PROGETTO DI CLINICAL GOVERNANCE DEL DIABETE MELLITO DI TIPO 2

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1 PROGETTO DI CLINICAL GOVERNANCE DEL DIABETE MELLITO DI TIPO 2 SECONDO REPORT ELABORAZIONE DATI DICEMBRE 2008 Fonte: MEDICI DI MEDICINA GENERALE A cura di: Elena Clagnan, Giorgio Simon, Fabio Samani, Luigi Canciani

2 Razionale Scientifico L incremento dell incidenza del Diabete Mellito di tipo 2 in tutti i paesi occidentali, la sua crescente prevalenza nella nostra popolazione, la complessità e la durata della malattia stessa richiedono l adozione di misure idonee alla diagnosi precoce, all aderenza terapeutica ed al controllo ottimale, al fine di prevenire e, ove possibile, evitare le frequenti e gravi complicanze che incidono pesantemente sulla qualità di vita dei pazienti e gravano la società di costi economici, diretti ed indiretti, sempre più elevati. La presa in carico e l approccio integrato tra medico di medicina generale, diabetologo e ogni altro operatore che interagisca con il paziente diabetico è condizione imprescindibile per garantire un percorso di salute fondato su interventi omogenei, condivisi, appropriati, da attuare anche con modalità di medicina d iniziativa. Precedenti esperienze a livello regionale e nazionale indicano che risultati migliori e soprattutto duraturi si ottengono ponendosi obiettivi praticabili e coinvolgendo in queste nuove progettualità il maggior numero di medici con compiti ben definiti, non gravosi in termini di tempo e di impegno burocratico, onde evitare spreco di risorse umane e materiali. Partendo da questi presupposti, la Medicina Generale del Friuli Venezia Giulia, confrontandosi su dati epidemiologici, evidenze scientifiche e nuove conoscenze, ha affrontato nel settembre 2005, in occasione del suo IX Congresso Regionale, la gestione del Diabete Mellito di tipo 2 come prototipo di malattia cronica, in termini di Clinical Governance. Al fine di dare continuità a questa iniziativa e al tempo stesso non disperdere le potenzialità emerse e le aspettative indotte, è stato promosso un intervento di valutazione dei processi assistenziali del Diabete Mellito tipo 2 in ambito regionale, propedeutico a iniziative di Clinical Governance. Si è inteso coinvolgere tutti i medici di medicina generale che volontariamente volessero mettere a fattore comune i dati (anonimi) dei loro assistiti e partecipare ad iniziative di formazione sul campo e di valutazione tra pari. Obiettivo dell iniziativa è il miglioramento della pratica clinica attraverso l adozione di indicatori praticabili e misurabili, la creazione di presupposti per una stratificazione del rischio del paziente diabetico, la valutazione complessiva del processo di cura non limitata al consumo delle risorse ma rispondente agli esiti clinici, in maniera propedeutica a iniziative di vera e propria Clinical Governance che dovrà comunque coinvolgere tutti i diversi attori. La Clinical Governance, che costituisce la sintesi tra eccellenza della cura, verificabilità e pesatura dell attività professionale e coerenza con il finanziamento del servizio, rappresenta il modo naturale attraverso il quale i medici possono gestire correttamente i processi di cura, partecipando alla attività cliniche ma con modalità che rendano tali processi verificabili e pesabili all interno del quadro economico del sistema. Attualmente, sia all interno della professione, sia all interno delle istituzioni sanitarie, vi è un elevatissimo interesse per la sperimentazione di nuovi modelli gestionali e pratici, al fine di mettere in atto esperienze di Clinical Governance. Il primo passaggio necessario è quello di ricostruire i processi di cura del territorio, per alcune patologie ad alto impatto, in modo da creare tra l altro i presupposti per un diverso modello di erogazione delle cure nell'ambito delle cure primarie e della medicina generale in particolare. Per le caratteristiche epidemiologiche, cliniche e gestionali, nonché per l alto impatto in termini di costi sociali, il diabete mellito è una patologia ideale per mettere in atto esperienze prototipali di Clinical Governance che tengano in considerazione condivisione delle informazioni, compiti e ruolo di ogni attore coinvolto, capacità di gestione clinica da parte dei medici generali, secondo i dettami del Disease Management e della Shared Care. I tradizionali ottimi rapporti esistenti in campo scientifico tra le massime espressioni professionali delle discipline di medicina generale e di diabetologia e la preesistenza di strumenti informatici e di esperienze di condivisione delle informazioni rendono ancor più obbligata la scelta del diabete mellito come patologia di riferimento per una sperimentazione di un possibile modello di riferimento anche per molte altre patologie cronico-degenerative ad alto impatto sociale e sanitario. 1

3 Descrizione del progetto Il progetto di Clinical Governance del Diabete Mellito di tipo 2 è stato ideato dalla Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) del Friuli Venezia Giulia - che ne detiene la paternità scientifica - con il coinvolgimento in ambito regionale della Società Italiana di Diabetologia (SID) e dell Associazione Medici Diabetologi (AMD) e in partnership con Pfizer Italia, con la Direzione Centrale alla Salute e alla Protezione Sociale (DCSPS), con l Agenzia Regionale della Sanità (ARS) e con il Centro Regionale di Formazione per l Area delle Cure Primarie (Ceformed), cui compete lo sviluppo operativo. È obiettivo principale del progetto il miglioramento della cura della patologia diabetica attraverso iniziative di audit e di formazione sul campo, anche ai fini della prevenzione/limitazione delle complicanze, applicando principi di buona pratica clinica, innalzando il grado di attuazione di pratiche di provata efficacia in ciascun diabetico e monitorando l andamento nel tempo di eventi ed indicatori specifici. In tal senso, il progetto è parte integrante di una serie di iniziative, coordinate dall ARS (di cui Ceformed è struttura operativa), che hanno riguardo della formazione degli operatori, della costituzione del Registro Regionale di patologia, dell integrazione delle diverse figure professionali chiamate a interagire nella gestione clinica della patologia diabetica, dell implementazione di strutture informatiche e della produzione di informazioni rilevanti per quanto attiene elementi di programmazione sanitaria, organizzazione dei servizi e gestione clinica, nell ambito di quel complesso di attività che comunemente viene racchiuso nel concetto di Clinical Governance. Il progetto di Clinical Governance del Diabete Mellito si articola quindi in momenti di audit (individuale e di gruppo) su dati provenienti da più fonti (cartelle cliniche della medicina generale e Sistema Informativo Sociosanitario Regionale - SISSR) e di revisione tra pari delle informazioni che ne derivano, nell ambito di un percorso di formazione sul campo che inizialmente riguarda i soli medici di medicina generale (MMG) partecipanti, ma che intende coinvolgere in una seconda fase, in un processo di disease management, anche ogni altra figura professionale attiva nell assistenza al paziente diabetico. Dall avvio del progetto, un centinaio di MMG ha preso parte alle riunioni distrettuali/ interdistrettuali. 77 MMG hanno messo a disposizione i propri dati nel corso del 2007, 88 lo hanno fatto nel 2008: 73 di essi hanno trasmesso dati nei due anni, rendendo così possibile un confronto e la valutazione delle modificazioni negli indicatori di performance, derivanti da una serie di norme di buona pratica clinica secondo quanto definito nei documenti più recenti sul tema (linee guida diabete Italia, linee guida dell American Diabetes Association, documenti dell Istituto Superiore Sanità-CCM). La procedura di estrazione dei dati anonimizzati dai PC dei MMG partecipanti e di trasmissione al database di progetto avviene grazie a un software (CGDM) appositamente prodotto da Genomedics Srl - Health Care Consultants ( sviluppato per conto di SIMG e reso disponibile ai partecipanti al progetto che utilizzano nella loro pratica professionale quotidiana il software di gestione delle cartelle cliniche MIllewin. 2

