Cuore e gravidanza Monselice, 27 ottobre 2012

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1 Cuore e gravidanza Monselice, 27 ottobre 2012 Fisiopatologia della circolazione fetale. Esami Doppler Dott.ssa Alessandra Curti

2 Circolazione fetale Placenta Dotto venoso di Aranzio (collegamento tra vena porta e vena cava inferiore) Foro ovale di Botallo (comunicazione tra gli atrii che permette shunt destro-sinistro) Dotto arterioso di Botallo (collegamento tra arteria polmonare e aorta discendente) Arterie ombelicali

3 Flussimetria Doppler Opzione tecnica presente ormai su ogni ecografo di recente generazione Conoscenze di base per corretto utilizzo Substrato fisiopatologico Aspetti tecnici Implicazioni cliniche

4 Distretto utero-placentare

5 Dotto venoso: substrato fisiopatologico Vaso che origina dalla vena ombelicale prima che questa divenga vena porta destra e si dirige quasi verticalmente verso l atrio destro Parte dei sistemi di derivazione destra-sinistra Il sangue accelerato passa direttamente all atrio sinistro attraverso il forame ovale

6 Dotto venoso: substrato fisiopatologico

7 Dotto venoso: substrato fisiopatologico Le velocitàed il flusso nel dotto venoso dipendono dalle resistenza che questo incontra entrando nel cuore

8 Dotto venoso: aspetti tecnici Assenza di movimenti fetali e respiratori materni Localizzare la regione di interesse nella sezione che consente un miglior angolo di insonazione Aggiustare l angolo (< 30 ) PRF alta (70-80 cm/sec) Gate 1-2 mm (a seconda dell epoca gestazionale)

9 Dotto venoso: applicazioni cliniche In condizioni di necessità come in caso di ipossia, il dotto venoso può aumentare enormemente il suo flusso al fine di preservare l irrorazione di organi nobili come l encefalo ed il circolo coronarico Quando il feto ipoossigenato entra in fase di scompenso aumenta la pressione in atrio destro e ciò rallenta il passaggio di sangue nel dotto venoso con progressivo aumento della pulsatilità fino ad inversione di flusso dell onda a

10 Dotto venoso: applicazioni cliniche Sopravvivenza neonatale Morbilità neonatale Triangoli vuoti: onda a conservata Triangoli pieni: onda a assente/reversed *: p value <.05 **: p value < -005 Baschat, Obstet Gynecol, 2007; 109:253-61

11 Arteria cerebrale media: substrato fisiopatologico L arteria cerebrale media è il vaso di calibro maggiore del circolo cerebrale Stacca a 90 dalla carotide interna e irrora 2/3 di ciascun emisfero

12 Arteria cerebrale media: substrato fisiopatologico Il flusso nell arteria cerebrale media è suscettibile di aggiustamenti emodinamici compensatori In condizioni fisiologiche, l encefalo fetale ha una bassa domanda metabolica e il flusso nell arteria cerebrale media è prevalente in sistole e quasi assente in diastole In caso di ipossia, l encefalo fetale viene tutelato con aumento del flusso (fenomeno del brain sparing)

13 Arteria cerebrale media: aspetti tecnici Scansione assiale della testa fetale a livello della base cranica Quiete fetale ed apnea materna Non esercitare pressione eccessiva sul cranio fetale Angolazione minima (< 20 ) tra fascio ultrasuoni e ala dello sfenoide PRF media (20-40 cm/sec) Gate delle dimensioni del vaso a circa 1 cm dalla sua uscita

14 Arteria cerebrale media: applicazioni cliniche (ritardo di crescita) 3.Dilatazione passiva MCA PI MCA 1.Dilatazione attiva MCA 2.Costrizione reattiva MCA normale Ipossia cronica

