Emorragia feto-materna

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Ilario Vanni
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1 Emorragia feto-materna Antonella Perolo Clinica Ostetrica e Ginecologica Università di Bologna antonella.perolo@aosp.bo.it

2 Sintesi Significato clinico delle emorragie feto-materne Il problema della diminuita percezione dei movimenti fetali Il ruolo dell ecografia e della velocimetria Doppler

3 Emorragia feto-materna Piccoli quantitativi di sangue fetale entrano nel circolo materno nel corso della gravidanza o del parto nel 50-75% dei casi La fisiopatologia è incerta Il quantitativo di solito è minimo (< 30 ml) Il passaggio è alla base della alloimmunizzazione antieritrocitaria in caso di incompatibilità materno-fetale ma per il resto è privo di implicazioni cliniche Più raramente (1-3 casi :1000) l emorragia è più cospicua e ha spesso conseguenze gravi

4 Test di Kleihauer-Betke F F F Eritrociti materni decolorati da soluzione acida

5 Citofluorimetria a flusso (CFM) per la diagnosi di EFM test immunoistochimico che utilizza Anticorpi marcati diretti verso antigeni intracellulari: HbF e CA (anidrasi carbonica umana) Distingue 3 tipi di eritrociti: fetali (HbF++ e CA-) materni con HbA (HbF - e CA++) F cells eritrociti materni con HbF (HbF + e CA +) Valutazione quantitativa con discreta precisione dell entità di sangue circolante Normale < 0,55%

6 > 30 ml: 3:1000 > 150 ml: 0,2:1000 Emorragia feto-materna (EFM) moderata e grave La mortalità perinatale conseguente a grave EFM è del 30-50% 14% delle morti perinatali ascrivibili a EFM Studi recenti suggeriscono una EFM di entità sufficiente a determinare una anemia neonatale clinicamente significativa nell 1,8% dei nati

7 Conseguenze fetali e neonatali delle gravi EFM anemia idrope morte fetale o neonatale danno neurologico scompenso cardiaco paralisi cerebrale morte neonatale ipertensione polmonare

8 Fattori di rischio per EFM severa traumi addominali rivolgimento pre-eclampsia tumori placentari distacco di placenta gravidanza bigemina monoamniotica Malattia trofoblastica gestazionale EFM idiopatica > 80% dei casi

9 Manifestazioni cliniche prenatali delle EFM severe Ridotta/assente percezione di movimenti fetali idrope fetale Morte endouterina

10 Ridotta percezione movimenti fetali (DFM) Holm Tveit et al: Acta Obst Gynecol. 2009; 88: 1345 Più frequente nelle gravide: Nullipare Giovani Fumatrici Sovrappeso

11 Esiti perinatali sfavorevoli nelle donne con DFM Holm Tveit et al: Acta Obst Gynecol. 2009; 88: 1345

12 Percezione movimenti fetali e morti perinatali: studi clinici randomizzati Autore Provenienza RR (IC 95%) MPN Neldam, 1983* Danimarca 0,25 (0,07-0,88) Moore & Piaquadio, 1989 Westgate & Jamieson, 1986 USA 0,42 (0,23-0,76) Nuova Zelanda 0,76 (0,55-1,04) * Metodo di randomizzazione discusso

13 Problematiche della percezione dei movimenti fetali Reale utilità discussa, forse aumenta l ansia delle pazienti Metodo: riduzione della percezione (cambiamento) vs conta formale Non è chiaro quali controlli siano realmente utili Paesi scandinavi e Canada fortemente orientati Linee Guida Italiane non prevedono la conta formale Anche in assenza di istruzioni formali, alcune pazienti cercano assistenza per ridotta/assente percezione dei movimenti

14 La valutazione di una paziente con DFM NST, preferibilmente computerizzato Ecografia Movimenti Anomalie Biometria Liquido amniotico? Profilo biofisico? Doppler ombelicale

