Lo studio Ecocolordoppler del circolo posteriore: dalle vertebrali extracraniche al circolo vertebro basilare Dr. Andrea Naldi Dr. L.

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Vittore Bellucci
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1 Lo studio Ecocolordoppler del circolo posteriore: dalle vertebrali extracraniche al circolo vertebro basilare Dr. Andrea Naldi Dr. L. Coppo S.C.D.U. Clinica Neurologica Novara Dir. Prof. R. Cantello

2 STROKE DEL CIRCOLO VERTEBRO - BASILARE 15 20% di tutti gli stroke Prognosi a lungo termine migliore rispetto agli stroke del territorio anteriore, ma mortalità più elevata a 30 giorni

3 ANATOMIA CIRCOLO POSTERIORE Arteria Cerebrale Posteriore [PCA] Arteria Basilare [BA] Arteria Cerebellare Antero Inferiore [AICA] Arteria Cerebellare Superiore [SCA] Arteria Vertebrale [VA] Arteria Cerebellare Postero Inferiore [PICA] Arteria Succlavia [SA]

4 ECOCOLORDOPPLER CIRCOLO POSTERIORE B Mode Color Mode Analisi Doppler Dato morfologico Misura delle velocità / aliasing (accelerazioni e restringimenti) Modificazioni dello spettro Normale vs Patologico Occlusioni Stenosi Furto

5 ARTERIA SUCCLAVIA INSONAZIONE Sonda lineare Approccio sopraclaveare Visibile solo breve tratto SA PATTERN Flusso trifasico

6 ARTERIA VERTEBRALE V4 (intacranico) V3 (loop atlante) V2 (foraminale C6-C2) V1 (pre-foraminale) V0 (origine)

7 ARTERIA VERTEBRALE Considerazioni generali Ampia variabilità di: lunghezza calibro decorso Asimmetria (65%: sx > dx) Ipoplasia vertebrale Meno esplorabile rispetto al circolo carotideo Sonda lineare o convex (V0 V3) Sonda settoriale (V3 V4)

8 ARTERIA VERTEBRALE V2 INSONAZIONE Approccio antero laterale (longitudinale) Insonabile ~ 100% PATTERN Immagine tipica (lume ombra acustica lume) Bassa resistenza

9 ARTERIA VERTEBRALE V0 / V1 INSONAZIONE Approccio antero laterale longitudinale o trasversale Non sempre insonabile ~ 6 14% a destra ~ 14 40% a sinistra V1 V0 SA

10 ARTERIA VERTEBRALE V0 / V1 PATTERN Analogo a V2 Può risentire della vicinanza a. succlavia Rispetto a V2: Velocità può essere superiore Spettro modicamente più turbolento Indici di resistenza e pulsatilità CCA IJV VV VA Sezione trasversale V1

11 ARTERIA VERTEBRALE V3 INSONAZIONE Trasversale (mastoide) Color Mode > B Mode Sonda lineare o settoriale PATTERN Aspetto a virgola, bicolore Flussimetria analoga a V2 (possibili lievi incrementi di flusso)

12 ARTERIA VERTEBRALE V4 INSONAZIONE Sonda settoriale (2 3 Hz) Finestra occipitale Scansione mediana o paramediana Ipoecogenicità forame magno / iperecogenicità clivus

13 ARTERIA VERTEBRALE V4 INSONAZIONE Sonda settoriale (2 3 Hz) Finestra occipitale Scansione mediana o paramediana Ipoecogenicità forame magno / iperecogenicità clivus Color Mode (flusso in allontanamento)

14 ARTERIA VERTEBRALE V4 PATTERN Analogo a V2

15 ARTERIA BASILARE (PROSSIMALE) INSONAZIONE Sonda settoriale (2 3 Hz) Finestra occipitale, analoghe scansioni di V4 PATTERN Bassa resistenza Flusso in allontanamento

16 ARTERIA BASILARE (MEDIO DISTALE) INSONAZIONE Sonda settoriale (2 3 Hz) Finestra temporale piano coronale: tratto medio distale piano assiale: top basilare

17 CIRCOLO POSTERIORE VALORI VELOCIMETRICI DI RIFERIMENTO EXTRACRANICI VASO PSV EDV Neurosonology and Neuroimaging of Stroke Ed. Thieme 2008

18 CIRCOLO POSTERIORE VALORI VELOCIMETRICI DI RIFERIMENTO INTRACRANICI VASO PSV EDV

19 ARTERIE VERTEBRALI IPOPLASIA IPOPLASIA A. VERTEBRALE Fino al 10% della popolazione Vertebrale destra > sinistra Misura diametro in B Mode [φ vertebrale medio = 4 mm] Arteria controlaterale compensatoria ATTUALMENTE NON ESISTE UNA CHIARA DEFINIZIONE diametro < 2 mm (Delker and Diener 1992) diametro < 3 mm (vari autori Bartels 1995) Diametro < mm o diametro del 50% dell arteria vertebrale controlaterale

20 ARTERIE VERTEBRALI IPOPLASIA IPOPLASIA A. VERTEBRALE Considerare inoltre: velocità di flusso degli indici di resistenza e pulsatilità possibile flusso bidirezionale FLUSSO DIASTOLICO Ipoplasia = minimo flusso diastolico conservato Pattern steno - occlusivi = no componente diastolica

monofasico Aliasing In oltre l 80% dei casi, la

21 QUADRI PATOLOGICI ARTERIA SUCCLAVIA STENOSI emodinamiche Significativo incremento velocità Aspetto monofasico Aliasing In oltre l 80% dei casi, la stenosi si localizza a livello PRE VERTEBRALE Possibili fenomeni da FURTO

