Corollario all esame morfologico del feto: placenta, liquido amniotico, cervice, Doppler utero-placentare

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1 Bologna, 27 Ottobre 2012 Corollario all esame morfologico del feto: placenta, liquido amniotico, cervice, Doppler utero-placentare University of Bologna

2 Ecografia II trimestre Linee Guida Sieog 2010 Nelle pazienti a basso rischio (livello A) Valutazione anche soggettiva del liquido amniotico Localizzazione placentare In gruppi selezionati (livello A) Misurazione della cervice uterina Doppler utero-placentare

3 Liquido amniotico Anomalie nella quantità di liquido amniotico sono infrequenti a 20 wks Quantificazione indicata nelle gravidanze a rischio per poli/oligoidramnios o se valutazione soggettiva suscita incertezze A 20 wks: Polidramnios=max falda >8 (o >10 cm) Oligoidramnios=max falda <2 cm

4 Polidramnios e anomalie fetali Dashe, Ob Gyn 2002 Anomalie fetali 11% (SNC, GI tract, cuore) Se ecografia morfologica normale: Anomalie 1-2% (cleft palate, atresia esofagea con fistola, ano imperforato) Aneuploidie 1% MEF 1.5%

5 Polidramnios isolato : checklist Magann, Obst Gyn Surv 2007 Diabete materno (OGTT) vs LGA costituzionale Tumori placentari (corangioma) aritmie fetali intermittenti (TPSV) Infezioni (Toxo-CMV-Parvo) Anemia (Rh, MCA) Rare: gozzo fetale, miopatie/neuropatie fetali, diabete insipido fetale ü Se discomfort/contrazioni, proporre drenaggio

6 Oligoidramnios II trim: check-list Harman, Semin Perinat 2008 Reni/Vescica IUGR p-prom Occulta Iatrogena (Amnio/CVS, cerchiaggio) Infezioni CMV Farmaci (FANS, steroidi, plasil )

7 Oligoidramnios II trim: implicazioni perinatali Ipoplasia polmonare/toracica Deformità da compressione Se p-prom: infezioni, DIPNI

8 Oligoidramnios II trim: cosa fare Se p-prom, amnioinfusione >durata gravidanza e sopravvivenza perinatale (Tranquilli et al, RCT BJOG 2005) In oligoidramnios lieve-moderato idiopatico, suggerita idratazione materna (orale, e.v.) con benefici clinici incerti Diminuzione tono uterino può (idratazione, riposo) può dare impressione >L.A. per ridistribuzione

9 Placenta Valutazione della localizzazione placentare per via transaddminale Ricorso ad eco TV se sospetto inserzione bassa o visualizzazione non chiara

10 Placenta bassa o contrazione?

11 Placenta bassa Nel 2% dei casi, placenta a <2 cm dall OUI a 20 wks Nella >parte dei casi, il margine inferiore si allontana dall OUI nel III trimestre II trim III trim istmo SUI

12 Migrazione della placenta 10,00% 5,00% II trim: 2.4% term: 0.16% 0,00% Taipale et al 1999

13 How low is too low? Parto vaginale è praticabile senza > rischio di metrorragia se placenta >2cm dall OUI (Bhide, BJOG 2003) Alcuni studi hanno evidenziato un basso rischio di metrorragia se placenta tra 1 e 2 cm da OUI (Bronsteen UOG 2009; Vergani Am J 2009)

14 Placenta previa: distance to internal os and mode of delivery Vergani et al, Am J Ob Gyn 2009

15 Eco TV della placenta bassa a 20 wks: consigli e pronostici Se scavalca OUI >2.5 cm: persiste

16 Eco TV della placenta bassa a 20 wks: consigli e pronostici Se distanza da OUI <2 ma >1cm: si alza

17 Eco TV della placenta bassa a 20 wks: consigli e pronostici Se ricopre OUI ma non scavalca >2.5 cm: ripetizione eco TV a wks prima se sanguina

18 Eco TV della placenta bassa a 20 wks: consigli e pronostici Caveat #1 Se cervice corta (<2.5 cm), > rischio di metrorragia <34 wks (Ghi et al, UOG 2009)

19 Eco TV della placenta bassa a 20 wks: consigli e pronostici Caveat #2 Se >1 pregressi TC e placenta anteriore, >rischio di accrezione cicatrice

20 Eco TV della placenta bassa a 20 wks: Caveat #3 consigli e pronostici Se nel III trimestre, la placenta sembra essersi alzata, escludere vasa praevia!! Inserzione velamentosa (vasa previa I) III trim II trim Lobo accessorio (vasa previa II) III trim

21 Placenta Previa centrale?

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23 Vasa Previa Vasi cordonali fissi nelle membrane sopra l OUI (dd procidenza funicolo)