Primigravida FIVET 33 anni Gravidanza bigemina bicoriale + mola vescicolare Ricoverata per controlli intensivi Riferisce MAF assenti di un gemello dal giorno

15 Primigravida FIVET 33 anni Gravidanza bigemina bicoriale + mola vescicolare Ricoverata per controlli intensivi Riferisce MAF assenti di un gemello dal giorno precedente Ecografia: Liquido amniotico normale in entrambi i sacchi Un feto senza movimenti Doppler ombelicale AED Vel ACM 90 cm/sec 2,2 MoM Stima conc Hb 3,8 g/dl Caso 1

16 Caso 1: CTG Si decide TC di emergenza

17 Caso 1: esito TC di emergenza in anestesia generale Primo feto femmina di 1680 gr Apgar 8 e 9 Secondo feto maschio 1530 gr Apgar 0 e 0, intensamente pallido rianimato senza esito Kleihauer-Betke positivo (entità emorragia stimata > 150 ml), quantitativo massivo di DNA fetale circolante

18 Caso 1 femmina maschio Mola vescicolare

19 Caso 2 Primigravida 36 anni gravidanza insorta spontaneamente, riferita a decorso fisiologico si rivolge al PS ostetrico a settimane per riduzione dei MAF da 3 giorni Bishop 3

20 Caso 2: CTG

21 Caso 2: ecografia 104 cm/sec Vel ACM 104 cm/sec = 2,0 MoM = conc Hb 4,7 g/dl

22 Caso 2 Taglio cesareo urgente per CTG non rassicurante e sospetta EFM Femmina 2750 gr, Apgar 8-9 cute molto pallida, tachipnea FC 137 bpm Hb 5,7 gr/dl Citofluorometria: EFM 5% (> 150 ml) Buon esito dopo trasfusione

23 Caso 3 Primigravida PMA Decorso fisiologico Riduzione percezione movimenti fetali a settimane Inviata da altro ospedale con CTG non rassicurante per indisponibilità di posti in TIN

24 Caso 3: CTG iniziale

25 CTG all ingresso

26 Caso 3 MoM 2,5 Hb 4,2 g/dl

27 Caso 3 Taglio cesareo urgente, feto maschio di 2165 gr, apgar 2 e 6, ph 7,30, BE 4,7 Hb 2,6 gr/dl CFM: emorragia feto-materna 5% (> 150 ml) RDS Miglioramento progressivo della insufficienza respiratoria dopo trasfusione Iperecogenicità cerebrale transitoria Al momento asintomatico

28 24 casi di EFM severa (20 casi riportati in letteratura + 4 casi personali) Indicazione all indagine Riduzione movimenti 45% Trauma 42 % CTG Sinusoidale 68 % Non reattivo 23% Tachicardico o bradicardico 9 % Vel ACM > 1,5 MoM 100%

29 Vel ACM cm/sec Vel ACM in 24 casi di FMH grave ,0 MoM 1,5 MoM 60 media Settimane di gravidanza

30 Valori soglia di vel ACM suggestivi di anemia fetale Mari: Obstet Gynecol 99:589,2002 Sett Vel ACM 1,5 MoM (cm/sec)

31 Il controllo delle gravidanze con DFM CTG Ecografia Dimensioni fetali Liquido amniotico?doppler ombelicale in caso di normale biometria Doppler ACM, soprattutto con CTG non rassicuranti o sinusoidali Test citofluorometrico in casi dubbi Se test negativi conta dei movimenti a domicilio, follow-up

32 Canada (2007) Il controllo dei movimenti fetali: linee guida nazionali Pazienti informate della importanza della percezione dei MAF; se viene percepito un cambiamento contare i MAF: Svezia Se < 6 MAF in 2 ore contattare caregivers o ospedale NST, eventualmente profilo biofisico Pazienti informate della importanza della percezione dei MAF; se viene percepito un cambiamento contattare caregivers o ospedale

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