15 Arteria cerebrale media: applicazioni cliniche (ritardo di crescita) Il Doppler dell arteria cerebrale media è utile nel monitoraggio dei feti piccoli per l epoca (PI < 5 ) Insufficienza placentare e emodinamica fetale: 1. alterazione Doppler ombelicale 2. vasodilatazione MCA 3. scompenso cardiaco/danno cerebrale Questa sequenzialità rigida vale solo per IUGR gravi/precoci (parto <32 W) In IUGR lieve/tardivo (parto >32W) le modificazioni del circolo cerebrale possono precedere le alterazioni flusso ombelicale o essere unico segno di imminente scompenso

16 Arteria cerebrale media: applicazioni cliniche (ritardo di crescita) CPR= MCA PI UA PI Cerebro placental ratio èun indice dell output cardiaco Baschat,UOG, 2003; 21:

17 Arteria cerebrale media: applicazioni cliniche (ritardo di crescita) Turan, UOG, 2008; 32:160-67

18 Arteria cerebrale media: applicazioni cliniche (anemia fetale) Valutazione del picco di velocitàsistolicadel sangue In questo setting è ancora più importante ottimizzare l angolo di insonazione. se ultrasuoni perpendicolari al vaso (coseno 90 =0): velocità flusso non rilevata se ultrasuoni paralleli al vaso (coseno 0 =1): velocitàrilevata uguale velocità flusso

19 velocità picco M CA Arteria cerebrale media: applicazioni cliniche (anemia fetale) settimane di gravidanza mediana 1.50 MoM Anemia severa 1.30 MoM Anemia lieve Mari, N Engl J Med, 2000; 342:9-14

20 Arteria cerebrale media: applicazioni cliniche (anemia fetale) Hb fetale = 0, (MCA-PVS x 1,2794) (MCA-PSV x 1,2885) + (MCA-PSV x 0,2861) (emoglobina fetale e MCA-PSV espresse in MoM) Autore Mari, 2000 Zimmerman, 2002 n Definizione anemia fetale Definizione VPS-ACM elevata Sens. Spec. VPP VPN 111 <0.65 MoM >1.5 MoM 100% 88% 65% 100% 125 <0.65 MoM >1.5 MoM 89% 89% 55% 99%

21 Arteria cerebrale media: applicazioni cliniche (anemia fetale)

22 Arteria ombelicale: substrato fisiopatologico Trasportano il sangue fetale alla placenta Nell insufficienza placentare riduzione del territorio placentare (vasocostrizione) con aumento della resistenza nelle arterie Ombelicali Una riduzione del 30% del territorio placentare determina alterazioni della flussimetria a livello ombelicale

23 Arteria ombelicale: aspetti tecnici Preferire ansa libera in gravidanze singole Ingrandire l immagine Ottimizzare l angolo di insonazione (< 30 ) PRF media (20-40 cm/sec) Regolare il gate: dimensioni nel vaso, collocato centralmente N.B. in circa 30% dei casi differenza fra le 2 arterie

24 Arteria ombelicale: applicazioni cliniche Diastole ridotta PI Aumentato Diastole assente Diastole conservata PI Normale Diastole invertita

