PROTOCOLLO D INTESA TRA

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1 PROTOCOLLO D INTESA TRA Azienda Sanitaria Locale della provincia di Como e Azienda Ospedaliera S. Anna Associazione La Nostra Famiglia Fondazione Don Carlo Gnocchi Onlus Istituto Villa Santa Maria Ufficio scolastico Provinciale Uffici di Piano Provincia di Como relativo all Integrazione delle attività riabilitative, scolastiche ed educative di minori con disabilità, disturbi evolutivi e dsa Premessa Nell ambito dell Organismo di coordinamento per la neuropsichiatria infantile (OCNPI) si è convenuto sulla opportunità di elaborare, con modalità di lavoro che garantissero l apporto di tutti gli attori della rete dei servizi interessati, un protocollo d intesa che promuovesse la qualità, la completezza e la effettiva integrazione fra gli enti deputati alla presa in carico socio sanitaria dei minori con disabilità. Finalità Questo protocollo operativo ha lo scopo di facilitare l applicazione dell accordo di programma sulla disabilità, favorendo la migliore integrazione fra gli Enti erogatori accreditati di riabilitazione, gli Istituti scolastici, i Servizi sociali nella presa in carico di minori con disabilità e/o disturbi evolutivi e/o disturbi specifici dell apprendimento. Per presa in carico si intende la gestione complessiva della disabilità, compresa la dimensione socio sanitaria e gli adempimenti relativi alla legge 104 inerenti le attività finalizzate all integrazione scolastica dell alunno disabile. La presa in carico è susseguente alla presenza di una patologia, diagnosticata e codificata secondo l ICD 10 o l ICD 9 CM, che richiede una assunzione in cura (ossia gestione del processo integrato di cura, terapeutico e/o riabilitativo, verifica dell andamento clinico con controlli definiti nel tempo, in relazione alla patologia di base) da parte dei Servizi Territoriali di NPIA, organizzati presso i Poli Territoriali delle Aziende Ospedaliere e presso le strutture ambulatoriali per la riabilitazione specialistica e generale dell età evolutiva (D.g.r del , art. 1). 1

2 Ruolo dei diversi soggetti firmatari 1. Asl (Dipartimento ASSI - Dipartimento PAC) Svolge, anche nell ambito dell Organismo di Coordinamento per la Neuropsichiatria Infantile (OCNPI), un ruolo di verifica e monitoraggio del sistema, acquisendo i dati che si riferiscono alle diverse realtà territoriali, evidenziando criticità e bisogni emergenti, valorizzando le pratiche più funzionali alla presa in carico tempestiva e integrata dei minori con disabilità. 2. Azienda Ospedaliera S. Anna Formula la diagnosi del minore, eroga trattamenti riabilitativi, partecipa con propri operatori alle riunioni finalizzate alla presa in carico integrata con l Istituzione scolastica e i Servizi sociali del Comune di residenza dei minori con disabilità o DSA. 3. Enti erogatori di riabilitazione accreditati In quanto parte della rete di assistenza neuropsichiatrica anche le strutture ambulatoriali degli Enti di Riabilitazione accreditati sono sedi abilitate alla presa in carico del minore per la gestione integrata dei bisogni di cura e di salute neuropsichica dello stesso e della sua famiglia. La presa in carico avviene su invio da parte del Pediatra di Famiglia o della UONPIA, attraverso la formulazione di un Progetto Riabilitativo Individuale, formulato sulla base dell analisi dei bisogni emergenti dallo specialista della struttura riabilitativa e trasmesso per conoscenza alla UONPIA. Gli Enti di Riabilitazione accreditati possono a loro volta prescrivere prestazioni diagnostiche, esigibili secondo il principio della libera scelta. Essi partecipano, per i soggetti in carico, con propri operatori alle riunioni finalizzate alla presa in carico integrata del minore con incontri e momenti di confronto con l Istituzione scolastica e i Servizi Sociali dei Comuni. 4. Istituzione scolastica L istituto scolastico svolge un ruolo essenziale nella integrazione sociale e scolastica del minore, con modalità già codificate per legge. Nel caso di minori con disturbi specifici dell apprendimento (DSA) o difficoltà evolutive non riconosciute come disabilità, partecipa attivamente alla attuazione delle misure necessarie a prevenire processi di emarginazione ed a promuovere la migliore integrazione e crescita del minore. 5. Uffici di Piano I Servizi Sociali dei Comuni, attraverso i Servizi Domiciliari e in particolare le competenze educative degli operatori preposti, concorrono alla integrazione dei minori disabili, organizzando gli interventi domiciliari o di supporto scolastico in modo concordato con la UONPIA, gli Erogatori di riabilitazione e l Istituzione scolastica. 6. Provincia di Como Il Settore Solidarietà Sociale della Provincia di Como concorre all integrazione dei minori disabili sensoriali attraverso il proprio Servizio di assistenza educativa scolastica ed extrascolastica. Requisiti operativi della presa in carico integrata del minore La presa in carico integrata dei minori con disabilità, importanti disturbi evolutivi e disturbi specifici dell apprendimento (DSA) deve essere il risultato di una costante sinergia fra i diversi soggetti firmatari, finalizzata alla migliore utilizzazione possibile delle risorse disponibili sul territorio. 2

