MALATTIA DA RELUSSO NEW. Dr Giacomo Trallori

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Guglielmo Rocco Rota
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1 MALATTIA DA RELUSSO NEW Dr Giacomo Trallori

2 Epidemiologia PIROSI ESOFAGITE 5% episodi quotidiani 10-15% episodi settimanali Nel 25% di tutte leegds 20-40% episodi annuali Solo alcuni si recano dal medico o ricorrono alla automedicazione Nel 50% di coloro che effettuano una EGDS per pirosi

annuali Solo alcuni si recano dal medico o ricorrono alla

3 Epidemiologia La prevalenza di MRGE è uguale nei due sessi. Il picco di incidenza di MRGE è compreso tra anni. I quadri endoscopici più gravi (ulcere esofagee, stenosi, esofago di Barrett) sono più frequenti nelle età più avanzate, La MRGE con endoscopia negativa o esofagite lieve prevale nei pazienti più giovani. La storia naturale della MRGE è variabile. In alcuni pazienti i sintomi sono lievi o intermittenti e possono regredire per lunghi periodi, in altri pazienti i sintomi sono più gravi, ricorrenti e/o si sviluppano complicanze (stenosi, Barrett..).

endoscopia negativa o esofagite lieve prevale nei pazienti più giovani. La storia naturale della MRGE è variabile.

4 Meccanismi in causa nella MRGE 1. Un numero soprafisiologico di rilasciamenti inappropriati del LES pur con normale tono del LES a riposo (patogenesi più frequente) 2. Una riduzione del tono del LES a riposo (patogenesi meno frequente ma associata a gravi esofagiti) 3. Rallentato svuotamento gastrico 4. Alterazioni della clearance esofagea (secrezione salivare e motilità esofagea) (es. nella sclerodermia) 5. Alterazioni della barriera dell epitelio esofageo (esofagite)

più frequente) 2. Una riduzione del tono del LES a riposo (patogenesi meno frequente ma associata a gravi esofagiti) 3.

5 Sintomi della MRGE Che malattia hai? Una malattia molto sgradevole Si chiama esofagite da riflusso...non sai quante volte al risveglio mi tocca passare in rassegna quello che ho mangiato La sera precedente. Il lavorio dei miei succhi gastrici è così trascurabile che Ogni sapore si conserva poco alterato: ed è così incongruo di mattina presto, Dover riaffrontare quei sapori tutti insieme, come se non uno, ma tutti gli amici venuti a trovarti la sera prima avessero dimenticato il cappello a Casa tua e passassero a riprenderselo in comitiva. E tu sei lì ch li ricevi in Pigiama.. Il ragazzo mucca di M. Serra 1997

Il lavorio dei miei succhi gastrici è così trascurabile che Ogni sapore si conserva poco alterato: ed è così incongruo di mattina presto, Dover

6 Sintomi della MRGE PIROSI: bruciore avvertito in sede retrosternale a partenza dall epigastrio che si irradia verso il giugulo aggravato dalla posizione clinostatica RIGURGITO: reflusso di contenuto gastrico nell esofago superiore o nel cavo orale ( acido in bocca ) Bassa sensibilità (38%) ma elevata specificità (90%) Fattori che influenzano I sintomi: Entità del reflusso Durata (>100s) dell esposizione dell esofago all acido Sede dell esofago a cui arriva il reflusso Aumentata percezione del dolore viscerale Stato di ansia o stress

bocca ) Bassa sensibilità (38%) ma elevata specificità (90%) Fattori che influenzano I sintomi: Entità del reflusso Durata (>100s)

7 ALTERAZIONI DELLA MUCOSA ESOFAGEA IN CORSO DI ESOFAGITE DA REFLUSSO

9 Indicazioni terapeutiche nella MRGE Prevenire le complicanze dell esofagite Migliorare la qualità della vita Alleviare I sintomi Consigli igienico sanitari Farmaci procinetici (domperidone) Inibitori di secrezione acida ( antagonisti dei recettori H2 o inibitori di PP) Citoprotettori della mucosa esofagea (antiacidi e alginato)

Farmaci procinetici (domperidone) Inibitori di secrezione acida ( antagonisti dei

