numero di infezioni della linea centrale in T.I. VAE , ,0 - Numero di nuovi casi di polmoniti associate alla ventilazione meccanica (VAE) in Terapia Intensiva Totale procedure principali di cardiochirurgia Totale pazienti estubati Totale ammissioni in T.I Numero dei giorni di linea centrale in T.I (tasso per 1000) Totale giorni di ventilazione (tasso per 1000) TROMBOSI VENOSA DA CVC ,3% ,1% - Numero di TV da CVC Numero di pazienti dimessi PRESCRIZIONE TERAPIA ANTITROMBOTICA (VTE-2) ,1% ,0% - Numero di pazienti che ricevono la profilassi per la VTE o non ne necessitano Pazienti ammessi o trasferiti in T.I. 23

24 AREA INFERMIERISTICA CONFRONTO INDICATORI INDICATORE Num Den Rate Num Den Rate p-value NUMERATORE DENOMINATORE ULCERE DA DECUBITO ,4% ,3% - Numero di ulcere da decubito (grado 2) acquisite in ospedale Totale ammissioni in regime di ricovero ordinario AREA INFERMIERISTICA: INDICATORI GENERALI PREVALENZA ULCERE DA DECUBITO ND ,3% Numero pazienti in regime di ricovero ordinario con ulcere da decubito (grado 2) CADUTE , ,5 CADUTE CON DANNO , ,1 CRITERI CHIAMATA CODE ,7% ,2% Numero di cadute segnalate Numero di Cadute con danno al paziente segnalate N.umero di pazienti che presentavano i criteri per attivare la condition nelle 4h precedenti alla condition HANDOVER ND ,3% Note infermieristiche compilate in CTU Pazienti in regime di ricovero ordinario con età 18 Numero dei giorni di degenza (tasso per 1000) Numero dei giorni di degenza (tasso per 1000) Tot. di Conditions C attivate Note infermieristiche da compilare in CTU DIMISSIONI PIANIFICATE ND ,9% Numero di dimissioni effettuate entro le ore 11:00 AM Totale dimissioni pianificate HAND WASHING ND ,5% Numero di HW osservate Totale osservazioni sul personale infermieristico 24

25 AREA INFERMIERISTICA-REPARTI CONFRONTO INDICATORI INDICATORE Num Den Rate Num Den Rate p-value NUMERATORE DENOMINATORE TASSO DI PRODUTTIVITÀ MOTORIO* Numero di trattamenti eseguiti Totale ore di turno effettive SERVIZIO DI RIABILITAZIONE TASSO DI PRODUTTIVITÀ RESPIRATORIO* Numero di trattamenti eseguiti Totale ore di turno effettive BED SIDE TIME MOTORIO* % % - Ore effettive spese in trattamenti Ore di turno effettive rettificate BED SIDE TIME RESPIRATORIO* % % - Ore effettive spese in trattamenti Ore di turno effettive rettificate SALA OPERATORIA COMPLETEZZA CHECK LIST S. O % % - Numero dei campi della check list compilati correttamente IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE % % - Numero dei campi che si riferiscono all'identificazione del paziente compilati correttamente * Dati calcolati dal Controllo di Gestione Totale dei campi delle check list analizzate su base campionaria Totale dei campi che si riferiscono all'identificazione del paziente nelle check list analizzate su base campionaria 25