25 Arteria ombelicale: applicazioni cliniche Analysis 1.5. Review: Comparison: Outcome: Comparison 1 Doppler ultrasound versus no Doppler ultrasound, Outcome 5 Any potentially preventable perinatal death*. Fetal and umbilical Doppler ultrasound in high-risk pregnancies 1 Doppler ultrasound versusno Doppler ultrasound 5 Any potentiallypreventable perinatal death* Study or subgroup Doppler US No Doppler US Risk Ratio Risk Ratio 1 Singleton pregnancy n/n n/n M-H,Fixed,95%CI M-H,Fixed,95%CI Almstrom /214 2/ [ 0.01, 4.10 ] Biljan /338 3/ [ 0.03, 3.17 ] Haley /73 1/ [ 0.07, ] Neales /236 9/ [ 0.34, 2.22 ] Nienhuis1997 1/74 2/ [ 0.05, 5.54 ] Ott /348 0/ [ 0.0, 0.0 ] Trudinger /127 2/ [ 0.01, 5.26 ] Tyrrell /250 2/ [ 0.05, 5.48 ] Williams /649 1/ [ 0.01, 8.70 ] Subtotal (95% CI) [ 0.30, 1.13 ] Total events: 12 (Doppler US), 22 (No Doppler US) Heterogeneity: Chi 2 = 2.02, df = 7 (P = 0.96); I 2 =0.0% Test for overall effect: Z = 1.59 (P= 0.11) (... Continued) Study or subgroup Doppler US No Doppler US Risk Ratio Risk Ratio 2 Multiple pregnancy n/n n/n M-H,Fixed,95%CI M-H,Fixed,95%CI Giles /524 8/ [ 0.32, 2.41 ] Subtotal (95% CI) [ 0.32, 2.41 ] Total events: 7 (Doppler US), 8 (No Doppler US) Heterogeneity: not applicable Test for overall effect: Z = 0.25 (P= 0.81) 3 Singleton plusmultiple pregnancies Johnstone /1132 8/ [ 0.22, 2.01 ] Newnham /275 7/ [ 0.35, 2.76 ] Subtotal (95% CI) [ 0.38, 1.73 ] Total events: 12 (Doppler US), 15 (No Doppler US) Heterogeneity: Chi 2 = 0.26, df = 1 (P = 0.61); I 2 =0.0% Test for overall effect: Z = 0.54 (P= 0.59) 4 Not specified whether singletonor multiple pregnancies Burke /241 2/ [ 0.25, 8.67 ] Hofmeyr /438 6/ [ 0.07, 1.72 ] Norman /26 4/ [ 0.01, 2.04 ] Pattinson /108 7/ [ 0.29, 2.37 ] Subtotal (95% CI) [ 0.29, 1.21 ] Total events: 11 (Doppler US), 19 (No Doppler US) Heterogeneity: Chi 2 = 3.05, df = 3 (P = 0.38); I 2 =2% Test for overall effect: Z = 1.45 (P= 0.15) Total (95% CI) [ 0.46, 0.98 ] Total events: 42 (Doppler US), 64 (No Doppler US) Heterogeneity: Chi 2 = 5.82, df = 14 (P = 0.97); I 2 =0.0% Test for overall effect: Z = 2.05 (P= 0.040) Favours Doppler Favours no Doppler (Continued... ) Favours Doppler Favours no Doppler

26 Circolazione fetale e flussimetria Doppler: conclusioni La circolazione in epoca prenatale si caratterizza per la presenza di alcuni distretti vascolari nodali per il benessere del feto La flussimetria Doppler rappresenta uno strumento utile nella pratica clinica, permettendo di studiare tali distretti e di inquadrare così numerose condizioni patologiche

27 Circolazione fetale e flussimetria Doppler: conclusioni L introduzione nella pratica clinica della flussimetria Doppler dell arteria cerebrale media ha rivoluzionato la condotta clinica, portando ad una importante riduzione delle procedure invasive In caso di restrizione intrauterina della crescita fetale, la flussimetria Doppler, in particolare dell arteria ombelicale, rappresenta il gold standard per l inquadramento e il timing del parto

28 Circolazione fetale e flussimetria Doppler: conclusioni Immediate (n= 296) Delayed (n=291) Immediate (n= 290) Delayed (n=283) Random/deliver y (days) Birthweight (grms) Abnormal UA Doppler 0.9 ( ) 4.9 ( ) ( ) ( ) 216 (73%) 204 (70%) Number of deaths Numberwith disability 34 (12%) 31 (11%) 21 (7%) 12 (4%) Death Stillbirth 29 (9.7%) 2 27 (9.2%) 9 None of the above 235 (81%) 239 (84%) Neonatal (> 28 days) Griffiths score 100 (90-111) 100 (92-110) GRIT study, Lancet, 2004; 13;364(9433):513-20

29 Cuore e gravidanza Monselice, 27 ottobre 2012 Fisiopatologia della circolazione fetale. Esami Doppler Dott.ssa Alessandra Curti