4 Oltre a rendere possibili l estrazione e l invio dei dati al database di progetto, CGDM consente anche la produzione di una serie di indicatori individuali di performance che mettono in condizione ogni partecipante di conoscere in qualsiasi momento il proprio comportamento clinico nei confronti della popolazione affetta da diabete mellito. Il software CGDM è disponibile anche attraverso un area di download sulle pagine del sito web di Ceformed ( Sulle stesse pagine sono rese disponibili anche le specifiche informatiche del progetto (dataset, indicatori, tracciato record) al fine di consentire a ogni produttore di software gestionale di cartelle cliniche per la medicina generale l opportunità di adeguare il prodotto in funzione della progettualità di clinical governance. 3

5 Sulla base dei dati raccolti in un database centrale di progetto, è stato possibile analizzare e descrivere la completezza della registrazione e la distribuzione di una serie di parametri antropometrici (quali il BMI), di stili di vita (quali l abitudine al fumo), di indicatori di processo e di esito intermedio (quali la misurazione della pressione arteriosa ed il relativo valore, l effettuazione di accertamenti di monitoraggio clinico ed i relativi livelli di controllo, le terapie farmacologiche in atto, la presenza di comorbilità e complicanze). All attività di audit e di formazione sul campo resa possibile dall analisi critica dei dati sono stati attribuiti 30 crediti formativi da parte della Commissione Regionale ECM. Nel presente report sono descritti i parametri succitati relativi alla popolazione diabetica in carico agli 88 MMG che hanno trasmesso i propri dati nel corso del 2008 e, più in particolare, ai 73 MMG che hanno trasmesso sia nel 2007 sia nel 2008 (evidenziando le relative variazioni); inoltre, sono riportati indicatori relativi alle caratteristiche della popolazione con più di 65 e con più di 75 anni che, per le caratteristiche epidemiologiche della patologia diabetica, rappresentano una porzione molto considerevole dell intera popolazione affetta e suggeriscono la necessità di descriverne in particolare i processi di cura. Infine, nelle ultime pagine viene illustrato il prototipo di report individuale che viene reso disponibile a ogni partecipante. 4

6 Note metodologiche sulle procedure di sistemazione e di elaborazione dei dati Fonte dei dati: Millewin Programmi utilizzati: Microsoft Access 2003, Microsoft Ecel 2003 Acquisizione e pulizia del dato La pulizia dei dati e la loro elaborazione sono state fatte su una copia del database originale, secondo le seguenti fasi: 1. acquisizione nel database di elaborazione dei dati più recenti, nel caso in cui lo stesso ricercatore abbia effettuato più invii; 2. verifica del periodo di invio dei dati (nel corso del 2008); 3. verifica dei nominativi dei medici che hanno provveduto a inviare dati e confronto con quanti li avevano mandati l anno precedente (identificazione di quanti hanno rieffettuato l invio [73], di quanti lo abbiano effettuato per la prima volta [15], di quanti l hanno effettuato un anno fa ma non nel 2008 [4]); 4. verifica eventuali duplicati di paziente: in presenza di più record con lo stesso codice paziente, è stata effettuata una verifica della coerenza sesso/età e se coerente si è mantenuto il record con dati più recenti o più completi; se non coerente, il record è stato messo in un limbo (pazienti diversi, duplicazioni del codice paziente). Con tale procedura sono stati identificati 16 casi di ripetizione del codice paziente (tutti facenti capo allo stesso medico): in tutti i casi i record erano perfettamente duplicati (perfetta sovrapposizione dei dati contenuti); si è pertanto provveduto a eliminare una delle due copie. L esistenza di tali duplicazioni viene segnalata al medico; 5. esclusione dei verosimili casi di diabete di tipo 1, secondo i seguenti criteri: età <40 e presenza di terapia con insulina ma non di terapia con farmaci antidiabetici orali; 6. al termine di queste procedure i record totali sono 7619; 7. normalizzazione di possibili macroscopici errori nei valori riportati relativamente a peso, altezza, pressione, indagini ematochimiche; sostituzione dei valori 0 con null dove il campo è numerico e lo zero non è un valore accettabile; eliminazione di valori anomali; 8. il calcolo delle prevalenze ha utilizzato come denominatore gli assistiti in carico (= assistibili) al 31/12 dell anno immediatamente precedente a quello di invio dei dati, di età maggiore o uguale a 14 anni, secondo i dati contenuti nel SISSR. 5

7 Procedura per il calcolo degli indicatori e loro impaginazione Il database è stato elaborato con il programma Microsoft Access 2003; sono state create le query necessarie al calcolo degli indicatori a livello aggregato, aziendale e di singolo medico, poi unite a formare tre viste contenenti il riepilogo degli indicatori. L inserimento degli indicatori nelle tabelle, il calcolo dei tassi di prevalenza e i grafici sono poi stati implementati con il programma Microsoft Ecel Gli indicatori calcolati sono: INDICATORE Numerosità popolazione assistita complessiva Numerosità popolazione assistita adulta (>13aa) REPORT AGGREGATO REPORT INDIVIDUALE Tasso di prevalenza del diabete nella pop. adulta Distribuzione per sesso ed età del campione di diabetici almeno un contatto con il MMG* media contatti /anno deviazione standard e mediana del numero di accessi al MMG % pz con almeno una visita diabetologica richiesta ultimi 12mesi* % pz con almeno una visita diabetologica richiesta in assoluto* % pz con almeno un ricovero nell'ultimo anno* pz con almeno un BMI registrato in cartella* pz con almeno un BMI registrato ultimo anno* distribuzione del BMI per sesso % pz con almeno un dato sul fumo* distribuzione assoluta e per sesso dei pazienti fumatori % pz con complicanze cardiovascolari* % pz con complicanze cerebrovascolari* % pz con angiopatia* % pz con nefropatia* % pz con neuropatia* % pz con retinopatia* % pz con almeno una complicanza* %pz con microalbuminuria ultimi 12 mesi* % pz con urine ultimi 12 mesi* % pz con creatinina ultimi 12 mesi* % pz con ECG ultimi 18 mesi* % pz con FO ultimi 12 mesi* % pz con FO ultimi 24 mesi* trattamento con ATC A10* 6