26 CONFRONTO INDICATORI INDICATORE Num Den Rate Num Den Rate p-value NUMERATORE DENOMINATORE Infezioni delle vie urinarie catetere correlate (UTI) in Terapia Intensiva Numero di UTI collegate all'uso di catetere foley Numero di giorni di utilizzo del catetere foley (tasso per 1000) ICU HAND WASHING (T.I.) ND % - Numero di HW osservate Totale osservazioni in Terapia intensiva DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA ND % - Numero di turni con il 100% delle note infermieristiche compilate entro il turno Numero di turni CADUTE Numero di cadute segnalate Numero dei giorni di degenza in CTU (tasso per 1000) CTU ASU PASU CADUTE CON DANNO Numero di Cadute con danno al paziente segnalate Numero dei giorni di degenza in CTU (tasso per 1000) HAND WASHING ND % - Numero di HW osservate Totale osservazioni in CTU CADUTE Numero di cadute segnalate Numero dei giorni di degenza in ASU (tasso per 1000) CADUTE CON DANNO Numero di Cadute con danno al paziente segnalate Numero dei giorni di degenza in ASU (tasso per 1000) HAND WASHING ND % - Numero di HW osservate Totale osservazioni in ASU SODDISFAZIONE DEL PAZIENTE PEDIATRICO ND % - Livello di soddisfazione dichiarata espressa tramite questionario RIMOZIONE ACCIDENTALE CVC Numero di disclocazione del catetere venoso centrale (CVC) in pazienti pediatrici (età 12) Livello massimo di soddisfazione possibile Numero dei giorni di linea centrale nei pazienti pediatrici (età 12) *1000 CADUTE Numero di cadute segnalate Numero dei giorni di degenza in PASU (tasso per 1000) CADUTE CON DANNO Numero di Cadute con danno al paziente segnalate Numero dei giorni di degenza in PASU (tasso per 1000) HAND WASHING ND % - Numero di HW osservate Totale osservazioni in PASU 26

27 INDICATORI DEI SERVIZI ANATOMIA PATOLOGICA INDICATORE Num Den Rate Num Den Rate NUMERATORE DENOMINATORE REFERTAZIONE DEI CASI ISTOLOGICI RICHIESTI IN REGIME DI EMERGENZA CONFRONTO INDICATORI ,58% ,22% N. casi refertati entro 1 g. Tot. casi istologici richiesti in emergenza GESTIONE DEI CAMPIONI BIOPTICI % ,9% N. di campioni corretti Tot. dei campioni inviati ad ENDOSCOPIA anatomia patologica EMODINAMICA MDC UTILIZZATO PER ANGIOGRAFIA CORONARICA MDC UTILIZZATO PER ANGIOPLASTICA CORONARICA ,0% ,9% Numero di procedure con uso di mezzo di contrasto < 60mL ,1% % N di procedure con uso di mezzo di contrasto < 160mL Totale procedure di Angiografia coronarica Totale procedure di Angioplastica coronarica RADIOLOGIA STRAVASO DEL MEZZO DI CONTRASTO ND ,5% N. di esami TC ed RM in cui si è verificato uno stravaso del MdC Tot. esami TC ed RC eseguiti 27

28 INDICATORI TRASVERSALI-CONTROLLO INFEZIONI CONFRONTO INDICATORI INDICATORE Num Den Rate Num Den Rate p-value NUMERATORE DENOMINATORE Infezioni nosocomiali Numero di infezioni nosocomiali Numero dei giorni di degenza (tasso per 1000) Infezioni da CRKP , ,7 0,023 Numero di nuove infezioni da CRKP nosocomiali Numero dei giorni di degenza (tasso per 1000) Infezioni da staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) , ,1 - Numero di infezioni da MRSA identificate Numero dopo dei più giorni di 3 gg di dal degenza ricovero (tasso per 1000) CONTROLLO DELLE INFEZIONI INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO (Complessivo) ,7% ,2% - Numero di infezioni del sito chirurgico identificate durante l'ospedalizzazione (30 gg dalla procedura o 365 gg se con dispositivo) Infezioni da Clostridium difficile , ,9 - Numero di infezioni da Clostridium difficile Batteriemie associate al catetere venoso centrale (CLAB) Batteriemie associate al catetere venoso centrale (CLAB) in Terapia Intensiva Eventi Associati al Ventilatore (Ventilator Associated Events-VAE) , ,5 - Numero di infezioni della linea centrale , ,7 - Numero di infezioni della linea centrale in T.I , ,0 - Numero di nuovi casi di polmoniti associate alla ventilazione meccanica (VAE) Tot dei casi chirurgici in ricovero ordinario (escluse le procedure di urologia e la chirurgia da banco) Totale giorni di degenza (tasso per 10000) Numero dei giorni di linea centrale (tasso per 1000) Numero dei giorni di linea centrale in T.I (tasso per 1000) Totale giorni di ventilazione (tasso per 1000) Infezioni delle vie urinarie catetere correlate (UTI) in Terapia Intensiva , ,51 - Numero di UTI collegate all'uso di catetere foley Numero di giorni di utilizzo del catetere foley (tasso per 1000) HAND WASHING ,7% ,9% Numero di HW osservate Totale osservazioni 28