24 Management of Vasa Previa: guidelines from SOGC Int J Obst Gynec 2010 Bentelan a wks ospedalizzazione a wks e monitoraggio CTG quotidiano TC elettivo a wks (o dopo L/S>2) TC emergenza se perdite ematiche o PROM (10% casi)

25 Cervice a 20 wks La lunghezza della cervice uterina è accuratamente misurabile con eco TV

26 Cervice a 20 wks Iams et al, NEJM 1996 % Lunghezza cervicale (mm) Campione 2915 Mediana 40 mm 10 percentile 25 mm 1 percentile 13 mm

27 Cervice a 20 wks Heath et al, UOG % parto prem cervice (mm) Week parto

28 Cervice corta a 20 wks lunghezza conta >funneling (Y sign) Cervice dinamica

29 Cervice corta a 20 wks moon sign V sign

30 2. esiste una strategia di prevenzione efficace Cervice a 20 wks fino ad oggi La misurazione della cervice è attualmente il test migliore per identificare una paziente che avrà un parto prematuro Tuttavia questo non giustifica nella pratica clinica la cervicometria a tutte le donne Attualmente si raccomanda solo in quelle pazienti in cui: 1. il risultato del test è più affidabile

31 Cervice a 20 wks fino ad oggi Donne con pregresso parto prematuro: Rischio del 15% circa di ricorrenza Cervicometria raccomandata a 20 wks Se cervice <25 mm: ü Rischio di parto <34 wks circa 50% ü Proporre cerchiaggio cervicale

32 Cerclage in women with short cervix on US in women with singleton gestations and previous preterm birth: A meta-analysis Berghella et al, Obstet Gynec march 2011 Parto <35 wks: 28.4% cerclage vs 41.3% no cerclage Eventi perinatali: 15.6% cerclage vs 24.8% no cerclage

33 Cervice a 20 wks fino ad oggi Gravidanze singole, anamnesi neg: Basso rischio di parto prematuro (<5%) Cervicometria non raccomandata: Se cervice corta: ü Accuratezza limitata per parto<35wks v Basso VPP (alto VPN) ü Strategie preventive di dubbia efficacia

34 Cerclage in women with short cervix and no previous PTB a meta-analysis Berghella et al, Ultras Ob Gyn Apr 2010

35 Cervice a 20 wks: da oggi Negli ultimi anni alcuni lavori hanno mostrato che nuove strategie <parto prematuro nelle gravidanze singole a basso rischio con riscontro accidentale di cervice corta Questo sta modificando la visione della comunità scientifica sull opportunità di una cervicometria nella popolazione generale Verso lo screening parto prematuro?

36 La riscoperta del progesterone Classicamente ritenuto un inibitore della contrattilita miometriale Di recente evidenziato un ruolo di interferenza attiva nelle modificazioni cervicali Antagonista delle interleuchine proinfiammatorie che innescano il travaglio La somministrazione vaginale consente < effetti sistemici e > concentrazione utero Via i.m. (17 alfa-oh P caproato) in declino

37 Progesterone and the risk of preterm birth among women with a sonographic short cervix: a RCT Fonseca et al, NEJM gravidanze singole, non selez wks 413 pts con Cervice <15 mm (1.7%) Progesterone cps vag (200 mg/die) vs placebo <parto <34 wks (19.2% vs 34.4%) No differenza in eventi neonatali

38 Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: A multicentre double blind RCT Hassan et al, UOG july 2011 Gravidanze singole, asintomatiche, wks Cervice tra 10 e 20 mm (<10 mm infezione probabile e bassa risposta al progesterone) Progesterone vaginale gel vs placebo

39 Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: A multicentre double blind RCT Hassan et al, UOG july 2011 Progesterone (n=235) Placebo (n=223) RR (IC 95%) Parto<33w 21 (8.9%) 36(16.1%) 0.55 ( ) Parto<28w 12 (5.1%) 23(10.3%) 0.50 ( ) RDS 7 (3.0%) 16(7.1%) 0.42 ( )

40 Vaginal progesterone in women with asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: A systematic review and meta-analysis Romero, Nicolaides, Conde-Agudelo, Tabor, O,Bryan, Creasy, Fonseca, Alfirevic, Hassan, Am J Obstet Gyn febr RCT (775 pazienti) Progesterone vaginale (388) vs placebo (387) Cervice <25 mm Gravidanze basso rischio e pregresso parto prem

41 Parto <33 wks

42 Progesterone Placebo OR (95%CI) Parto <34wk Parto <28wk RDS ( ) 0.50 ( ) 0.48 ( ) Comp neon morb+mortal Side effects ( ) 1.04 ( ) NB: Stessa efficacia in pz basso rischio e pregresso parto prem