8 trattamento con insulina e non altri ATC A10* trattamento con metformina (sola o associata)* % diabetici senza ATC A10 con almeno una visita diabetologica* trattamento con antiaggreganti e/o anticoagulanti* trattamento con aceinibitori e/o sartani* trattamento con qualsiasi antipertensivo* % pz non in terapia farmacologia con valore registrato di HbA1c* % pz non in terapia farmacologica con valore registrato di HbA1c e valore 7 (su pz in terapia farmacologica) % pz con Hb1Ac richiesta ultimi 12 mesi* % pz con almeno un valore registrato di Hb1Ac negli ultimi 12 mesi* distribuzione del numero di HbA1c registrate distribuzione dei valori di HbA1c per categorie % pz con profilo lipidico negli ultimi 12 mesi* % pz con LDL registrato su quanti hanno un profilo lipidico completo % pz con LDL registrato su totale pz diabetici* % con LDL calcolabile ma non registrato da MMG su quanti hanno un profilo lipidico % pz con LDL registrato + calcolato a posteriori* distribuzione per categorie e media e deviazione standard di colesterolo totale, HDL e trigliceridi distribuzione LDL per categorie ATC C10 e LDL < 100 su quanti sono in terapia con ATC C10 ATC C10 e LDL 130 su quanti sono in terapia con ATC C10 distribuzione LDL per presenza di terapia ipolipemizzante %pz con almeno un controllo di PA nell'ultimo anno* %pz con tre o più misurazioni di PA nell'ultimo anno* %pz con media sistolica <130 e media diast <80 ultimi 6 mesi su quanti hanno almeno una misurazione %pz con media sistolica <140 e media diast <90 ultimi 6 mesi su quanti hanno almeno una misurazione %pz con media sistolica >140 e/o media diast >90 ultimi 6 mesi su quanti hanno almeno una misurazione * a denominatore c è il totale dei pazienti diabetici 7

9 DATI 2008 RELATIVI A 88 MMG, PER UNA POPOLAZIONE ASSISTITA (AL 31/12/2007) PARI A CITTADINI (9,34% della popolazione generale del Friuli Venezia Giulia). DI CUI DI ETÀ SUPERIORE AI 14 ANNI Totale pz diabetici Tot maschi (%) Tot femmine (%) TASSO DI PREVALENZA GREZZO (%)* (54,5%) (45,4%) 6,84% * il tasso di prevalenza si basa: a denominatore, sul totale degli assistiti in carico al 31/12/2007 di età maggiore o uguale a 14 anni (dato SISSR) a numeratore, sul totale dei pazienti diabetici di età maggiore o uguale a 14 anni (diagnosi registrate dai partecipanti nei propri PC). Il valore risulta più elevato rispetto a quello fornito dal registro regionale di patologia, in quanto al momento quest ultimo non identifica i pazienti in sola terapia dietetica e prende in considerazione anche le età 0-13 anni. Distribuzione pazienti diabetici per sesso e classi di età < w F M 8

10 ACCESSI AL MMG, VISITE DIABETOLOGICHE E RICOVERI % diabetici con almeno un contatto con il MMG media contatti /anno dev std mediana 97,3 20,3 14,5 17 % pz con almeno una visita diabetologica richiesta nell'ultimo anno % pz con almeno una visita diabetologica richiesta in assoluto % pz con almeno un ricovero nell'ultimo anno 22,3 47,0 11,8 Questi dati, derivati da quanto registrato nella cartella elettronica del MMG, confermano il fatto che la quasi totalità della popolazione diabetica ha almeno un contatto all anno con il proprio MMG e che la frequenza media di contatto è estremamente più elevata di quella della popolazione generale (altri studi indicano per questa una frequenza media tra le 8 e le 9 volte all anno), pur a fronte di una variabilità interindividuale estremamente elevata, come confermato dall elevata deviazione standard. La mediana ci conferma comunque che almeno la metà della popolazione diabetica si reca non meno di 17 volte all anno dal proprio MMG. Circa la metà della popolazione diabetica ha o ha avuto comunque opportunità di relazionarsi anche con lo specialista diabetologo (circa un quarto della popolazione nell ultimo anno). Questo dato conferma quanto già noto da altre indagini (ad esempio lo studio Quadri). Peraltro, la possibilità di accesso diretto presso i servizi diabetologici rende di fatto sottostimato il dato relativo alle richieste di visita diabetologica presenti nelle cartelle cliniche del MMG, così come è certamente sottostimato il dato relativo ai ricoveri, eventi non sempre registrati quando non disposti dallo stesso MMG. 9

11 BMI pz con almeno un BMI pz con almeno un BMI registrato in cartella registrato ultimo anno 4971 (65,2%) 2400 (31,5%) Distribuzione del peso per sesso 50,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 44,8% 36,4% 38,8% 41,1% 22,5% 16,4% normopeso sovrappeso obesità %M %F Nelle cartelle elettroniche di circa due terzi dei pazienti diabetici è presente almeno un valore di BMI. Nel corso dell ultimo anno il BMI è stato registrato almeno una volta in un terzo dei diabetici. Questo dato sottolinea una non ancora ottimale attenzione alla necessità di documentare nel tempo il monitoraggio del BMI, soprattutto a fronte dell evidente predominanza di persone sovrappeso e obese e dell importanza clinica di un magari modesto calo ponderale quale strategia di miglioramento del compenso metabolico. ABITUDINE AL FUMO Il dato relativo all abitudine al fumo è disponibile relativamente a pazienti (65,4% del totale) e dovrebbe certamente essere migliorato quanto a completezza di registrazione. La prevalenza di fumatori è ancora troppo elevata, se si considera l astensione dal fumo come una delle più efficaci iniziative di prevenzione delle complicanze cerebro-cardiovascolari. abitudine al fumo nei pazienti Maschi abitudine al fumo nelle pazienti Femmine 13,0% 33,1% 19,7% 47,2% e fumatore fumatore non fumatore 74,8% 12,2% e fumatore fumatore non fumatore Quanto alle differenze di genere, sono evidenti l enorme differenza tra gli e fumatori (superiori nei maschi di più di tre volte e mezza rispetto alle femmine), il fatto che le donne che non hanno mai fumato sono il doppio degli uomini e che i fumatori maschi sono il 50% più delle donne fumatrici. 10

