Doppler uterino alterato a 20 settimane: inquadramento, consiglio e gestione pratica. Antonella Visentin GynePro Medical Bologna

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Erico Lolli
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1 Doppler uterino alterato a 20 settimane: inquadramento, consiglio e gestione pratica Antonella Visentin GynePro Medical Bologna

2 Metodologia del Doppler uterino: campionamento dei vasi

3 Metodologia del Doppler uterino

4 Metodologia del Doppler uterino

5 Velocimetria Doppler delle arterie uterine nelle gravidanze normali e con pre-eclampsia Gravidanza normale bassa pulsatilità Pre-eclampsia alta pulsatilità incisura all inizio della diastole

6 Circolazione uterina (Bonnar et al: Pregnancy induced hypertension, 1980) Arterie spirali Utero non gravido sezione a livello della giunzione endometrio/miometrio Arterie spirali Secondo trimestre

7 Doppler uterino alterato: l epoca di gravidanza L invasione trofoblastica può completarsi tardivamente Diverse pazienti con Doppler alterato a settimane sviluppano onde normali a settimane Per esperienza comune, queste pazienti hanno in seguito gravidanze normali

Doppler alterato a 18-22 settimane sviluppano onde normali a 24-26

8 Doppler uterino alterato nel II trimestre: indici utilizzati RI medio (>0,60) indice di resistenza PI medio (>1,63) indice di pulsatilità Incisura dicrota o notch

9 Criteri di inclusione per il Doppler uterino Le pazienti con precedenti gravidanze normali hanno un rischio molto basso di pre-eclampsia e dovrebbero essere escluse Due gruppi di pazienti sono candidabili: nullipare (rischio di pre-eclampsia ) gravide ad alto rischio per precedente preeclampsia/iugr, ipertensione, nefropatie, (rischio di pre-eclampsia 10-30%)

pazienti sono candidabili: nullipare (rischio di pre-eclampsia ) gravide ad alto rischio

10 Doppler arterie uterine e screening PE/IUGR Valensise et al 1993 pz 272 Doppler alterato RI medio>0,58 GA 22 PE sens 89% FGR sens 67% Todros et al S/D ratio >2, % 12% Harrington et al.1996 Frusca et al Albaiges et al Papageorghiou et al RI>95 o notch Ri medio>0,58 PI medio>95 percentile PI medio>1,63 20 e 24 (2 fasi) 20 e 24 (2 fasi) % 50% 35% 41% 32% 43% 21% 16%

1996 Frusca et al. 1997 Albaiges et al. 2000 Papageorghiou et al.

11 PPIH/SGA nelle pazienti nullipare T rue Positive 1 0,8 0,6 0,4 Cut-off Ri medio>0,60 Sens 50 % FP 17 % VPP 26 % Sens PPIH < 34 sett = 85% 0, ,2 0,4 0,6 0,8 1 False Positive Area 0,75 p<0,0001 Una paziente con Doppler uterino alterato ha un rischio di pre-eclampsia aumentato di 5 volte

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 False Positive Area 0,75 p<0,0001 Una paziente con

12 RI medio e PPIH/SGA Cut-off Sens FP VPP >0,60 0,50 0,18 0,26 >0,65 0,38 0,07 0,41 >0,70 0,29 0,03 0,53

13 Accuratezza in PE/FGR severi Harrington et al Albaiges et al Papageorghiou et al Nostra esperienza PE PE + parto <34 FGR FGR + 55% 81% 22% 58% 35% 80% 21% 70% 41% 81% 16% 64% 50% 85% - - parto <34

2001 Nostra esperienza PE PE + parto <34 FGR FGR +

14 Prediction of PE by uterine artery Doppler imaging: relationship to gestational age at delivery and SGA Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: gravidanze singole a basso rischio PI arterie uterine a 23 settimane PE precoce spesso feti SGA PI medio >95 Sens >80% PE+SGA <34sett versus 22% PE >37 sett

31:310-313 30639 gravidanze singole a basso rischio PI arterie uterine a 23

15 Prediction of PE by uterine artery Doppler imaging: relationship to gestational age at delivery and SGA Epoca di parto/pi medio arterie uterine PE SGA

16 Il Doppler uterino è giustificato come metodica di screening? I dati attualmente disponibili suggeriscono la potenziale utilità di uno screening sistematico delle pazienti nullipare mediante Doppler uterino a settimane RI medio < 0,60 riduce grandemente il rischio di preeclampsia/sga e esclude virtualmente un caso grave RI > 0,60 comporta pre-eclampsia/sga nel 30% delle pazienti a basso rischio e nell 80% delle pazienti ad alto rischio

nullipare mediante Doppler uterino a 20-24 settimane RI medio < 0,60 riduce grandemente il rischio di

17 Implicazioni pratiche Prevenzione? Profilassi con ASA non funziona in questi casi Strategie di monitoraggio che consentono una diagnosi precoce e terapie più tempestive metodiche complementari (Holter pressorio, fattori bioumorali, ecocardiografia materna)

monitoraggio che consentono una diagnosi precoce e terapie più

18 Management Doppler uterine sett. NORMALE PATOLOGICO Rischio basso Rischio alto settimane 28 settimane + controlli materni NORMALI PA +ECO SGA e/o ipertensione controlli/ terapia mirata

32-34 settimane 28 settimane + controlli materni

19 Nuovi ambiti di ricerca Marcatori sierologici materni : endocrinologia feto-placentare, disfunzione endoteliale, stress ossidativo materno, infiammazione materna Marcatori biochimici utilizzati nello screening I trimestre (PAPP-A) Valutazione volume placentare (3D) Ecocardiografia materna

infiammazione materna Marcatori biochimici utilizzati nello screening I

20 Ecocardiografia materna Nelle pazienti con doppler delle arterie uterine alterato (notch, Ri ) un fallimento dei processi di adattamento cardiovascolare materno correla con esito patologico della gravidanza (IUGR /PE) Riduce il numero dei risultati FP Utile nel management dei feti SGA

cardiovascolare materno correla con esito patologico della gravidanza

21 Total Vascular Resistance and Left Ventricular Morphology as Scrrening Tools for Complications in Pregnancy (Hypertension 2008;51:1-7) TVR parametro che meglio correla con esito sfavorevole della gravidanza (1400 dynes VPP 77%) morfologia ventricolo sn (geometria concentrica ed ipertrofia ventricolare) Conclusioni: la funzione vascolare materna e la morfologia cardiaca delle pazienti che avranno complicazioni differiscono già in fase preclinica da quelle che avranno una gravidanza fisiologica (Possibili applicazioni pratiche : riduzione FP arterie uterine; ecocardiografia e management terapeutico preclinico)

22 Maternal cardiac function in fetal growth-restricted and non-growth-restricted SGA pregnancies Bamfo,Kametas,Chambers,Nicolaides Ultrasound Obstet Gynecol 2007 gravidanze IUGR: funzione sistolica Vsn resistenze vascolari totali

23 Conclusioni La capacità predittiva è limitata Tuttavia molti considerano utile predire preeclampsia e IUGR grave e precoce Nuovi parametri allo studio per migliorare la specificità

24 Grazie

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