Doppler utero- placentare

Транскрипт

1 Bologna, 26 O4obre 2013 Doppler utero- placentare University of Bologna

2 Doppler delle arterie uterine Razionale di esecuzione Ruolo clinico Predizione preeclampsia/iugr Inquadramento preeclampsia/sga

3 Doppler uterino Circolazione placentare ad alta resistenza favorisce e precede gran parte dei casi di preeclampsia e restrizione crescita fetale La velocimetria Doppler del circolo uterino può idennficare i casi con resistenze aumentate in cui la complicazione è più probabile

4 Doppler arterie uterine 1.40 Preeclampsia/IUGR Indice 0.50 PulsaNlita aa uter. Non gravida Gravidanza <20 W Gravidanza >20 W

5

6 Placentazione fisiologica La placentazione è un processo dinamico che converte il circolo uterino da un regime a resistenza in uno a resistenza Invasione trofoblasnca della parete e del lume delle arterie spirali materne Demuscolarizzazione vasi materni e creazione di reservoir vascolari a bassa pressione per gli scambi materno- fetali

7 PI=Vs- Vd/Vm High >1.20 Low <1.20

8 Placentazione normale 8-14W 16-24W 1a onda=invasione decidua 2a onda=invasione miometrio Circolazione a bassa resistenza

9 Placentazione patologica < invasione trofoblasnca, arterie non demuscolarizzate ( danno funzionale ) Aterosi/microtrombosi le4o coriale ( danno organico ) Circolazione ad alta resistenza

10 Modello patogene,co Circolazione ad alta resistenza Ipoperfusione < scambi madre- feto: iposviluppo fetale placentare danno trofoblasto: preeclampsia

11 Placentazione e preeclampsia Preeclampsia come malaba della placentazione, Insulto del sinciziotrofopblasto villoso, causa insufficiente mantenimento della barriera placentare, Successivo rilascio di materiale necronco ed aponecronco con conseguente reazione infiammatoria materna. IUGR come insulto del citotrofoblasto extravilloso.

12 Predizione preeclampsia/iugr Il Doppler delle arterie uterine classicamente impiegato nel II trimestre Numerosi studi disponibili La sua accuratezza nella predizione della preeclampsia dipende da: Tipo di gravidanza (low vs high risk) Tipo di preeclampsia/iugr (early vs late)

13 Predizione preeclampsia/iugr Tipo di gravidanza: Alcuni fa4ori materni aumentano il rischio di base di complicazioni Tra quesn, nulliparità, anamnesi ostetrica avversa, ipertensione cronica, diabete, obesità, autoimmunità Nelle pazienn a rischio il Doppler uterino è più accurato nella predizione preeclampsia/iugr

14 Predizione preeclampsia/iugr Tipo di preeclampsia DisNnzione tra forme early onset (<34W) e late onset (>34W) a prognosi e fisiopatologia diversa oggi proposta da moln La placentazione patologica sembra implicata perlopiù nelle forme early onset Il Doppler delle arterie uterine sembra unle per la predizione della early preeclampsia

15 Doppler uterine e fa4ori materni per predizione n=17319 preeclampsia Papageorghiou A, BJOG 2005

16 Doppler utero- placentare in gravide a basso rischio MulNcentrico;30639 donne, 22-24W Yu et al. Ultras Ob Gyn 2008 PET PET-SGA SGA Sensibilità con PI >95 cennle (1.58) parto<34wks parto 34-37wks parto>37 wks

17 50% 25% 0% Predizione preeclampsia/iugr in gravidanze mulnple Yu et al, Ultras Ob Gyn Dec 2002 Doppler uterine a 23W in 360 twins (36 monocor) Esclusione TTS IUGRx2 10% IUGRx1 6% Preeclampsia 33% nomogrammi specifici per Doppler in twins (RI medio <vs singole) Cut- off RI >95 cennle 5% screen +ve Fisiopatologia simile a preeclampsia late onset?

18 Doppler uterine a 20 W e predizione preeclampsia Accuratezza elevata per: casi + severi (parto<34 W) popolazione ad alto rischio (ma non twins!) Specificità bassa: Troppi casi posinvi al test (5-20%!) 7-8 su10 non sviluppano complicazioni Integrazione con altri test? (ecocardio,bioch?)