12 COMORBILITÀ, COMPLICANZE E LORO CONTROLLO pazienti con complicanze cardiovascolari pazienti con complicanze cerebrovascolari pazienti con angiopatia pazienti con nefropatia pazienti con neuropatia pazienti con retinopatia pazienti con almeno una complicanza 18,1% 11,0% 7,1% 5,4% 3,6% 4,1% 33,6% Questi dati derivano dalla presenza nelle cartelle cliniche di una diagnosi codificata ICD9. È verosimile che gli eventi cerebro- e cardiovascolari siano adeguatamente rappresentati, in quanto elementi abitualmente registrati nella lista dei problemi e delle patologie con pari dignità della diagnosi di diabete mellito; gli altri parametri esprimono invece una probabile sottostima, verosimilmente condizionata dalla sensibilità del singolo MMG a registrare nella lista dei problemi e delle diagnosi, con la stessa dignità ed attenzione della patologia principale, anche quelle complicanze (angio-, nefro-, neuro-, retinopatie) i cui processi di cura più facilmente vengono inclusi nel contenitore della patologia diabete, peraltro già presente e codificata. % pz con microalbuminuria % pz con urine % pz con creatinina ultimi % pz con ECG % pz con FO % pz con FO ultimi 12 mesi ultimi 12 mesi 12 mesi ultimi 18 mesi ultimi 12 mesi ultimi 24 mesi 44,0% 57,6% 56,3% 43,1% 27,3% 38,2% Quanto alle principali procedure diagnostiche di monitoraggio di alcune delle complicanze della patologia diabetica (la cui diffusione e frequenza deve essere migliorata in ogni caso), si evidenzia come la prassi dell effettuazione periodica di un esame del Fundus sia ancora lontana dalle norme di buona pratica clinica (solo un paziente su tre, circa, si è sottoposto a tale indagine negli ultimi due anni). TERAPIA FARMACOLOGICA trattamento con ATC A10 trattamento con insulina e non altri ATC A10 trattamento con metformina (sola o associata) % diabetici senza ATC A10 con trattamento con almeno una visita antiaggreganti e/o diabetologica anticoagulanti trattamento con aceinibitori e/o sartani 67,3% 4,8% 51,3% 7,5% 46,1% 63,2% I dati disponibili dimostrano come circa un terzo dei pazienti diabetici non sia attualmente in cura con farmaci antidiabetici. Si tratta, molto verosimilmente, di persone diagnosticate più recentemente e/o con livelli di compenso metabolico piuttosto buono e trattate quindi con modificazioni dello stile di vita (igiene alimentare, incremento dell attività fisica) prima che sia necessario intraprendere una terapia farmacologica. A parziale conferma di questa ipotesi, un buon stato di controllo metabolico (con valore di emoglobina glicata 7) è presente nel 79,5% di quanti tra questi - abbia un valore di emoglobina glicata registrato in cartella nel corso dell ultimo anno. Peraltro, l emoglobina glicata risulta richiesta solo nel 47,7% dei pazienti che non assumono farmaci antidiabetici, il che dimostra anche una minor attenzione nei loro confronti rispetto a quella posta sulla popolazione diabetica nel suo complesso (in cui l emoglobina glicata risulta richiesta in più di tre quarti dei casi almeno una volta nell ultimo anno). Solo il 7,5% di quanti non assumono farmaci antidiabetici risulta aver effettuato almeno una visita diabetologica: nella quasi totalità dei casi, quindi essi sono seguiti dal proprio MMG senza l intervento integrato con lo specialista diabetologo; peraltro, come già sottolineato, le modalità di accesso diretto presso i servizi diabetologici portano a una sottostima delle richieste di visita diabetologica. Ancora una considerazione merita l uso verosimilmente non ottimale degli antiaggreganti (e/o degli anticoagulanti), che ci si aspetterebbe molto più diffuso nella popolazione diabetica. 11

13 CONTROLLO METABOLICO % pz con almeno un % pz con Hb1Ac richiesta valore registrato di Hb1Ac ultimi 12 mesi negli ultimi 12 mesi 75,5% 65,3% 10,1% 0,4% 24,5% senza richieste HbA1c ultimi 12 mesi 1 val registrato HbA1c 30,3% da 2 a 4 val registrati di HbA1c >4 valori HbA1c registrati con HbA1c richiesta ma senza val registrati 34,6% L emoglobina glicata viene richiesta almeno una volta all anno in tre pazienti su quattro; il relativo valore è registrato nelle cartelle cliniche di due pazienti su tre. Ciò può esser dovuto al fatto che il paziente non abbia effettuato l indagine prescritta dal MMG o che non abbia fatto avere al MMG stesso la risposta dell accertamento, oppure al fatto che il MMG non l abbia riportata in cartella. Una cadenza verosimilmente appropriata (anche se non è al momento possibile correlarla con un diverso stato di compenso metabolico, che suggerirebbe frequenze diverse), in termini di almeno una volta e non più di quattro volte all anno, è presente in circa due terzi dei pazienti diabetici. Distribuzione dei valori di HbA1c registrata negli ultimi 12 mesi 23,5% 18,5% 58,0% <=7 >8 7,1-8 Il 58% dei pazienti che presentano almeno un valore registrato di emoglobina glicata nell anno è in buono stato di controllo metabolico; quasi un quarto dei pazienti presenta un controllo non ottimale e quasi il 20% un controllo molto scarso. La media complessiva dei valori di emoglobina glicata registrati negli ultimi 12 mesi è di 7,30 (deviazione standard ± 6,30). 12

14 CONTROLLO LIPIDICO E IPOLIPEMIZZANTI La percentuale di pazienti con profilo lipidico registrato negli ultimi 12 mesi (colesterolo totale+hdl+ trigliceridi) è del 55,0%; nel 31,5% di questi il colesterolo LDL, pur calcolabile (per la contemporanea presenza dei valori di colesterolo totale, HDL e trigliceridi, con valore di trigliceridemia <400), non è stato registrato dal medico in cartella. Includendo anche la ridotta percentuale di quanti hanno registrato solo il valore di LDL (senza cioè riportare anche gli altri valori dell assetto lipidico), il dato LDL (registrato in cartella + calcolato a posteriori) è disponibile nel 55,7% dei pazienti. media e DS colesterolo tot, HDL, trigliceridi, LDL ultimi 12 mesi Media Dev Std col.tot. 195,62 42,49 HDL 51,98 14,58 trigliceridi 143,24 87,10 LDL 115,71 36,00 distribuzione colesterolo totale, HDL e trigliceridi ultimi 12 mesi per range colesterolo totale % <=175 32,6% 175, ,5% 200, ,0% >230 18,9% HDL % <40 17,9% >=40 82,1% Trigliceridi % <150 66,1% >=150 33,9% Distribuzione percentuale LDL per range sul totale dei diabetici 19,4% 44,3% 17,9% < >=130 ignoto 18,3% 13