43 17 alfa-oh Progesterone caproato nelle nullipare con cervice <30 mm Grobman et al Am J Ob Gyn 2012 epub ahead of print Multicentric RCT Inclusione tra 16 e 22 wks Progesterone i.m. (327) vs placebo (330) fino a 36 wks No differenza in parto <37 wks (25.1% vs 24.2%) e eventi neonatali (7.0% vs 9.1%)

44 Universal cervical screening: a cost-effectiveness analysis Werner et al, UOG 2011 Costruzione di modello teorico Cfr tra no screening vs cervicometria 20 wks (+Prog vaginale se cervix <15 mm) Ipotetica <rischio parto prematuro 50% con P Costi considerati: eco, ricoveri, P, disabilita 12 mln $ risparmiati/22 eventi avversi prevenuti nel gruppo P x donne screenate Strategia cost-effective se eco TV <70$

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46 Dubbi e linee ricerca Nelle pazienti a rischio Prog vaginale puo sostituire il 17-OH-Prog im? trattamento in base all anamnesi o solo se cervice corta? Se cervice corta, cerchiaggio o progesterone? Nelle pazienti a basso rischio Se cervice molto corta (<5 mm) associare a Progesterone vaginale antibiotici? O altro?

47 Cervical pessary in women with a short cervix: an open label RCT Goya et al The Lancet 2012 Multicentrico Spagna (12 mila donne low risk) Cervice <25 mm a wks Pessario fino a 37 wks (192) vs expectant management (193)

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50 Un piccolo RCT cinese (50 pz) non ha dimostrato <parto <34 wks col pessario (9%) vs attesa (5%) (Hui,Am J Perin 2012) Pro Pessario per la cervice corta? Economico (38 euro) e senza effetti dannosi Efficace anche se cervix <1 cm Dati in press suggeriscono un efficacia pari al progesterone (Alfirevic UOG in press 2012) Contro Studio spagnolo molto criticato (>% parti prem nei controlli, non chiaro il meccanismo preventivo)

51 Cervice a 20 wks Gravidanze gemellari: Alto rischio di parto <34 wks (15%) Cervicometria non raccomandata: ü Accuratezza buona per parto<32wks v Alto VPP (se <20 mm, VPP 50%) ü Strategie preventive inefficaci

52 CL<25mm Singleton gestation Cerchiaggio ecoindicato Berghella et al Ob Gyn 2005, Systematic Review Incidence of PTB<35W (cerclage vs no cerclage) Not high risk for PTB No effect (26 vs 33%) Prior PTB 16-36w Reduced (23 vs 39%) Prior PTB 16-24w Reduced (22 vs 39%) Twin gestation Increased (75 vs 36%) Metanalisi di 4 RCT (Rust, Am J Ob Gyn 2001; Althuisius CIPRACT Am J Ob Gyn 2001; To, Lancet 2004; Berghella, Am J Ob Gyn 2004)

53 Progesterone vaginale nelle gravidanze gemellari con cervice <25 mm Klein et al UOG 2011 Analisi 2aria di Predict trial (677 donne) Progesterone 200mg vs Placebo da 20 a 34 wks Progesterone Placebo p N Parto<32wks 5 (29%) 12 (40%) 0.5

54 Progesterone vaginale nelle gravidanze gemellari con cervice <25 mm Klein et al UOG 2011

55 Progesterone vaginale in twins Meta-analisi Romero et al Am J Ob Gyn 2012

56 Cervice a 20 wks Pregressa conizzazione: Maggior rischio di parto prematuro Cervicometria non raccomandata: ü Non esistono curve normalità ü Cervix<25mm ha basso VPP parto<34wks Cerchiaggio non sembra efficace Fischer, UOG, Novembre 2010

57 Doppler uterino a 20 wks Circolazione placentare ad alta resistenza favorisce e precede gran parte dei casi di preeclampsia e restrizione crescita fetale L onda velocimetrica delle arterie uterine identifica le donne ad alta resistenza

58 Doppler arterie uterine 1.40 Preeclampsia/IUGR Indice 0.50 Pulsatilita aa uter. Non gravida Gravidanza <20 W Gravidanza >20 W

59 PI=Vs-Vd/Vm High >1.20 Low <1.20

60 Doppler arterie uterine Caveat: L onda di flusso può essere molto diversa tra le due arterie uterine Questo accade spesso (ma non sempre) se la placenta è sulla parete laterale con flusso a <impedenza nell art omolaterale e >impedenza nella controlaterale La pulsatilità media è quella che conta!