19 Doppler a 20 wks Nelle gravidanze a basso rischio il problema principale è rappresentato dai falsi posinvi A 20 wks la placentazione non è completa e la maggiorparte delle donne con test posinvo in realtà non svilupperanno complicazioni Il test anomalo genera comunque ansia, terapie non necessarie, eccesso di controlli, e di spesa sanitaria Rivalutazione Doppler a inizio III trimestre

20 Persistence of increased uterine resistance in the 3rd trim (26-28W) and pregnancy outcome Ghi T, UOG Nov 2010 Persist abnormal (n=62) Late normalizers (n=42) Controls (n=54) GA at deliv 36.20± 3.45 W 1 vs 2< ± 1.76 W 2 vs 3 ns 38.51±1.71 W 1 vs 3 <0.05 Neonat weight 2408 ± 763 gr 1 vs 2 < ± 463 gr 2 vs 3 ns 3321± 452 gr 1 vs 3 <0.05 LBW 32% (n=20) 1 vs 2 < % (n=4) 2 vs 3 < vs 3 <0.005 Preecl 16.1% (n=10) 1 vs 2 < % (n=1) 2 vs 3 ns 0 1 vs 3 <0.05

21 Significato della normalizzazione tardiva del Doppler uterino Campbell, Acta Obst Scand 2000 Z score Birthweight Wks

22 Increased uterine resistance axer 34 wks and Abnormal Doppl (n=66) pregnancy outcome Maroni E, UOG Oct 2011 Normal Doppl (n=66) p value late preecl 3 (4.5%) Neonat weight 2942 ± 583 gr 3404± 469 gr <.0001 SGA 13 (19.6%) 1 (1.5%) <.0001 TC distress 6 (9.1%) 3 (4.5%) 0.49

23 Doppler a 20 wks Il Doppler utero- placentare è a4ualmente il test migliore per idennficare una paziente che avrà una preeclampsia o IUGR Tu4avia questo non giusnfica nella pranca clinica la velocimetria a tu4e le donne A4ualmente si raccomanda nei casi in cui 1. il rischio della complicazione è > 2. è possibile incidere sulla sua storia naturale

24 Doppler a 20 wks Donne alto rischio* (pregressa preeclampsia, IUGR; ipertensione ): Doppler raccomandato a 20 wks Se PI >1.20: ü Rischio quasi certo di complicazione ü Stre4o monitoraggio materno- fetale *Raccomandata cardioaspirina da <16 wks (RR Preecl 0.47; RR IUGR 0.44 Bujold Ob Gyn 2010)

25

26 Doppler ombelicale e morte perinatale in fen SGA STUDIO OR 95% CI Sydney Perth Leeds Svezia Chester Edinburgo Tygerberg Dublino Londra Maastricht Oxford Totale

27 Doppler a 20 wks Nullipare Doppler uterino non raccomandato a 20 wks Se PI >1.20: ü Basso VPP (ma alto VPN) ü Storia naturale non modificabile (?)

28 Aspirine4a in donne con Doppler alterato a 20W Goffinet et al, RCT BJOG, 2001 Yu et al, RCT UOG 2003 Campione: donne low risk con Doppler alter Mat e metodi: aspirine4a a 329/512 pz con Doppler alterato RisultaC: no differenza in preeclampsia/iugr tra aspirine4a sì/aspirine4a no Commento: danno vascolare già avvenuto??

29 Authors conclusions Present evidence failed to show any benefit to either the baby or the mother when utero- placental Doppler ultrasound was used in the second trimester of pregnancy in women at low risk for hypertensive disorders.

30 Doppler a 20 wks Gemelli Doppler uterino non raccomandato Elevata prevalenza di complicazioni Accuratezza del test nella predizione di preeclampsia/iugr modesta Fisiopatologia diversa da gravidanze singole

31 Doppler a 20 wks Pluripare con storia favorevole Doppler uterino non raccomandato Bassa prevalenza di complicazioni Accuratezza del test nella predizione di preeclampsia/iugr modesta

32 SGA Doppler a 20 wks in pluripare Arcangeli et al, J Mat Fet Neon Med 2013 Preeclampsia AUC:0,57 AUC:0,53

33 Doppler uterine I trimestre Nuova strategia nella predizione della preeclampsia Il suo impiego isolato poco accurato Integrazione con altri fa4ori sembra migliorare grandemente il test Possibilità di un intervento più precoce nella prevenzione della preeclampsia