3 Per questo, si definiscono le seguenti condizioni che devono soddisfatte dagli strumenti e modalità di lavoro adottate fra i firmatari del protocollo: 1. Tempistica e completezza degli interventi Il protocollo si propone di migliorare la presa in carico dei minori con disabilità, disturbi evolutivi e DSA sotto i profili della tempestività e della completezza dell intervento. Per ottenere una maggiore tempestività nella presa in carico dei minori si prevede che la valutazione diagnostica possa essere realizzata ad un primo livello dal soggetto istituzionalmente preposto, quindi dal Pediatra prescrittore, dalla UONPIA dell Azienda Ospedaliera S. Anna o da altre strutture di NPIA accreditate (altre AA. OO. o IRCCS), lasciando poi all Ente di Riabilitazione accreditato presso il quale il genitore ha deciso di rivolgersi gli approfondimenti necessari per la conseguente elaborazione del Progetto Riabilitativo individuale. Gli Enti di Riabilitazione accreditati, qualora sia necessario continuare lo stesso Progetto Riabilitativo al termine di quanto previsto, perché non ancora raggiunti gli obiettivi prefissati, possono prescrivere un ulteriore Progetto Riabilitativo a completamento dell intervento, condividendo la decisione con la UONPIA di riferimento con una comunicazione predefinita (allegato 1) soggetta a silenzio assenso. Per garantire la copertura dei bisogni dei diversi ambiti territoriali, si introduce il principio per cui di norma in ogni ambito territoriale (coincidente con gli UdP) deve essere operativo un ambulatorio accreditato di neuropsichiatria infantile, in grado di erogare valutazioni diagnostiche di primo livello. Per quanto riguarda la completezza dell intervento, gli Enti di Riabilitazione accreditati e la UONPIA garantiscono, per i minori con disabilità certificata in carico presso i propri servizi, la effettuazione di almeno due incontri all anno per ogni caso: uno di definizione degli obiettivi e l altro di verifica sul programma integrato per l inserimento scolastico e sociale. E necessario che da parte degli Enti di Riabilitazione accreditati e della UONPIA sia concordata la calendarizzazione degli incontri con i rispettivi istituti scolastici, in modo da favorire il più possibile una programmazione degli incontri compatibile con quella dei docenti e con le regole vigenti nel sistema della riabilitazione. Tale programmazione deve essere definita di norma entro il mese di settembre di ogni anno e valere per l anno scolastico entrante. E riconosciuta agli Enti di Riabilitazione accreditati, nell ambito della rendicontazione di progetti riabilitativi che possono essere anche esclusivamente dedicati alla integrazione socio sanitaria dei soggetti in carico, la erogazione e conseguente remunerazione di prestazioni finalizzate ad incrementare la sinergia tra i diversi attori coinvolti nella presa in carico del minore, come ad esempio gli incontri sul caso. 2. Modalità e vincoli per la integrazione dei diversi attori La definizione dei progetti di presa in carico socio sanitaria deve avvenire in forma integrata e vedere la partecipazione attiva degli Enti coinvolti: la richiesta di supporti educativi deve dunque essere concordata sulla base degli obiettivi previsti nel progetto di complessiva presa in carico del minore. Conseguentemente, deve essere resa sistematica, per i soggetti che necessitano di una presa in carico socio sanitaria: 3