29 INDICATORI TRASVERSALI-SICUREZZA E SODDISFAZIONE DEL PAZIENTE CONFRONTO INDICATORI INDICATORE Num Den Rate Num Den Rate p-value NUMERATORE DENOMINATORE INDICATORI RELATIVI ALLA SICUREZZA DEL PAZIENTE DANNO DA ERRORE FARMACOLOGICO ,1 - Numero di errori farmacologici che causano danno al paziente MEDICATION ERRORS NEARMISSES , ,7 0,000 Numero di errori che non hanno causano un danno al paziente (B of NCC MERP) Numero dei giorni di degenza (tasso per 1000) Totale giorni di degenza (tasso per 1000) CONDITION , ,4 - Numero di Conditions C attivate Numero dei giorni di degenza (tasso per 1000) EVENTI AVVERSI (TRIGGERS) Numero di eventi avversi individuati tramite Triggers EVENTI SENTINELLA 3 2 Eventi sentinella segnalati Totale giorni di degenza (tasso per 1000) OPINIONI E BISOGNI DEI PAZIENTI SODDISFAZIONE DEL PAZIENTE ,7% ,3% - Numero di risposte circa la soddisfazione generale col più alto livello di gradimento Numero di questionari compilati SINISTRI , ,8 - Numero di sinistri Numero dei giorni di degenza (tasso per 1000) RECLAMI URP , ,5 - Numero di reclami presentati all URP Numero dei giorni di degenza (tasso per 1000) SICUREZZA INFORTUNI BIOLOGICI ,6% ,1% Numero Infortuni biologici dipendenti Media operatori clinici in attivo 29

30 6 Carte di controllo indicatori qualità Il miglioramento continuo della qualità dei processi assistenziali richiede la misurazione e la comprensione della natura delle variazioni nei processi. L Ufficio Qualità ISMETT utilizza strumenti statistici quali le carte di controllo (cdc) che, attraverso l interpretazione della performance di dati storici, permettono di determinare la stabilità o meno di un processo. In generale, molti processi presentano una determinata variabilità, che può essere classificata come naturale o atipica. Per mezzo delle carte di controllo è possibile osservare tale variabilità e individuare tempestivamente delle variabilità atipiche. Una volta definiti i limiti di controllo, attraverso la posizione di ciascun punto all interno o all esterno dei limiti imposti, la carta consente di visualizzare l andamento dei valori che rappresentano il processo nel tempo e di individuare eventuali valori anomali (outlier). Infatti se si osserva un andamento dei dati costante con piccole fluttuazioni queste indicheranno cause ordinarie di variazione intrinseche nel processo stesso e il processo sarà definito sotto controllo. Viceversa se si osservano grosse fluttuazioni nei dati e la presenza di valori all esterno dei limiti di controllo il processo sarà considerato fuori controllo e i valori outliers potrebbero essere indice del verificarsi di problemi che dovranno essere indagati. Le carte di controllo in sintesi consentono di ottenere: Il monitoraggio costante di eventi critici, percepiti come clinicamente rilevanti dagli operatori; Un ritorno informativo tempestivo, in modo da poter intervenire sui problemi assistenziali evidenziati in tempi il più possibile rapidi; Una valutazione della qualità delle prestazioni che tenga adeguatamente conto della diversa complessità assistenziale dei singoli pazienti; 5.1 Costruzione della Carta di Controllo Sulla base della serie storica di dati, sono stati calcolati i limiti di controllo, che definiscono l'intervallo di variazione naturale del processo. Come è noto, una carta di controllo stabilisce due limiti, uno inferiore (LCL) e uno superiore (UCL), che si collocano a ± 3 scarti quadratici medi dalla tendenza centrale e che definiscono un range di variazione naturale per i valori riportati sul grafico. A questi, sono stati aggiunti altri due valori: limite di attenzione inferiore (LWL) e limite di attenzione superiore (UWL) che si collocano a ± 2 deviazioni standard dalla media. Per meglio condurre il monitoraggio degli indicatori di qualità e rispondere precocemente a variazioni dei processi determinati da eventuali fattori critici, si è deciso di inserire un terzo limite di controllo collocato a ± 1 deviazione standard dalla media e di avviare delle verifiche interne ogniqualvolta i dati si posizionano oltre i limiti di attenzione. 30