34 Doppler uterine I trimestre: How to do it Khalil UOG oct 2013

35 Doppler uterine I trimestre Poon et al UOG early PET late PET Sensibilità con PI >95 cennle Screen+:10% maternal fact Doppl+mat Doppl+mat+< PAPP-a

36

37 Doppler utero- placentare a 11-14W e profilassi FGR- PET- ipertensione Vainio et al, Br J Obstet Gynecol, Febr % PET Ipert FGR 30% 20% 10% PET Ipert FGR 86 pz high risk: aa.uterine12-14w notch bilat 0% Aspirine4a (n=43) Placebo (n=43)

38 PREDO trial: aspirina x profilassi preeclampsia nelle pazienn a rischio con Doppler utero- placentare alterato a 11-13W Villa et al, Br J Obstet Gynecol, 2013

39 Sommario Razionale di esecuzione Ruolo clinico a4uale Predizione preeclampsia/iugr Inquadramento preeclampsia/sga

40 Doppler uterino e inquadramento della preeclampsia PresupposN teorici: la severità clinica della preeclampsia e/o insufficienza placentare correla con le alterazioni del le4o placentare La riduzione anatomo- funzionale del le4o placentare produce un circolo uterino ad alta resistenza

41 Istologia placentare in preeclampsia Meekins et al, BJOG 1994 Preeclampsia lieve/moderata Preeclampsia severa/complicata

42 Istologia placentare in preeclampsia Aardema et al, Placenta 2001 Normotese (n=15) Preeclampsia/HELLP (n=20) W parto Aterosi coriale Doppler uterine + 8/15 53% 1/15 6% 14/20 70% 16/20 80% p<0.001 p<0.001

43 Circolo placentare in preeclampsia L enntà di alterazione vasale (aterosi/trombosi) non è tu4o/nulla Entro cern limin riduzione del le4o coriale può non avere manifestazioni cliniche Se > danno placentare, > rischio di preeclampsia e di severità del quadro La severità della preeclampsia dovrebbe correlare con impedenza al flusso delle arterie uterine

44 Doppler delle arterie uterine nelle gravidanze complicate da ipertensione Frusca T et al, Obst Gyn gravide con ipertensione oltre 20W 186 preeclampsia/158 ipert gestazionale Doppler arterie uterine: Rilevato al momento della diagnosi No interferenza nel management Valutato retrospebvamente

45 Doppler uterine e ipertensione gest Frusca T et al, Obst Gyn 2003 GA at delivery Neonat weight parto <34W IUGR ARED normal Doppler (n=87) 38.1± 2.0 W 2848 ± 594 gr 5% (n=4) 3% (n=3) abnormal Doppler (n=71) 33.6± 4.1 W p< ± 594 gr p< % (n=33) p< % (n=32) p<0.001

46 Doppler uterine e preeclampsia Frusca T et al, Obst Gyn 2003 GA at delivery Neonat weight parto <34W IUGR ARED normal Doppler (n=22) 35.3± 3.3 W 2320 ± 565 gr 23% (n=5) 4.5% (n=1) abnormal Doppler (n=164) 32.5± 3.2 W p< ± 589 gr p< % (n=103) p< % (n=75) p<0.001

47 Ipert gest /Doppler+ vs preeclampsia Frusca T et al, Obst Gyn 2003 GA at delivery Neonat weight parto <34W IUGR ARED Ipert gest/doppl + (n=71) 33.6± 4.1 W 1690 ± 756 gr 46% (n=33) 45% (n=32) Preeclampsia (n=186) 32.8± 3.3 W ns 1592 ± 643 gr ns 58% (n=108) ns 41% (n=76) ns

48 Doppler delle arterie uterine nelle gravidanze complicate da ipertensione Frusca T et al, Obst Gyn 2003 L alterazione del flusso utero- placentare: peggiora la prognosi della preeclampsia rende la prognosi dell ipertensione gestazionale pari a quella della preeclampsia

49 PrognosCc role of uterine Doppler in pts with GA at delivery Neonat weight Neon compl Maternal complic severe early onset preeclampsia Meler et al, Am J Ob Gyn 2010 PET with normal Doppler (n=56) 32.7±3W 1300±677 gr 12 (21.4%) 3(5.4%) PET with abnormal Doppler (n=64) 30.1 ±2.6W p< ±485 gr p< (40%) P< (28%) p<0.0005