15 Considerando il valore di LDL quale principale parametro di target del rischio lipidico, un valore ottimale (inferiore a 100 mg/dl, senza considerare quindi il target più restrittivo di 70 mg/dl consigliato nei casi ad alto rischio cardiovascolare) è raggiunto soltanto in un paziente su cinque. Resta ancora ingiustificatamente elevata la percentuale di quanti non hanno un valore di LDL nel corso dell anno. Anche la percentuale di pazienti in terapia con statine e/o fibrati è piuttosto bassa, a fronte dei dati sopra riportati: solo il 39,7% dei pazienti diabetici risulta aver ricevuto nell anno almeno una prescrizione di farmaci ipolipemizzanti (ATC C10). Nelle tabelle sottostanti è illustrata la stratificazione per range di LDL dei pazienti in trattamento o meno con farmaci ipolipemizzanti. Risulta evidente la maggior percentuale di pazienti a target tra quanti assumano farmaci ipolipemizzanti, più di tre volte superiore rispetto a quanti non ne fanno uso. Una riflessione sull appropriatezza, ma anche sulla aderenza e sulla persistenza al trattamento, merita il dato relativo all alta percentuale di persone in trattamento ma non a target (quasi il 40%) No ATC C10 Si ATC C < >=130 ignoto Distribuzione LDL in assenza di farmaci ipolipemizzanti Distribuzione LDL in presenza di farmaci ipolipemizzanti 10,3% 27,0% 33,2% 55,7% 33,9% LDL<100 LDL>=100 LDL ignoto LDL<100 LDL>=100 LDL ignoto 39,8% 14

16 CONTROLLO PRESSORIO E FARMACI ANTIPERTENSIVI %pz con media %pz con almeno un %pz con tre o più %pz con media sistolica <130 e media diast <80 ultimi 6 mesi su sistolica >140 e/o media diast >90 ultimi 6 mesi su quanti hanno controllo di PA misurazioni di PA quanti hanno almeno almeno una nell'ultimo anno nell'ultimo anno una misurazione misurazione 54,22% 21,54% 10,50% 46,70% Il 77,4% dei pazienti diabetici risulta in terapia con almeno un farmaco antipertensivo. Il 63,2% dei diabetici risulta in terapia con aceinibitori e/o sartani (in monoterapia o in associazione con altri farmaci antipertensivi). Dei pazienti in trattamento antipertensivo, il 59,5% ha almeno una registrazione di PA negli ultimi 6 mesi; di questi, il 9,9% presenta una media pressoria <130 per la sistolica e <80 per la diastolica. Quasi la metà dei pazienti di cui si dispongano valori di pressione arteriosa negli ultimi sei mesi presenta valori di diastolica superiori a 90 mmhg e/o di sistolica superiori a 140. Tra i pazienti che non risultano assumere farmaci antipertensivi, il 34,6% (8% del totale dei diabetici) ha una o più registrazioni di PA negli ultimi 6 mesi. L insieme di questi dati evidenzia come il controllo pressorio sia quanto mai difficile nella popolazione diabetica, specie rispetto ai target estremamente restrittivi suggeriti dalle linee guida, pur a fronte di un uso estremamente diffuso delle terapie farmacologiche antipertensive, intraprese prevalentemente con i farmaci maggiormente indicati per la prevenzione del danno renale. Certamente la pratica della misurazione della pressione arteriosa (e della registrazione in cartella dei valori rilevati) andrebbe intensificata, apparendo lontana dall ottimale soprattutto in quanti non assumono farmaci antipertensivi (e che sono visibilmente meno monitorati di quanti ne assumano). 15

17 DATI DI CONFRONTO RELATIVI AI 73 MMG CHE HANNO TRASMESSO IN ENTRAMBI GLI ANNI, PER UNA POPOLAZIONE ASSISTITA (AL 31/12/2007) PARI A CITTADINI TASSO DI PREVALENZA GREZZO 2008: 6,74% (nel 2007: 6,31%) Si sottolinea come l aumentata prevalenza nel 2008 sia in parte dovuta alla differente base di calcolo, che quest anno ha escluso la fascia di età inferiore ai 14 anni. Anno rilevazione Totale pz diabetici Tot maschi (%) Tot femmine (%) età min M età ma M età media M età min F età ma F età media F età media totale campione (55,0%) 2797 (45,0%) , ,6 69, (54,5%) 2796 (45,5%) , ,0 69,0 Distribuzione pazienti diabetici per sesso e classi di età - confronto tra i due periodi < w M2007 F2007 M2008 F2008 La composizione della popolazione, per sesso, per fasce di età e per età media, non presenta significative variazioni nei due anni. DATI ANTROPOMETRICI E STILI DI VITA pz con almeno un pz con almeno un BMI BMI registrato ultimo Anno rilevazione registrato in cartella anno (68,4%) 2004 (32,2%) (59,2%) 1558 (25,4%) Aumenta la completezza del dato BMI nelle cartelle relative ai pazienti diabetici (+ 9,2% in assoluto, + 6,2% per quanto riguarda le registrazioni effettuate nell ultimo anno: da una ogni quattro a una ogni tre pazienti). Aumenta anche la completezza del dato relativo all abitudine al fumo, che passa dal 62% del 2007 al 70,8% del 2008 con un incremento dell 8,8%. Sia per quanto riguarda il BMI sia per quanto riguarda l abitudine al fumo non si modificano in maniera significativa le distribuzioni per classe di BMI (normopeso, sovrappeso, obeso) o di abitudine al fumo (fumatore, non fumatore, e fumatore). 16