31 6.2 Area medica: indicatori generali e linee guida cliniche 31

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33 33

34 6.3 Dipartimento Medico-Chirurgico Addominale 34

35 35

36 6.4 Dipartimento Medico-Chirurgico Cardiotoracico 36

37 37

38 6.5 Dipartimento di Anestesia e Rianimazione 38

39 39

40 6.6 Area Infermieristica 40

41 41

42 6.7 Indicatori trasversali 42

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44 7 Report segnalazioni volontarie (Incident Reports) Nel 2014 sono stati segnalati 206 eventi tramite il software per la segnalazione degli incidenti (Incident Report Software). Le segnalazioni sono state distinte in eventi con impatto - potenziale o effettivo - sulla sicurezza del paziente (Patient Safety Event) e disfunzioni organizzative senza nessun impatto, anche potenziale, sulla sicurezza del paziente (Organizational Events). Nel 2014 sono stati segnalati: 35 Organizational Events (17%) 171 Patient Safety Event (83%). Per classificare la gravità dei 171 eventi Patient Safety, anche ai fini della priorizzazione degli interventi, è stato utilizzato l indice di classificazione sottoriportato, elaborato dal National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) e l algoritmo allegato alla presente relazione. Figura 2: 2 National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention Index Figura 3: 3 : distribuzione del livello di gravità delle segnalazioni

45 Degli eventi Patient Safety, l 11% (20) ha causato un danno per il paziente. Pertanto, il tasso di incidenza di eventi avversi, rapportato alle giornate di degenza (x 1000) è dello 0.7. Si noti che dei 20 eventi che hanno causato un danno, 15 hanno avuto un livello di gravità E del MERP (danno temporaneo che ha richiesto un intervento), tra cui si registrano 5 cadute con danno minore. Gli eventi classificati con un livello di gravità maggiore (. 5), comprendono: n. 2 di livello F: evento che ha richiesto un intervento o il prolungamento della degenza del paziente; n. 1 di livello G: evento che ha contribuito ad un danno permanente; n. 2 di livello H: eventi che hanno richiesto un intervento salva-vita). #17 2, ,5 1,5 1,4 1 0,7 0,5 0,3 0 Terapia Intensiva Unita Medico Chirur Addome Pediatria e SDU Addome Unita Medico Chirur Cardio Toracico Risveglio-DH Figura 4: numero eventi per posto letto nei diversi reparti Gli eventi Patient Safety, distinti in eventi con danno ed eventi senza danno, sono stati suddivisi in 12 classi di tipologia come rappresentato nel grafico alla pagina seguente, dal quale si evince che le segnalazioni più ricorrenti riguardano eventi farmacologici (n. 65/207). Di questi 7 (10,7%) hanno causato un danno minore (E) e 1 (1.5%) un danno permanente (G). 45

46 Figura 5: Distribuzione degli eventi per tipologia 46

47 8 Implementazione del Global Trigger Tool ISMETT ha adottato la metodologia elaborata dall Institute for Healthcare Improvement (IHI) Global Trigger Tool che, attraverso la revisione retrospettiva su base mensile di un campione di cartelle cliniche di pazienti dimessi (n. 20) per identificare eventi considerati trigger (indizi), consente l identificazione del tasso di eventi avversi della struttura in maniera più accurata rispetto la segnalazione volontaria di eventi (Incident Report), il monitoraggio dello stesso nel tempo e la valutazione delle aree prioritarie di intervento. Di seguito sono riportati i livelli di gravità degli 82 eventi avversi identificati nel 2014, secondo la classificazione NCC MERP (allegato 1) Number of Adverse Events E F G H I Category of Harm Figura 6: livello di gravità eventi identificati Figura 7: distribuzione eventi con danno maggiore e minore 47

48 L andamento mensile del tasso, che nel 2014 è stato complessivamente del 47 per 1000 è riportato al grafico seguente. AEs per 1,000 Patient Days Jan 31-Jan 15-Feb 28-Feb 15-Mar 31-Mar 15-Apr 30-Apr 15-May 31-May 15-Jun 30-Jun 15-Jul 31-Jul 15-Aug 31-Aug 15-Sep 30-Sep 15-Oct 31-Oct 15-Nov 30-Nov 15-Dec 31-Dec Figura 8: andamento mensile tasso eventi avversi identificati Confrontando il tasso annuale del 2014 (47*1000) con quello rilevato nell anno precedente (57*1000), si evince una riduzione del 17%. AEs per 1,000 Patient Days trend 2013 media Jan 31-Jan 15-Feb 28-Feb 15-Mar 31-Mar 15-Apr 30-Apr 15-May 31-May 15-Jun 30-Jun 15-Jul 31-Jul 15-Aug 31-Aug 15-Sep 30-Sep 15-Oct 31-Oct 15-Nov 30-Nov 15-Dec 31-Dec Figura 9: confronto andamento medio

