Il Doppler nella gestione della preeclampsia

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1 Bologna, 12 Aprile 2014 Il Doppler nella gestione della preeclampsia University of Bologna

2 Sommario Inquadramento e gestione della preeclampsia Ruolo clinico del Doppler Fetale (arterie ombelicali + cerebrali) Materno (arterie uterine)

3 Outcome/Gestione della preeclampsia Dipende da: Epoca di insorgenza/parto (early <34 vs late >34 wks) Severita del processo (lieve vs severa) N Feti Condizioni materne preesistenti (diabete pregestazionale, LES, nefropatie )

4 SMFM. Severe preeclampsia. Am J Obstet Gyn 2011

5 Pregnancy outcome in mild vs severe preeclampsia B Sibai Obst Gynec 2003

6 Placental findings in early vs late onset preeclampsia Kovo et al, Pren Diagn 2012

7 Prediction of adverse maternal outcomes in preeclampsia: the fullpiers model The PIERS study group, the Lancet preeclampsia 216 (13%) esito materno avverso (morte o grave morbidita SNC, reni, cuore, polmoni, fegato, sangue) 106 (5%) entro 48 h dall esordio Validazione del modello PIERS (Preeclampsia Integrated Estimate of the Risks)

8 Prediction of adverse maternal outcomes in preeclampsia: the fullpiers model The PIERS study group, the Lancet 2011 Predittori Esordio <34 wks SPO2<95% Dolore al petto/dispnea AST>70 Creatin>1.2 Plt <100 mila

9 Outcome della preeclampsia Eventi perinatali Favoriti dal timing precoce parto (<34 wks) e a insufficienza placentare In late onset (>34 wks) solo se associato IUGR Eventi materni Favoriti da esordio precoce e severita di malattia Complicazioni gravi anche >34 wks

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12 Evaluation and management of severe preeclampsia <34 wks The SMFM group, AJOG 2011 Indicazioni al parto immediato (singola dose steroidi): Epoca <24 wks Sintomi persistenti di Preeclampsia severa Eclampsia o HELLP syndrome Edema Polmonare/Insufficienza renale Ipertensione severa resistente alla terapia Distacco placenta/cid Sospetto distress fetale

13 Evaluation and management of severe preeclampsia <34 wks The SMFM group, AJOG 2011 In caso di IUGR fetale (Peso <10 o CA<5 centile): Non ci sono ampi studi prospettici o randomizzati Nei 2 studi retrospettivi disponibili, con attesa modesto prolungamento della gravidanza (3-7 gg) ma non evidenza di benefici perinatali Steroidi per 2 gg e poi parto Parto immediato se sospetto distress fetale (eco o CTG) Decisione va individualizzata per ogni caso

14 Linee guida AIPE 2009 Materne: Ipertensione non controllata Oliguria <500 ml o alter funz renale Eclampsia o HELLP syndrome Epigastralgia/edema polm Distacco placenta/cid Fetali Alterazioni CTG Oligoidramnios grave IUGR fetale (CA<5 centile) REDF ombelicale

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16 Intervention vs expectant care for severe preeclampsia between 24 and 34 wks Churchill et al, Cochrane RCT (425 donne) Mortalita perinatale ns (RR: 1.08; 95%CI ) IVH > (RR: 1.82; 95% CI: ) RDS > (RR: 2.30; 95% CI: ) gg TIN > (MD: 11.14; 95% CI: ) SGA < (RR: 0.30; 95% CI: ) Esiti materni non valutabili

17 Sommario Inquadramento e gestione della preeclampsia Ruolo clinico del Doppler Fetale (arterie ombelicali + cerebrali) Materno (arterie uterine)

18 Doppler fetale e gestione della preeclampsia Presupposti: La valutazione Doppler del feto e utilizzata nei casi di preeclampsia associata a IUGR (severa) in cui si opti per attesa Doppler ombelicale (+MCA e DV) Se Doppler ombelicale alterato indicazione al parto immediato (REDF sec AIPE 2009) Ruolo anche in preeclampsia senza IUGR?

19 The development of abnormal heart rate patterns after umbilical AEDF: analysis of risk factors Arduini et al, Am J Obstet Gyn 1993 preeclamptiche normotese

20 Changes in Doppler studies of fetal circulation in pregnancies complicated by preeclampsia or SGA: Harrington et al, UOG 1995 preeclamptiche normotese Ultima rilevazione prima del parto

21 Changes in Doppler studies of fetal circulation in pregnancies complicated by preeclampsia or SGA: Harrington et al, UOG 1995 preeclamptiche normotese

22 Fetal Doppler in preeclamptic pregnancies Simanaviciute and Gudmunsson, UOG 2006 preeclamptiche normotese

25 Severe early onset preeclampsia: prognostic value of fetal Doppler ultrasound Geerts et al, J Perinat donne tra 24 e 34 wks management attesa EcoDoppler 3 volte/week Predittori esito perinatale avverso: Peso iniziale (<1080 gr) PI omb iniziale >95 PI DV finale >95

26 Doppler fetale e gestione della preeclampsia Il Doppler del feto puo risultare anormale anche in preeclampsia senza IUGR (20% casi) In IUGR+Preeclampsia vs IUGR normoteso maggiori alterazioni Doppler fetale Tuttavia l alterazione del Doppler fetale correla con esiti perinatali avversi solo se feto IUGR Il Doppler fetale resta quindi indicato solo se preeclampsia associata a IUGR

27 Sommario Inquadramento e gestione della preeclampsia Ruolo clinico del Doppler Fetale (arterie ombelicali + cerebrali)