18 COMORBILITÀ, COMPLICANZE E LORO CONTROLLO %pz con microalbuminuria % pz con urine % pz con creatinina % pz con ECG % pz con FO ultimi % pz con FO Anno rilevazione ultimi 12 mesi ultimi 12 mesi ultimi 12 mesi ultimi 18 mesi 12 mesi ultimi 24 mesi ,3% 59,7% 61,4% 44,9% 27,7% 39,0% ,90% 54,60% 55,30% 39,0% 23,30% 33,30% Ogni parametro considerato presenta un incremento dal 2007 al 2008: +7,4% per le richieste di microalbuminuria effettuate negli ultimi 12 mesi, +5,1% per gli esami urine, +6,1% per le creatininemie, +5,9 per gli ECG negli ultimi 18 mesi, +4,4% per le richieste di fundus oculi negli ultimi 12 mesi e +6,3% negli ultimi due anni. Anche la presenza di complicanze e di comorbilità segnalata in cartella è ancorché lievemente incrementata tra il 2007 e il Al momento, non è possibile una valutazione attendibile sul fatto che questo fenomeno possa esser attribuito a eventi incidenti o a una maggior attenzione nella registrazione del dato. Anno rilevazione diabetici con complicanze cardiovascolari diabetici con complicanze cerebrovascolari diabetici con almeno una complicanza diabetici con angiopatia diabetici con nefropatia diabetici con neuropatia diabetici con retinopatia (17,9%) 718 (11,6%) 476 (7,7%) 356 (5,7%) 238 (3,8%) 277 (4,5%) 2163 (34,8%) ,6% 10,7% 7,1% 5,6% 3,3% 3,2% 32,7% TERAPIA FARMACOLOGICA Anno rilevazione trattamento con ATC A10 trattamento con insulina e non altri ATC A10 trattamento con metformina (sola o associata) trattamento con antiaggreganti e/o anticoagulanti trattamento con aceinibitori e/o sartani ,7% 4,7% 52,5% 47,8% 64,6% ,1% 5,1% 49,1% 43,4% 60,7% Aumenta molto lievemente la percentuale di pazienti diabetici trattati con farmaci antidiabetici. Si riduce (di poco) la frazione di popolazione in sola terapia insulinica (potrebbero essere casi di diabete di tipo 1 codificati erroneamente oppure di tipo 2 già trattati con antidiabetici orali e che ora richiedono un trattamento insulinico), aumenta la popolazione trattata con metformina (+3,4%), quella in prevenzione cerebro-cardiovascolare con antiaggreganti (+4,4%) e quella che assume farmaci attivi sul sistema renina-angiotensina (+3,9%). percentuali relative di variazione nel 2008 sul dato ,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% microalbuminuria 12 mesi urine 12 mesi creatinina 12 mesi ECG 18 mesi FO 12 mesi FO 24 mesi ATC A10 solo insulina metformina (sola o associata) antiaggreganti e/o anticoagulanti aceinibitori e/o sartani -5,00% -10,00% Tutti questi indicatori fanno pensare a un generale incremento dell appropriatezza dell uso degli accertamenti e dei farmaci nella popolazione diabetica. 17

19 CONTROLLO METABOLICO Anno rilevazione % pz con Hb1Ac richiesta ultimi 12 mesi % pz con almeno un valore registrato di Hb1Ac negli ultimi 12 mesi ,6% 66,6% ,4% 60,9% variazioni 2007/2008 nella frequenza di richiesta e registrazione di emoglobina glicata 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% ,0% 10,0% 5,0% 0,0% senza richieste HbA1c ultimi 12 mesi 1 val registrato HbA1c da 2 a 4 val registrati di HbA1c 4+ valori HbA1c registrati con HbA1c richiesta ma senza val registrati Nel 2008 sono aumentate le percentuali di quanti hanno ricevuto una richiesta di effettuazione di emoglobina glicata (+5,2%) e di quanti nel periodo - hanno un valore registrato in cartella (+5,7%). Aumenta considerevolmente la percentuale di quanti hanno effettuato tra 2 e 4 esami nell anno (+5,4%) e specularmente diminuisce la percentuale di quanti non sono stati indagati (-5,2%). 70,0% 60,0% 2007; 55,8% 2008; 58,1% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 2007; 23,5% 2008; 23,5% 2007; 20,7% 2008; 18,4% 10,0% 0,0% <=7 7,1-8 >8 La distribuzione per range dei valori di emoglobina glicata nel 2008 rispetto al 2007 presenta una diminuzione nella classe di valori > 8, resta stabile in quella tra 7,1 e 8, aumenta invece la quota di assistiti con un valore inferiore a 7 (da 55,8% a 58%). 18

20 CONTROLLO LIPIDICO E IPOLIPEMIZZANTI Si nota un notevole miglioramento nella registrazione dei valori di LDL in cartella da parte dei medici di medicina generale partecipanti al progetto, passati rispetto al 2007 dal 46,9% al 71,9% per i pazienti con profilo lipidico completo. Questi rappresentano il 57,6% di tutti i pazienti diabetici (erano il 51,5% nel 2007). colesterolo totale <=175 33,4% 29,0% 175, ,3% 25,1% 200, ,8% 25,3% >230 18,5% 20,5% Totale 100,0% 100,0% HDL <40 17,6% 21,2% >=40 82,4% 78,8% Totale 100,0% 100,0% Trigliceridi <150 65,8% 62,7% >=150 34,2% 37,3% Totale 100,0% 100,0% Media-2008 Dev Std-2008 Media-2007 Dev Std-2007 col.tot. 195,06 42,32 198,85 41,72 HDL 52,15 14,73 51,57 14,42 trigliceridi 144,08 87,69 147,08 87,91 LDL 115,15 35,74 118,9 35,72 distribuzione per range del colesterolo LDL 2007/ ,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% < >=130 ignoto 19

21 Nel 2008 migliorano tutti i parametri relativi all assetto lipidico: diminuiscono i valori medi di trigliceridi, colesterolo totale e LDL, aumentano quelli dell HDL; aumenta la percentuale di popolazione con LDL a target, diminuisce lievemente quella con LDL superiore a 130 mg/dl e, più considerevolmente, quella in cui l LDL non è noto (anche se questa resta superiore al 40% della popolazione totale). Aumenta di sei punti percentuali (da 35,5% a 41,5%) la popolazione trattata con farmaci ipolipemizzanti. La differente distribuzione nei due anni per range di LDL della popolazione trattata e non trattata è riportata nei grafici sottostanti, che dimostrano un aumento della popolazione a target (più considerevole tra i trattati, ma evidente anche tra i non trattati), un notevole decremento di quanti non abbiamo un valore registrato di LDL, un modestissimo aumento dei non a target (ben più evidente nei trattati che nei non trattati). Dati 2008 Dati < >=130 ignoto No ATC C10 Si ATC C < >=130 ignoto No ATC C10 Si ATC C10 Stratificazione per range di LDL nei due anni della popolazione con e senza ipolipemizzanti 70% 60% 50% 40% 2007, NO ATC C , NO ATC C10 30% 2007, SI ATC C , SI ATC C10 20% 10% 0% LDL<100 LDL>=100 LDL ignoto 20

22 Anno rilevazione CONTROLLO PRESSORIO E FARMACI ANTIPERTENSIVI %pz con almeno un controllo di PA nell'ultimo anno %pz con tre o più misurazioni di PA nell'ultimo anno %pz con media %pz con media sistolica >140 e/o sistolica <130 e media diast >90 media diast <80 ultimi 6 mesi su ultimi 6 mesi su quanti hanno quanti hanno almeno almeno una una misurazione misurazione ,7% 23,4% 10,7% 47% ,0% 19,6% 9,9% 49% La percentuale di pazienti con almeno un controllo pressorio registrato nell'ultimo anno è aumentata di circa 4,7 punti, anche se questo incremento è dovuto soprattutto al numero di pazienti per cui si è registrato un solo valore nell anno (+3,8%). Minime modificazioni positive per i pazienti a target pressorio e un altrettanto minima riduzione della percentuale di quanti abbiano valori francamente fuori target confermano l estrema difficoltà a raggiungere i livelli suggeriti dalla letteratura scientifica, pur in presenza di un uso estremamente diffuso dei farmaci antipertensivi: la percentuale di diabetici in terapia con antipertensivi (qualsiasi farmaco) è infatti del 79,0% (75,1% nel 2007). 21