50 CommenN Nelle pz con PET precoce (<34 W) il rischio di complicazioni materne e perinatali > se il Doppler delle arterie uterine è alterato alla diagnosi Epoca di insorgenza PET significanvamente più precoce nei casi con Doppler alterato (29.5 vs 30.9 Wks)

51 PrognosCc role of uterine Doppler in pacents GA at delivery Neonat weight Neon ICU Maternal complic with late onset preeclampsia Ghi T et al, Am J Ob Gyn 2009 PET with PET with abnormal normal Doppler (n=48) Doppler (n=51) 37.7±1.7W 3013±597 gr 6 (12.5%) 6 (12.5%) 36.5 ±1.9 W p< ±590 gr p< (33%) OR: 3.5 ( ) 10 (19.6%) OR: 1.7 ( )

52 CommenN Nelle pz con PET tardiva (>34 W) il rischio di complicazioni perinatali > se il Doppler delle arterie uterine è alterato alla diagnosi Il rischio di complicazioni materne non sembra correlato con l alterazione del Doppler Fisiopatologia diversa tra le complicazioni materne della preeclampsia tardiva vs precoce?

53 Sommario Razionale di esecuzione Ruolo clinico a4uale Predizione preeclampsia/iugr Inquadramento preeclampsia/sga

54 FeN piccoli ed asfissia intra- partum Nel gruppo di fen piccoli >34 wks con flusso ombelicale normale, moln sono iposviluppi cosntuzionali con esito favorevole Tra quesn una piccola quota desnnata a complicazioni perinatali ipossiche Il Doppler delle arterie uterine seleziona i casi di insufficienza placentare latente, che sono a > rischio di ipossia ante o intra partum

55 Doppler uterine e gesnone fen late SGA Vergani et al, Am J Ob Gyn Oct fen normo- conforman con CA<10 cennle, Doppler omb nn, nan oltre 34W Doppler arterie uterine: Rilevato al momento della diagnosi eco No interferenza nel management Valutato retrospebvamente

56 Doppler uterine e gesnone SGA Vergani et al, Am J Ob Gyn Oct 2002 GA at delivery Neonat weight distress CTG, PB Admiss ICU SGA with normal Doppler (n=185) 38.8± 1.6 W 9.3 ± 10.2 cen,le 10% 11% SGA with RI >95 or notch (n=109) 37.7± 2.0 W p< ± 5.1 cen,le p< % p< % p<0.01

57 Doppler uterine e gesnone late SGA Severi and Pilu, Ultras Ob Gyn, Mar fen normo- conforman con CA<10 cennle, Doppler omb nn, nan oltre 34W Doppler arterie uterine e cerebrale media: Rilevato al momento della diagnosi eco No interferenza nel management Valutato retrospebvamente

58 Esito perinatale dei fen piccoli con Doppler ombelicale nn (n=231) Severi, Pilu et al Ultras Ob Gyn 2002 Peso alla nascita (g) Z- score medio Età gestazionale parto Preeclampsia TC emergenza Outcome avverso (15%) 37 (16%) 4 (1.7 %)* *1 MEF; 3 lesioni cerebrali intra- partum

59 Predizione TC emergenza: regressione logisnca mulnpla P level RI medio arterie uterine> 0.50 Notch bilaterale arterie uterine PI arteria cerebrale media (MCA)< 2.1 SD AFI < 6 cm Ipertensione cronica Pre- eclampsia (ns).3047(ns).9743(ns)

60 FeN SGA con Doppler omb nn e rischio TC emergenza RI>0.50 Notch + MCA<2.1 DS % TC urgente 4% 16% 38% 67% 86%

61 FeN piccoli e rischio ostetrico Il rilievo ecografico di peso fetale <10 cennle nel III trimestre con Doppler omb nn è molto comune e spesso privo di implicazioni In realtà nei late IUGR il flusso ombelicale si altera solo se funzione placentare rido4a >30% In quesn casi consigliabile studio delle resistenze uterine (+ cerebrali) Se RI/PI uterine >, stre4a sorveglianza e condo4a ostetrica (induzione parto o TC elebvo)

62 grazie!!