49 9 Rilevazione qualità percepita Il questionario sulla soddisfazione del paziente somministrato in ISMETT contiene 17 domande riguardanti vari aspetti quali la funzionalità dell ambiente di degenza, la professionalità del personale medico e infermieristico, la gestione del dolore e il rispetto della privacy. Il questionario, compilato in forma anonima, è strutturato con domande a risposta multipla (due giudizi positivi e due giudizi negativi) I pazienti ricevono il questionario in degenza il giorno della dimissione, quindi al termine del percorso assistenziale. 8.1 Giudizi complessivi Nel periodo compreso tra il 1 gennaio e il 31 dicembre 2014 sono stati analizzati 506 questionari (percentuale di ritorno -calcolata sui questionari consegnati - del 38%). Per verificare eventuali modifiche nella soddisfazione espressa dai pazienti, i dati sono stati confrontati con i risultati del 2013, in cui sono stati analizzati 489 questionari (percentuale di ritorno del 37%). L aumento della percentuale di ritorno dei questionari è uno degli obiettivi di miglioramento del 2015 allo scopo di valutare un campione significativo e valutare dati accurati per determinare i livelli di soddisfazione degli utenti. I dati analizzati confermano un ottimo livello generale di soddisfazione del paziente. Sull 80% dei campi di indagine si sono rilevate variazioni positive rispetto il L entità dell unica variazione negativa non richiede ulteriori analisi e/o azioni migliorative. In relazione alle aspettative del paziente: il 67% dei rispondenti ha dichiarato che le cure e l assistenza ricevuti all ISMETT hanno superato le proprie aspettative. 8.2 Risultati e confronto con periodo precedente edente Di seguito sono riportati i risultati del questionario suddivisi nei 16 campi d indagine. Le risposte positive sono state aggregate e confrontate con i dati del

50 50

51 10 Indagine Interna sulla Cultura della Sicurezza Nel mese di giugno 2014, per la terza volta, è stata condotta l indagine interna sulla cultura della sicurezza utilizzando il questionario sviluppato dall Agency for Healthcare Quality and Research (AHRQ), composto da 42 domande a risposta multipla finalizzate a comprendere e valutare 12 dimensioni che hanno una forte influenza sulla cultura della sicurezza, quali: 1. Apprendimento e miglioramento continuo 2. Lavoro in équipe 3. Aspettative del supervisore e azioni assunte per promuovere la sicurezza 4. Comunicazione 5. Feedback e comunicazione dell errore 6. Risposta non colpevolizzante all errore 7. Disponibilità di personale in relazione al carico di lavoro 8. Sostegno della direzione alla sicurezza 9. Integrazione tra le unità operative dell ospedale 10. Modalità di trasmissione delle informazioni nella continuità della cura 11. Frequenza delle segnalazioni 12. Percezione complessiva della sicurezza 10.1 Risultati complessivi Il questionario è stato inviato a 373 operatori sanitari. La percentuale di risposta, in forma anonima, è stata del 64%. In base alla metodologia utilizzata un campione uguale o superiore al 60% è considerato valido ai fini dell accuratezza delle risposte. Per la valutazione dei risultati sono stati considerati Punti di Forza i campi di indagine che hanno ottenuto 80% di risposte positive e Punti di Debolezza quelli che hanno ottenuto 60% di risposte negative. I punti critici che sono stati rilevati riguardano la percezione di una reazione colpevolizzante agli errori (73% di risposte negative); la disponibilità del personale in relazione al carico di lavoro (64% di risposte negative). Il punto di forza è relativo alla percezione che il proprio supervisore sia orientato alla qualità e al miglioramento e favorisca e supporti azioni in tal senso (80%). I Risultati a livello macro ossia relativi a tutto l ospedale e micro, relativi una specifica area di lavoro o work setting saranno analizzati nel corso del primo trimestre 2015 per valutare le possibili strategie migliorative. 51