23 SEZIONE SPECIALE: DIABETE E POPOLAZIONE ANZIANA Le caratteristiche epidemiologiche della patologia diabetica e demografiche della popolazione che ne è affetta hanno suggerito un approfondimento sui pazienti che hanno più di 65 e più di 75 anni. Essi rappresentano rispettivamente il 25,7% e il 12,3% della popolazione complessivamente in carico agli 88 MMG che hanno partecipato allo studio, ma in queste fasce di età la prevalenza della patologia diabetica si impenna intorno ed oltre il 18%. Considerando il complesso della popolazione diabetica, ne deriva che un terzo ha meno di 65 anni, un terzo ha tra 65 e 74 anni, un terzo ha già compiuto il settantacinquesimo anno di vita. popolazione complessiva (in carico al 31/12/2007) over over Totale pz diabetici prevalenza popolazione complessiva ,84% ,19% ,22% È noto che gli anziani sono i più assidui frequentatori degli studi di medicina generale: ciò è ancor più evidente nella popolazione diabetica. Per contro, con il progredire dell età si osserva un decremento del ricorso allo specialista diabetologo. Aumenta invece, come prevedibile, la percentuale di pazienti che ha subito un qualsiasi ricovero nell arco dell ultimo anno. media almeno un contatto contatti con il MMG /anno dev std mediana popolazione complessiva 97,3 20,3 14, ,2 22,3 15, ,1 23,3 15,8 20 % pz con almeno una visita diabetol richiesta ultimi12mesi % pz con almeno una visita diabetol richiesta in assoluto % pz con almeno un ricovero nell'ultimo anno popolazione complessiva 22,3 47,0 11, ,3 43,2 13, ,8 37,9 15,1 22

24 BMI pz con almeno un pz con almeno un BMI registrato BMI registrato in cartella ultimo anno popolazione complessiva 4971 (65,2%) 2400 (31,5%) (64,0%) 1502 (29,5%) (58,8%) 645 (24,9%) Distribuzione del peso per sesso 60,0% 50,0% 48,9% 47% 40,0% 34,9% 38,4% 39% 34% 36% %M75+ 30,0% 20,0% 28,8% 19% 25% 22,3% 26,7% %F75+ %M65+ %F65+ 10,0% 0,0% normopeso sovrappeso obesità Anche se vengono più spesso nello studio del proprio MMG, gli anziani salgono meno sulla bilancia, o perlomeno i loro valori di BMI sono più raramente riportati in cartella. La distribuzione per categorie di peso evidenzia una maggior percentuale di normopeso e una ridotta percentuale di obesi negli ultrasettantacinquenni rispetto a quanto si rileva negli ultrasessantacinquenni: peraltro, è noto come a un minor peso possa corrispondere una più lunga durata della vita. Analoga considerazione si potrebbe fare a proposito dell abitudine al fumo, laddove la percentuale di coloro che non hanno mai fumato è più alta e quella dei fumatori più bassa negli ultrasettantacinquenni rispetto agli ultrasessantacinquenni. FUMO Tra le persone con più di 65 anni, il 65,5% ha in cartella un dato sull abitudine al fumo (61,6% nella coorte over 75) Dati relativi alla coorte over 65 Dati relativi alla coorte over 75 55,6% 32,7% 11,7% e fumatore fumatore non fumatore 59,3% 32,4% 8,3% e fumatore fumatore non fumatore 23

25 COMORBILITÀ E COMPLICANZE 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% popolazione complessiva ,00% 10,00% 5,00% 0,00% patologie ischemiche cardiovascolari patologie cerebrovascolari arterio / angiopatia nefropatia neuropatia retinopatia diabetici con almeno una complicanza Col passare degli anni le complicanze si rendono più evidenti. Peraltro, l attenzione a queste in termini di accertamenti e indagini strumentali relative, sembra calare nei più anziani. %pz con % pz con microalbumin urine uria ultimi 12 ultimi 12 mesi mesi % pz con creatinina ultimi 12 mesi % pz con ECG ultimi 18 mesi % pz con FO ultimi 12 mesi % pz con FO ultimi 24 mesi popolazione complessiva 44,0% 57,6% 56,3% 43,1% 27,3% 38,2% ,8% 60,1% 60,0% 45,5% 27,7% 38,6% ,7% 56,4% 59,6% 43,4% 24,4% 34,9% ANZIANI E FARMACI Non vi sono particolari differenze, se non per un (comprensibile) minor uso della metformina e un (altrettanto comprensibile) maggior uso degli antiaggreganti e dei farmaci attivi sul sistema reninaangiotensina nella popolazione diabetica più anziana. trattamento con ATC A10 trattamento con insulina e non altri ATC A10 trattamento con metformina (sola o associata) trattamento con antiaggreganti e/o anticoagulanti trattamento con aceinibitori e/o sartani popolazione complessiva 67% 5% 51% 46% 63% ,5% 4,7% 50,1% 52,3% 68,1% ,8% 5,3% 44,9% 56,4% 67,5% 24

26 CONTROLLO METABOLICO Cala di poco, dopo i 75 anni di età, la percentuale di quanti hanno ricevuto almeno una richiesta di effettuazione dell emoglobina glicata e di quanti ne abbiano un valore registrato in cartella nell ultimo anno. In entrambe le fasce di età la percentuale di quanti presentano un emoglobina glicata inferiore al 7% si avvicina al 60%. % pz con almeno un % pz con Hb1Ac valore registrato di richiesta ultimi Hb1Ac negli Gruppo rilevazione 12 mesi ultimi 12 mesi popolazione complessiva 75,5% 65,3% ,8% 67,6% ,0% 63,8% Dati relativi alla coorte over 65 Dati relativi alla coorte over 75 1% 8% 24% senza richieste HbA1c ultimi 12 mesi 1 val registrato HbA1c 1% 8% 28% senza richieste HbA1c ultimi 12 mesi 1 val registrato HbA1c 32% 35% da 2 a 4 val registrati di HbA1c 4+ valori HbA1c registrati con HbA1c richiesta ma senza val registrati 29% 34% da 2 a 4 val registrati di HbA1c 4+ valori HbA1c registrati con HbA1c richiesta ma senza val registrati Distribuzione dei valori di HbA1c degli ultimi 12 mesi dove registrata: dati coorte over 65 23,5% 18,1% 58,3% <=7 >8 7,1-8 Distribuzione dei valori di HbA1c degli ultimi 12 mesi dove registrata:dati coorte over 75 24,2% 17,9% 58,0% <=7 >8 7,1-8 25