4 La partecipazione attiva dei Servizi Sociali (degli Uffici di Piano o dei Comuni) e della Scuola alla definizione del singolo progetto educativo e socio - assistenziale, in collaborazione con l Ente Erogatore di riabilitazione, nel momento in cui si stabiliscono gli obiettivi complessivi dell intervento all interno del quale si debba prevedere la compartecipazione dell Ente Locale, le risorse professionali sociali e educative da attivare, la quantificazione dell assistenza stessa e il grado di priorità rispetto ad eventuali altri casi. La possibilità, da parte Enti di Riabilitazione accreditati e della UONPIA, di conoscere, preliminarmente alla redazione di un programma integrato, l operatore assegnato al caso dal Servizio sociale. La partecipazione degli educatori dei Servizi sociali che seguono il minore ai momenti di integrazione con operatori sanitari e i docenti della scuola (riunioni della equipe interdisciplinare che segue il minore). La negoziazione, fra Enti di Riabilitazione accreditati, UONPIA e Servizi Sociali, di un programma cadenzato nel tempo per la verifica degli obiettivi attraverso incontri con gli operatori che hanno le conoscenze necessarie sul minore destinatario dell intervento o del progetto. La possibilità di disporre, da parte dei Servizi Sociali degli Enti Locali, di una stima realistica annuale delle risorse professionali che si prevede di utilizzare nei Servizi domiciliari e di supporto scolastico, per la redazione tempestiva di un bilancio provvisionale dell anno successivo. Tale stima dovrà essere fornita dagli Enti di Riabilitazione accreditati e dalla UONPIA sulla base dei dati disponibili sulla casistica presa in carico. La conseguente tempestività e stabilità nell assegnazione del personale dedicato all assistenza al minore da parte dei Servizi sociali degli Enti locali. La Provincia assicura la partecipazione di un proprio responsabile, o degli educatori da questo delegati e che seguono il minore, ai momenti di integrazione con operatori sanitari e i docenti della scuola (riunioni della equipe interdisciplinare che segue il minore). La Provincia si impegna altresì ad accogliere le segnalazioni di assistenza relative ai nuovi disabili sensoriali in ingresso nel sistema scolastico ed eventuali variazioni per i casi già assistiti. Per consentire una compiuta programmazione tali richieste devono pervenire dalle UONPIA e dagli Enti di riabilitazione accreditati entro il mese di aprile. 3. Documento di dimissione da progetto riabilitativo Gli Enti di Riabilitazione accreditati e la UONPIA si impegnano a migliorare il documento di dimissione dal progetto riabilitativo, che dovrà riportare le seguenti informazioni: notizie essenziali che servono a comprendere la problematica del minore, il senso e gli obiettivi del progetto riabilitativo realizzato e concluso, le indicazioni utili (ai genitori, agli operatori scolastici e dei Servizi sociali) alla massima valorizzazione dei risultati raggiunti e alla prevenzione di regressioni funzionali o complessive rispetto alle abilità acquisite dal minore. indicazioni rispetto alla tipologia di interventi necessari e alla loro tempistica. Il documento di dimissione deve contenere dette informazioni in modo fruibile da profili professionali non necessariamente sanitari e deve essere consegnato ai genitori o al tutore del minore. Per i minori con disabilità certificata, gli Enti di riabilitazione accreditati e la UONPIA devono garantire, anche al termine del progetto clinico e/o riabilitativo, la continuità 4

5 della presa in carico specialistica finalizzata all attuazione degli interventi per l integrazione scolastica, così come previsti dalla vigente normativa. 4. Modalità di verifica rispetto all applicazione e all impatto del protocollo Soggetto competente per il monitoraggio dell applicazione del presente protocollo e della efficacia dimostrata nel miglioramento complessivo degli interventi è la Asl, quale promotrice del protocollo e titolare delle funzioni di programmazione, acquisto e controllo dell erogazione di prestazioni sanitarie socio sanitarie. In particolare, il monitoraggio del protocollo verrà condiviso con l Organismo di Coordinamento per la Neuropsichiatria infantile (OCNPI), a cui verrà rappresentato annualmente lo stato dell arte della sua applicazione ed eventuali modifiche che si riterranno opportune. 5. Indicatori previsti 1. Numero di prestazioni finalizzate all integrazione e supporto (incontri di equipe sul caso, incontri fra operatori, verifiche) per ogni minore con disabilità certificata o destinatario di un progetto riabilitativo con implicazioni scolastiche e/o sociali. 2. Riduzione dei tempi d attesa per la valutazione diagnostica e la presa in carico riabilitativa dei minori, con priorità ai soggetti < di 10 aa. 3. Al termine dei progetti riabilitativi erogati, presenza di fogli di dimissione che rispondono ai requisiti descritti al punto 3 del presente documento. 6. Durata di applicazione del protocollo La durata di applicazione del protocollo è di tre anni, nel corso dei quali verranno costantemente valutate, sulla base dei dati acquisiti per la verifica della efficacia dimostrata, eventuali modifiche, aggiornamenti, integrazioni. Per Asl della provincia di Como (Direttore Generale Dott. Roberto Antinozzi) Firmato Per Azienda Ospedaliera S. Anna Per Associazione La Nostra Famiglia Firmato Per Fondazione Don Carlo Gnocchi Onlus Per Istituto Villa Santa Maria Per Ufficio scolastico Provinciale Firmato Per Amministrazione provinciale di Como Per Ufficio di Piano di Cantù Per Ufficio di Piano di Como Per Ufficio di Piano di Dongo Firmato 5

6 Per Ufficio di Piano di Erba Firmato Per Ufficio di Piano di Lomazzo Firmato Per Ufficio di Piano di Mariano Comense Per Ufficio di Piano di Menaggio Firmato Per Ufficio di Piano di Olgiate Firmato 6