52 10.2 Confronto risultati 2012/ Apprendimento e miglioramento continuo Sostegno della direzione alla sicurezza Percezione complessiva della sicurezza Frequenza delle segnalazioni Lavoro di squadra in reparto Aspettative del supervisore e azioni assunte per promuovere la sicurezza Feedback e comunicazione sugli errori Integrazione tra le UUOO Comunicazione aperta Trasmissione delle informazioni nella cura Disponibilità di personale Risposta non colpevolizzante all'errore % di risposte positive 52

53 11. Verifica completezza cartella clinica In ISMETT è stato istituito un gruppo multidisciplinare che coinvolge 20 operatori tra medici, infermieri e terapisti, che mensilmente valutano la completezza della documentazione clinica a fronte dei requisiti di documentazione fissati dagli standard JCI. Di seguito i dati relativi alla percentuale di completezza del secondo semestre 2014 suddivisi per specialità. La percentuale di completezza tiene conto della presenza in cartella clinica delle valutazioni mediche e infermieristiche, della completezza dei consensi e della documentazione relativa all anestesia e sedazione. 53

54 54

55 11.2. Percentuale media di completezza documentazione clinica: confronto per specialità 55

56 12 Procedure Approvate dal Comitato per le Politiche Aziendali Nel 2014 sono state approvate dal Comitato Politiche Aziendali (CPA) complessivamente 183 procedure, di cui 148 sottoposte a revisione periodica e 35 di nuova introduzione. TITOLO Gestione di dispositivi impiantabili in Sala Operatoria Prescrizione di farmaci e pratiche farmacologiche sicure Bacheca elettronica aziendale Linee guida per la prevenzione e cura delle lesioni da decubito Cura anestesiologica del paziente Linee guida per la somministrazione di sedazione profonda o moderata programmata, volta all effettuazione di procedure diagnostiche o terapeutiche. Assistenza a pazienti in coma e in supporto vitale Linee guida per la redazione del budget. Valutazione e rivalutazione periodica del paziente Linee guida sulla comunicazione tra operatori sanitari (consegne) durante i trasferimenti interni dei pazienti Procedura sulla gestione del dolore Formazione Gestione Emergenze per lo staff medico e non medico Gestione del Carrello delle Emergenze e del defibrillatore bifasico Rianimazione (Condition/ Gestione crisi medica) nelle aree cliniche e non cliniche Gestione dei pazienti in trattamento presso il servizio di riabilitazione in ambito motorio Prevenzione delle Infezioni del Sito Chirurgico Igiene delle mani Gestione dei pazienti ricoverati che effettuano uno studio di Medicina Nucleare Percorso del paziente ambulatoriale per un esame diagnostico di Medicina Nucleare e protocolli di esecuzione di esami scintigrafici Gestione di dispositivi impiantabili nei Servizi di Emodinamica, Radiologia ed Endoscopia STATUS 56

57 Inserimento di un nuovo farmaco nel prontuario terapeutico di ISMETT Accesso ai Sistemi Informatici Procedura per la tracciatura e documentazione del tempo dedicato alle attività progettuali e di ricerca (c. d. time sheet ) Trattamento di dati sanitari Incidenti di sicurezza informatica Richiesta part time Richiesta di aspettativa non retribuita Procedura per la pulizia delle stanze infette Procedura per gestire un afflusso improvviso di pazienti affetti da infezioni trasmesse per via aerea. Procedura di controllo per esposizione alla Tubercolosi Programma trapianti Valutazione e rivalutazione periodica del paziente Etica Organizzativa Codice di Condotta Linee guida sulla somministrazione di sedazione moderata e profonda Procedura per la presentazione e l approvazione interna degli studi di ricerca Gestione del servizio di trasporto interospedaliero tramite ambulanze Ricovero dei pazienti Linee Guida per la Pratica Clinica [CPG Clinical Practice Guidelines] Uso di abbreviazioni in cartelle mediche Segnalazioni, analisi e follow up di eventi effettivi o potenziali Soddisfazione del Paziente Identificazione e Gestione degli eventi sentinella Programma per la Just Culture 57