27 CONTROLLO LIPIDICO La proporzione di popolazione anziana per cui non è noto il valore di LDL e la distribuzione per range di LDL in funzione dell uso o meno di farmaci ipolipemizzanti non appare dissimile rispetto a quanto osservato nella popolazione diabetica nel suo complesso Distribuzione percentuale LDL per range sul totale dei diabetici: dati coorte over ,3% ,2% ,0% ,4% Distribuzione percentuale LDL per range sul totale dei diabetici: dati coorte over 75 17,7% 49,9% 17,1% 15,3% < >=130 ignoto < >=130 ignoto Dati coorte over 65 Dati coorte over < >=130 ignoto No ATC C10 Si ATC C < >=130 ignoto No ATC C10 Si ATC C10 Distribuzione LDL in assenza di ipolipemizzanti dati coorte over 65 Distribuzione LDL in presenza di ipolipemizzanti dati coorte over 65 11% LDL<100 26% 34% LDL<100 55% 34% LDL>=100 LDL ignoto LDL>=100 LDL ignoto 40% Distribuzione LDL in assenza di ipolipemizzanti dati coorte over 75 Distribuzione LDL in presenza di ipolipemizzanti dati coorte over 75 10% 61% 29% LDL<100 LDL>=100 LDL ignoto 28% 33% LDL<100 38% LDL>=100 LDL ignoto 26

28 CONTROLLO PRESSORIO Anche per quanto riguarda il controllo pressorio, non si evidenziano particolari differenze rispetto alla popolazione diabetica nel suo complesso. Aumenta invece, col passare degli anni, il ricorso alle terapie antipertensive. % pazienti diabetici in terapia con aceinib e/o sartani (da soli o in associazione con altri % diabetici non farmaci antipertensivi) in terapia sul tot diabetici antipertensiva tra diabetici non in terapia antipertensiva % con almeno una PA registrata ult 6m Gruppo rilevazione popolazione generale 63% 23% 35% % 16% 35% % 15% 31% in terapia con antipertensivi (qualsiasi farmaco): in terapia con aceinib e/o sartani (da soli o in associazione con altri farmaci antipertensivi) non in terapia antipertensiva, % con almeno una PA registrata ult 6m Gruppo rilevazione popolazione generale 77,4% 63,0% 35,0% ,7% 68,1% 35,4% ,4% 67,5% 31,3% 27

29 PROGETTO DI CLINICAL GOVERNANCE DEL DIABETE MELLITO DI TIPO 2 IN FRIULI VENEZIA GIULIA (esempio di) SECONDO REPORT INDIVIDUALE - MMG: XXXX DATI DI PREVALENZA 0 Tasso standardizzato di prevalenza del diabete di tipo2 (*100) pz_diabetici XXXX 6,96 43 GRUPPO_ASS1 6, Totale partecipanti 6, DATI DI ATTIVITÀ 1 1_ almeno un contatto con il MMG media contatti/anno almeno una visita diabetol richiesta ultimi 12mesi almeno una visita diabetol richiesta in assoluto almeno un ricovero nell'ultimo anno XXXX 100,00 16,77 4,65 25,58 2,33 GRUPPO_ASS1 95,81 19,91 17,42 34,13 11,93 Totale partecipanti 97,28 20,38 22,27 47,04 11,80 28

30 COMPLETEZZA DEI DATI: BMI E FUMO almeno un BMI registrato in cartella almeno un BMI registrato nell'ultimo anno almeno un dato sul fumo XXXX 32,56 16,28 32,56 5 da mettere in grafico GRUPPO_ASS1 61,63 23,70 59,03 6 da mettere in grafico Totale partecipanti 65,24 31,5 65,44 7 da mettere in grafico MMG XXXX MMG XXXX MMG XXXX 29

31 COMORBILITÀ, COMPLICANZE E LORO CONTROLLO comorbilità cardiovascolari comorbilità cerebrovascolari % pazienti con almeno una complicanza % pazienti con angiopatia % pazienti con nefropatia % pazienti con neuropatia % pazienti con retinopatia XXXX 16,28 9,30 4,65 6,98 2,33 0,00 30,23 GRUPPO_ASS1 20,26 12,97 7,29 7,98 4,29 3,69 38,72 Totale partecipanti 18,14 10,97 7,13 5,45 3,57 4,08 33, microalbuminuria ultimi 12 mesi urine ultimi 12 mesi creatinina ultimi 12 mesi ECG ultimi 18 mesi FO ultimi 12 mesi XXXX 51,16 67,44 69,77 37,21 53,49 53,49 GRUPPO_ASS1 43,21 49,00 59,73 40,62 26,50 37,97 Totale partecipanti 44 57,63 56,35 43,09 27,27 38,21 FO ultimi 24 mesi da mettere in grafico MMG XXXX MMG XXXX MMG XXXX MMG XXXX MMG XXXX 30

32 TERAPIE FARMACOLOGICHE trattamento con ATC A trattamento con insulina e non altri ATC A10 trattamento con metformina (sola o associata) trattamento con antiaggreganti e/o anticoagulanti trattamento con aceinibitori e/o sartani trattamento con qualsiasi antipertensivo trattamento con farmaci ipolipemizzanti XXXX 79,07 0,00 65,12 62,79 72,09 90,70 39,53 GRUPPO_ASS1 66,47 4,14 50,35 47,11 61,33 77,94 42,32 Totale partecipanti 67,27 4,78 51,32 46,12 63,2 77,41 39,68 31

33 CONTROLLO METABOLICO HbA1c richiesta negli ultimi 12 mesi almeno un valore registrato di HbA1c negli ultimi 12 mesi % pazienti con HbA1c 7 HbA1c > 8 XXXX 72,09 60,47 61,54 7, da mettere in grafico GRUPPO_ASS1 72,31 62,33 63,36 14,69 Totale partecipanti 75,47 65,34 58,04 18,48 MMG XXXX MMG XXXX MMG XXXX MMG XXXX 32

34 CONTROLLO LIPIDICO LDL registrato + calcolato a posteriori ATC C10 e LDL < 100 ATC C10 e LDL non registrato LDL registrato LDL < 100 LDL 130 XXXX 25,58 72,09 9,30 39,53 11,76 11,76 GRUPPO_ASS1 38,67 55,94 20,66 17,17 35,73 24,65 Totale partecipanti 38,36 55,68 19,4 18,34 33,21 26,96 MMG XXXX MMG XXXX MMG XXXX MMG XXXX MMG XXXX MMG XXXX 33