28 Doppler uterino e inquadramento della preeclampsia Presupposti teorici: la severità clinica della preeclampsia correla con le alterazioni del letto placentare La riduzione anatomo-funzionale del letto placentare produce un circolo uterino ad alta resistenza

29 Istologia placentare in preeclampsia Meekins et al, BJOG 1994 Preeclampsia lieve/moderata Preeclampsia severa/complicata

30 Doppler delle arterie uterine nelle gravidanze complicate da ipertensione Frusca T et al, Obst Gyn gravide con ipertensione oltre 20W 186 preeclampsia/158 ipert gestazionale Doppler arterie uterine: Rilevato al momento della diagnosi No interferenza nel management Valutato retrospettivamente

31 Doppler uterine e ipertensione gest Frusca T et al, Obst Gyn 2003 GA at delivery Neonat weight parto <34W IUGR ARED normal Doppler (n=87) 38.1± 2.0 W 2848 ± 594 gr 5% (n=4) 3% (n=3) abnormal Doppler (n=71) 33.6± 4.1 W p< ± 594 gr p< % (n=33) p< % (n=32) p<0.001

32 GA at delivery Neonat weight parto <34W IUGR ARED Doppler uterine e preeclampsia Frusca T et al, Obst Gyn 2003 normal Doppler (n=22) 35.3± 3.3 W 2320 ± 565 gr 23% (n=5) 4.5% (n=1) abnormal Doppler (n=164) 32.5± 3.2 W p< ± 589 gr p< % (n=103) p< % (n=75) p<0.001

33 Ipert gest /Doppler+ vs preeclampsia Frusca T et al, Obst Gyn 2003 GA at delivery Neonat weight parto <34W IUGR ARED Ipert gest/doppl + (n=71) 33.6± 4.1 W 1690 ± 756 gr 46% (n=33) 45% (n=32) Preeclampsia (n=186) 32.8± 3.3 W ns 1592 ± 643 gr ns 58% (n=108) ns 41% (n=76) ns

34 Doppler delle arterie uterine nelle gravidanze complicate da ipertensione Frusca T et al, Obst Gyn 2003 L alterazione del flusso utero-placentare: peggiora la prognosi della preeclampsia rende la prognosi dell ipertensione gestazionale pari a quella della preeclampsia

35 Doppler of Uterine arteries in patients hospitalised for preeclampsia II World Congress Research and Development in Fetal Medicine London Sept 2003 Objectives: to evaluate if uterine Doppler findings in preeclamptic women correlate with feto-maternal outcome

36 Materials and methods: 63 women hospitalised for preeclampsia in a tertiary care Centre from 1997 to 2001 Uterine Doppler performed at admission: abnormal: mean RI >95th centile

37 GA at delivery Neonat weight adj perin loss Maternal complic Doppler findings and outcome PET with Normal Ut Doppler (n=32) 35.0±3.93 W 2348±900 gr 3 3 PET with abnormal Ut Doppler (n=31) 29.9±3.1 W p< ±511 gr p< p<0.05

38 Abnormal Doppler group and maternal complications 0,8 0,77 0,7 0,68 Mean RI 0,6 0,5 0,4 0,3 Complicated PET Non complicated PET P<0.05

39 GA at admission and outcome GA at delivery Neonat weight Neo/Mat compl Abnorm Ut Doppl 34 weeks (n=27) 36.9±1.8 W 2659±670 gr 4 4 <34 weeks (n=36) 29.2±2.2 W p< ±411 gr p< p< p<0.0001

40 Commenti Nelle pz preeclamptiche il rischio di complicazioni sembra > se il Doppler delle arterie uterine è alterato alla diagnosi In questo studio, alteraz Doppler uterino più frequente nelle PET ad esordio precoce (<34 W) Il Doppler uterino alterato ha un ruolo prognostico indipendente vs epoca gestazionale?

41 Prognostic role of uterine Doppler in pts with GA at delivery Neonat weight Neon compl Maternal complic severe early onset preeclampsia Meler et al, Fet Diagn Ther 2010 PET with normal Doppler (n=56) 32.7±3W 1300±677 gr 12 (21.4%) 3(5.4%) PET with abnormal Doppler (n=64) 30.1 ±2.6W p< ±485 gr p< (40%) P< (28%) p<0.0005

42 Commenti Nelle pz con PET precoce (<34 W) il rischio di complicazioni materne e perinatali > se il Doppler delle arterie uterine è alterato alla diagnosi Epoca di insorgenza PET significativamente più precoce nei casi con Doppler alterato (29.5 vs 30.9 Wks)

43 Increased uterine artery impedance is related to adverse pregnancy outcome but it is present only in one third of late preeclampsia Li et al, UOG gravide con preeclampsia oltre 34 W >Pulsatilita arterie uterine: rilevata in 207 (36%) alla diagnosi Piu comune in preeclampsia severa vs lieve (57.4% vs 31.4% p<.005)

44 Prognostic role of uterine Doppler in patients GA at delivery Neonat weight Neon ICU Maternal complic with late onset preeclampsia Ghi T et al, Am J Ob Gyn 2009 PET with PET with abnormal normal Doppler Doppler (n=48) (n=51) 37.7±1.7W 3013±597 gr 6 (12.5%) 6 (12.5%) 36.5 ±1.9 W p< ±590 gr p< (33%) OR: 3.5 ( ) 10 (19.6%) OR: 1.7 ( )

45 Commenti Nelle pz con PET tardiva (>34 W) il rischio di complicazioni perinatali > se il Doppler delle arterie uterine è alterato alla diagnosi Il rischio di complicazioni materne non sembra correlato con l alterazione del Doppler Fisiopatologia diversa tra le complicazioni materne della preeclampsia tardiva vs precoce?

46 grazie!!