58 Programma di Risk management Alert Scadenze Contrattuali e Specifiche Tecniche in Genere Applicazione procedure di sicurezza per l'esecuzione di intervento chirurgico e/o procedura invasiva corretta, nel paziente corretto, nella parte del corpo corretta. Linee-guida sull abbigliamento Comunicazione allo staff medico di valori e sintomi critici Uso di contenzione fisica Prevenzione del rischio di caduta per pazienti adulti e pediatrici Audit interno del sistema di gestione per l ambiente e la sicurezza Comunicazione, partecipazione e consultazione in materia di ambiente e sicurezza Inserimento di un nuovo farmaco nel prontuario terapeutico di ISMETT Programma di prevenzione e protezione per il personale. Gestione dei dati clinici Notifica delle risultanze critiche da esami diagnostici Indagine sugli accadimenti pericolosi per la sicurezza dei lavoratori Obblighi per la salute dei lavoratori connessi a Contratti d opera o d appalto o di somministrazione Benessere aziendale Segnalazioni di problematiche relative alla sicurezza del paziente Sviluppo e Revisione delle politiche e procedure aziendali Gestione della documentazione esterna Protocollo Informatico Gestione dei beni patrimoniali Procedura sulla gestione del dolore Interventi di Educazione alla Salute Procedura di implementazione dell Health Technology Assessment (HTA) Definizione del Percorso di un paziente ricoverato per eseguire procedura di Radiologia Diagnostica 58

59 Gestione della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) Congedo per maternità Badge Identificativo Servizi appaltati a imprese esterne Approvvigionamenti in ambito di ricerca La donazione dei tessuti nei pazienti deceduti per arresto cardiaco Non-Heart-Beating Donor (NHBD). Farmaci sottoposti a ritiro o a sospensione cautelativa Politica per l ambiente e la Salute e la Sicurezza sul lavoro Comitato Salute, Sicurezza e Ambiente Sopralluoghi Ambientali Identificazione e valutazione degli aspetti ambientali Identificazione dei pericoli, valutazione dei rischi e determinazione delle misure di controllo Analisi Ambientale Iniziale. Identificazione, accesso, aggiornamento, comunicazione e conformità ai requisiti legali e volontari applicabili Pianificazione ed effettuazione delle verifiche ispettive interne Pianificazione e gestione di azioni preventive e correttive Riesame del Sistema di Gestione per la Qualità, l Ambiente e la Sicurezza Gestione delle non conformità Ricovero dei Pazienti Gestione del servizio di trasporto interospedaliero tramite ambulanze Test di screening e/o diagnostici preliminari all intervento chirurgico o alla procedura invasiva programmata. Prevenzione del rischio di caduta del paziente Corretto posizionamento del paziente sul letto operatorio per le diverse procedure chirurgiche e manovre pericolose da evitare Gestione del programma operatorio 59

60 Redazione del registro operatorio Assistenza sanitaria ai pazienti in fin di vita Cura dei pazienti immuno-soppressi Uso di Contenzione Fisica Procedura per la gestione del paziente incapace Conservazione e trasfusione di sangue ed emocomponenti Richiesta tipizzazione ABO e screening anticorpale, richiesta sangue ed emocomponenti Ordini medici Procedura anticendio per la sede amministrativa Procedura Antincendio (CODE F) Procedura anticendio per il magazzino centrale (Via Geremia) Esercitazioni Antincendio Ronda antincendio Sistema di richiamo di apparecchiature medicali Messa Fuori Uso di apparecchiature mediche Smarrimento/insussistenza di dispositivi medici Riparazione di apparecchiature biomedicali Norme generali del regolamento di sicurezza adottato presso il reparto Risonanza Magnetica (RM) (231) Gestione del personale sottoposto al rischio da radiazioni ionizzanti (231) Dispositivo di Protezione Individuale (DPI) Isolamento e smaltimento di rifiuti ospedalieri (+LISTA) Gestione e smaltimento dei rifiuti radioattivi Criteri di valutazione della performance dell Organo di Governo e del Direttore d Istituto Accesso ai sistemi informatici Procedura di gestione della documentazione ufficiale ISMETT Requisiti di compilazione integrale delle cartelle cliniche 60