61 Unilaterally increased uterine artery resistance, placental location and pregnancy outcome Contro et al, Eur J Ob Gyn Sept 2010 Le pazienti con >PI monolaterale ma normale PI medio delle uterine non hanno maggior rischio di preeclampsia e IUGR La sede della placenta non conta (centrale non peggio che laterale)

62 Doppler a 20 wks Il Doppler utero-placentare è attualmente il test migliore per identificare una paziente che avrà una preeclampsia o IUGR Tuttavia questo non giustifica nella pratica clinica la velocimetria a tutte le donne Attualmente si raccomanda nei casi in cui 1. il rischio della complicazione è > 2. è possibile incidere sulla sua storia naturale

63 Doppler a 20 wks Donne alto rischio* (pregressa preeclampsia, IUGR; ipertensione ): Doppler raccomandato a 20 wks Se PI >1.20: ü Rischio quasi certo di complicazione ü Stretto monitoraggio materno-fetale *Raccomandata cardioaspirina da <16 wks (RR Preecl 0.47; RR IUGR 0.44 Bujold Ob Gyn 2010)

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65 Doppler ombelicale e morte perinatale in feti SGA STUDIO OR 95% CI Sydney Perth Leeds Svezia Chester Edinburgo Tygerberg Dublino Londra Maastricht Oxford Totale

66 Doppler a 20 wks Nullipare Doppler uterino non raccomandato a 20 wks Se PI >1.20: ü Basso VPP (ma alto VPN) ü Storia naturale non modificabile (?)

67 Aspirinetta in donne con Doppler alterato a 20W Goffinet et al, RCT BJOG, 2001 Yu et al, RCT UOG 2003 Campione: nullipare con Doppler alter Mat e metodi: aspirinetta a 329/512 pz con Doppler alterato a 20 wks Risultati: no differenza in preeclampsia/iugr tra aspirinetta sì/aspirinetta no Commento: danno endoteliale già avviato

68 Doppler utero-placentare in gravide a basso rischio Multicentrico;30639 donne, 22-24W Yu et al. Ultras Ob Gyn 2008 PET PET-SGA SGA Sensibilità con PI >95 centile (1.58) parto<34wks parto 34-37wks parto>37 wks

69 Doppler a 20 wks Nelle gravidanze a basso rischio il problema principale è rappresentato dai falsi positivi A 20 wks la placentazione non è completa e la maggiorparte delle donne con test positivo in realtà non svilupperanno complicazioni Il test anomalo genera comunque ansia, terapie non necessarie, eccesso di controlli, e di spesa sanitaria Rivalutazione Doppler a inizio III trimestre

70 Persistence of increased uterine resistance in the 3rd trim (26-28W) and pregnancy outcome Ghi T, UOG Nov 2010 Persist abnormal (n=62) Late normalizers (n=42) Controls (n=54) GA at deliv 36.20± 3.45 W 1 vs 2< ± 1.76 W 2 vs 3 ns 38.51±1.71 W 1 vs 3 <0.05 Neonat weight 2408 ± 763 gr 1 vs 2 < ± 463 gr 2 vs 3 ns 3321± 452 gr 1 vs 3 <0.05 SGA 32% (n=20) 1 vs 2 < % (n=4) 2 vs 3 < vs 3 <0.005 Preecl 16.1% (n=10) 1 vs 2 < % (n=1) 2 vs 3 ns 0 1 vs 3 <0.05

71 Significato della normalizzazione tardiva del Doppler uterino Campbell, Acta Obst Scand 2000 Z score Birthweight Wks

72 Increased uterine resistance after 34 wks and pregnancy outcome Maroni E, UOG e-pub Jan 2011 Abnormal Doppl (n=66) Normal Doppl (n=66) p value late preecl 3 (4.5%) Neonat weight 2942 ± 583 gr 3404± 469 gr <.0001 SGA 13 (19.6%) 1 (1.5%) <.0001 TC distress 6 (9.1%) 3 (4.5%) 0.49

73 Doppler a 20 wks Gemelli Doppler uterino non raccomandato Elevata prevalenza di complicazioni Accuratezza del test nella predizione di preeclampsia/iugr modesta Fisiopatologia diversa da gravidanze singole

74 50% 25% 0% Predizione preeclampsia/iugr in gravidanze multiple Yu et al, Ultras Ob Gyn Dec 2002 Doppler uterine a 23W in 360 twins (36 monocor) Esclusione TTS IUGRx2 10% IUGRx1 6% Preeclampsia 33% nomogrammi specifici per Doppler in twins (RI medio <vs singole) Cut-off RI >95 centile 5% screen +ve Il >letto placentare maschera difetti focali

75 Doppler a 20 wks Pluripare con storia favorevole Doppler uterino non raccomandato Bassa prevalenza di complicazioni Accuratezza del test nella predizione di preeclampsia/iugr modesta

76 Doppler a 20 wks in pluripare SGA vs nullipare Arcangeli et al, JMFM 2012 in press Pluripare Nullipare AUC:0,57 AUC:0,70

77 Doppler a 20 wks in pluripare Preeclampsia vs nullipare Arcangeli et al, JMFM 2012 in press Pluripare Nullipare AUC:0,53 AUC:0,61

78 grazie!!