22 QUADRI PATOLOGICI ARTERIA SUCCLAVIA FURTO DELLA SUCCLAVIA Alterazione emodinamica dovuta stenosi od occlusione dell arteria succlavia PRE vertebrale che determina la comparsa di flusso retrogrado dal sistema vertebro - basilare

23 QUADRI PATOLOGICI ARTERIA SUCCLAVIA FURTO DELLA SUCCLAVIA Stenosi emodinamica a. succlavia Si individuano 3 gradi di furto (forze emodinamiche)

24 QUADRI PATOLOGICI ARTERIA SUCCLAVIA FURTO COMPLETO SUCCLAVIA (III GRADO) Occlusione o stenosi severa a. succlavia Pattern normale Flusso completamente retrogrado a. vertebrale

25 QUADRI PATOLOGICI ARTERIA SUCCLAVIA FURTO PARZIALE SUCCLAVIA (II GRADO) Stenosi a. succlavia ( > 80% ) Pattern normale Flusso bidirezionale in a. vertebrale (sistole retrograda; diastole anterograda)

26 QUADRI PATOLOGICI ARTERIA SUCCLAVIA PRE FURTO SUCCLAVIA (I GRADO) Stenosi moderata a. succlavia (> 50%) Pattern normale velocità medio-sistolica + secondo (arrotondato) picco sistolico ( bunny waveform )

27 QUADRI PATOLOGICI ARTERIA SUCCLAVIA FURTO DELLA SUCCLAVIA Evento dinamico, evolutivo

28 QUADRI PATOLOGICI ARTERIA SUCCLAVIA Interesse clinico? Può interessare l arteria basilare? FURTO DELLA SUCCLAVIA quando è severo o durante sforzo fisico (vertigini, diplopia ) SI (analoghi 3 gradi di modificazione spettrale) Flussi bidirezionali sono talvolta osservabili anche in ASSENZA di patologia a. succlavia: Ipoplasia vertebrale o varianti a. vertebrale Stenosi origine di V0 (flusso alternato in V4)

29 QUADRI PATOLOGICI VERTEBRALI STENOSI VERTEBRALI EXTRACRANICHE Localizzazione prevalente in V0 Accelerazione e turbolenza di flusso (aliasing) Reperto morfologico (placca) Per stenosi serrate a monte = resistenze a valle = flusso sistolico; tempo accelerazione NO VALORI VELOCIMETRICI DI RIFERIMENTO Stenosi prossimali V0 > 50% PSV EDV [cm/s] Hua 2009 > 114 Koch 2008 > 108 > 36 Yurdakul 2011

30 Stenosi NON EMODINAMICA QUADRI PATOLOGICI VERTEBRALI STENOSI VERTEBRALI EXTRACRANICHE Stenosi EMODINAMICA

vaso riconoscibile Occlusione recente lume

31 QUADRI PATOLOGICI VERTEBRALI OCCLUSIONE VERTEBRALE EXTRACRANICA Assenza di flusso Assenza di colore in vaso riconoscibile Occlusione recente lume vertebrale ipoecogeno (trombo) Occlusione pregressa lume ecogeno

32 QUADRI PATOLOGICI VERTEBRALI OCCLUSIONE VERTEBRALE EXTRACRANICA Occlusioni prossimali AV: possibile ricanalizzazione distale anastomotica I pattern occlusivi in arteria vertebrale variano a seconda delle sede dell occlusione Saito K. et al. Stroke 2004

QUADRI PATOLOGICI VERTEBRALI OCCLUSIONE VERTEBRALE Pattern normale (flusso a basse resistenze) Occlusione extracranica o intracranica PRE PICA (assenza flusso diastolico)

33 QUADRI PATOLOGICI VERTEBRALI OCCLUSIONE VERTEBRALE Pattern normale (flusso a basse resistenze) Occlusione extracranica o intracranica PRE PICA (assenza flusso diastolico) Occlusione POST PICA ( velocità diastolica e media) Terminazione in PICA ( velocità diastolica e media) I pattern occlusivi in arteria vertebrale variano a seconda della sede dell occlusione

34 QUADRI PATOLOGICI STENOSI INTRACRANICHE STENOSI V4 e BASILARE Accelerazione di flusso focale Turbolenze di flusso sulle basse frequenze dello spettro Sound tipico per stenosi serrate (cry seagull) CRITERI DIRETTI di velocità nel tratto distale la stenosi con del tempo di accelerazione (stenosi serrate) Flusso ad alte resistenze a monte CRITERI INDIRETTI RISCHIO STROKE ANNUO WASID Study Group, Stroke, % Stenosi Basilare 7.8% Stenosi Vertebrale V4

35 QUADRI PATOLOGICI STENOSI INTRACRANICHE 50% < 50% Baumgartner 1999, Stroke

36 QUADRI PATOLOGICI STENOSI INTRACRANICHE

37 QUADRI PATOLOGICI OCCLUSIONI INTRACRANICHE OCCLUSIONE V4 e BASILARE Mancata visualizzazione arteria (anche dopo mdc) CRITERI DIRETTI Assenza di flusso A. BASILARE Flusso ad elevate resistenze pre occlusivo in V3-V4 Occlusione prossimale: inversione di flusso distale per attivazione arterie comunicanti posteriori CRITERI INDIRETTI

38 QUADRI PATOLOGICI OCCLUSIONI INTRACRANICHE A. BASILARE ACM ACoP ACA ACM ACoP ACP ACP Aa. comunicanti posteriori (ACoP) ipertrofiche e postero-dirette

39 Grazie per l attenzione

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