61 Uso di abbreviazioni in cartelle mediche Inserimento di un nuovo farmaco nel prontuario terapeutico ISMETT Farmaci ad alto rischio Documentazione di reazione avverse a farmaci (ADR) Procedura generale gas medicinali Precauzioni Standard / Politica di Isolamento Sorveglianza e controllo dell infezione da Legionella Procedura di Controllo per esposizione alla tubercolosi Gestione del materiale monouso e riutilizzo del materiale pluriuso Valori e convinzioni psicosociali, spirituali e culturali Consenso informato all'atto medico + allegato Richiesta da parte del paziente di un secondo parere Procedura di Costruzione e validazione degli indicatori di qualità ISMETT Pianta Organica (231) Valutazione performance del personale medico Assegnazione-riassegnazione dei privilegi al personale medico Gestione dell accoglienza di pazienti e loro familiari all arrivo in Ospedale Definizione del Percorso di un paziente ambulatoriale per eseguire procedura di Radiologia Diagnostica Gestione del Reparto esterno e del Laboratorio Analisi nella attività analitica decentrata (POCT) Gestione esami diagnostici inviati a Laboratori esterni Gestione del paziente in sedazione leggera Ordini dieta Gestione della medicina necroscopica relativa ai pazienti deceduti in ospedale Allerta Trapianti Controllo cibo Procedure di radiologia interventistica 61

62 Definizione del Percorso di un paziente per eseguire procedura di Radiologia Interventistica Mitigazione, preparazione, risposta e ripristino in caso di eventi avversi. Gestione delle emergenze cliniche (Condition) Priorità nelle emergenze Redazione del programma di rinnovo delle apparecchiature mediche Analisi di Vulnerabilità e Rischio Piano di Evacuazione Qualità dell acqua della dialisi Misure di sicurezza temporanee da applicare duranti lavori strutturali Segnalazioni e Richieste di Intervento al Facility Dept Verifica temperatura dei frigoriferi Fornitura dei farmaci ai pazienti alla dimissione (primo ciclo di cura) Protocollo di Sterilizzazione Controlli microclimatici e microbiologici ambientali Formazione a pazienti e familiari Gestione delle problematiche e dei dilemmi etici nella cura del paziente Comunicazione ai pazienti di eventi avversi Linee Guida per la Pratica Clinica [CPG Clinical Practice Guidelines] Valutazione e approvazione dei progetti per il miglioramento della qualità e sicurezza del paziente Procedura per la presentazione e l approvazione interna degli studi di ricerca Periodo di orientamento Periodo di orientamento allo staff medico 62

63 13 Obiettivi per la Qualità e Sicurezza del Paziente per il 2015 Sulla base delle analisi condotte nel corso dell anno, tramite il monitoraggio degli indicatori e l analisi degli aventi avversi, nonché delle attività di audit contenuti nella presente relazione annuale, sono stati identificati gli Obiettivi Prioritari P dell Ospedale per la Qualità e Sicurezza del Paziente per il 2015 che riguardano le seguenti aree: Riduzione delle le Infezioni con particolare attenzione a: o Infezioni sostenute s da organismi multiresistenti tenti (MDRO) o Batteriemie da Linea centrale (CLAB) o Infezioni Sito Chirurgico Cardiochirurgia Riduzione degli eventi avversi prevenibili, con particolare attenzione all incidenza di insufficienza renale acuta in ospedale (AKI - Acute Kidney Failure) Rispetto del riposo notturno per i pazienti ospedalizzati Aumento della percentuale di risposta alle indagini di soddisfazione del paziente Ottenimento Certificazione C Triennale JCI e ISO Aumento Impact Factor Gli obiettivi saranno declinati in sotto obiettivi per ciascun dipartimento e unità per consentire il coinvolgimento e l adeguato supporto da parte di tutte le aree dell ospedale. Per ciascun obiettivo sarà individuato un indicatore misurabile. Inoltre, in conformità a quanto previsto dagli standard JCI, ciascun dipartimento selezionerà almeno un obiettivo di miglioramento specifico al proprio servizio. Gli obiettivi saranno comunicati in riunioni multidisciplinari e tramite la pubblicazione degli stessi sulla intranet aziendale. Aggiornamenti periodici sulle azioni intraprese e sui risultati raggiunti saranno relazionati al Total Council on Quality and Patient Safety e valutati nel corso del primo trimestre del

64 Allegato 1: 1 NCC MERP INDEX for Categorizing Medication Errors Algorithm 64