10 Terapia nella MRGE Elementi decisionali nella terapia: > Entità e frequenza dei sintomi > Grado dell esofagite > Coesistenza di cause predisponenti In assenza di recidive frequenti e esofagite severa si può proporre una terapia a domanda In presenza di recidive frequenti e di esofagite severa è necessaria una terapia a lungo termine e di mantenimento a dosaggio minimo efficace

esofagite severa si può proporre una terapia a domanda In presenza di recidive frequenti e di

11 Terapia Modifiche dello stile di vita Antiacidi e alginato PPI Opzioni Anti-H 2 Procinetici e farmaci motilizzanti Chirurgia

12 Norme comportamentali Riduzione di peso Stop al fumo Sollevamento della testata del letto Basso consumo di sostanze pro-reflusso (es. alcool, caffè, cioccolata, menta ) Stile di vita Pasti piccoli, non mettersi a letto subito dopo I pasti, ridurre I cibi grassi Valutare modifiche farmacologiche (es. Teoflllina, anticolinergici)

alcool, caffè, cioccolata, menta ) Stile di vita Pasti piccoli, non mettersi a

13 Terapia Modifiche dello stile di vita Antiacidi e alginato PPI Opzioni Anti-H 2 Procinetici e farmaci motilizzanti Chirurgia

14 TERAPIA farmacologica della patologia acida gastro-esofagea Fase acuta -step up -step down Fase di mantenimento

15 Antiacidi da contatto Innalzano il ph del contenuto gastrico Rapido sollievo dei sintomi di lieve entità Poco efficaci per la terapia di esofagite da GERD l Effetti collaterali: Accumulo nei pazienti con insufficienza renale l Sindrome alcalinizzante (ad alte dosi) l l Stipsi Diarrea

esofagite da GERD l Effetti collaterali: Accumulo nei pazienti con

16 Dispositivi medici Un dispositivo medico non deve eserciatare la sua «azione principale nel o sul corpo umano con mezzi farmacologici o immunologici, né mediante processo metabolico» DDL n.46 del A Alginati +_ simeticone e NaHCO3 ( Refluxan, Noremifa, Gstrotuss, Refalgin ect.) B Ac.ialuronico, condrotinsolfato +_ polimeri e AA Esoxx, Gerdoff ect.)

17 Antiacidi e dispositivi medici Agenti topici Rafforzamento barriera mucosa Alginati Azione antireflusso Antiacidi Tamponamento acidità

18 Prontuario farmaceutico 2014 Categoria Antiacidi cod. ATC A=«A N. 153 farmaci N. 26 principi attivi N.4 gruppi terapeutici N. 14 forme farmaceutiche N. 60 aziende Classe A/ classe C Composti da : Sali di Mg, Al, Ca da soli o in associazione con simeticone, alginati, NaHCO3, dicicloverina

19 Procinetici Incrementano il tono del LES e accellerano lo svuotamento gastrico Agiscono sul sintomo pirosi ma non guariscono l esofagite sottostante La Cisapride e stata tolta dal commercio per effetti collaterali cardiologici Quelli presenti in commercio (Domperidone, Metoclopramide) sono generalmente poco efficaci o con effetti collaterali

stata tolta dal commercio per effetti collaterali cardiologici Quelli presenti in

20 Antagonisti dei recettori H 2 (Anti-H 2 ) Inibiscono la stimolazione istaminica della cellula parietale gastrica, riducendo la secrezione acida Inizio d azione ritardato ma di più lunga durata rispetto agli antacidi Piu potenti degli anticidi sia sui sintomi che sulle lesioni RANITIDINA, FAMOTIDINA, CIMETIDINA..

Inizio d azione ritardato ma di più lunga durata rispetto agli antacidi Piu

21 Inibitori della pompa protonica (PPI) Omeprazolo Lansoprazolo Pantoprazolo Rabeprazolo Esomeprazolo

22 Reazioni avverse di potenziale importanza nell'anziano: 1. Ipomagnesemia 2. Riduzione assorbimento del calcio carbonato 3. Infezioni respiratorie 4. Diarrea da Cl.difficile 5. Poliposi gastrica 6. Gastrite atrofica in soggetti H. Pylori

23 PPI e Malattia da reflusso gastroesofageo (diversa efficacia in NERD e EE!!) Fass, JCG 2007

24 La terapia cronica con PPI deve essere prescritta con maggiore attenzione nei pazienti ad alto rischio - donne in postmenopausa con osteoporosi, pazienti anziani e persone ad alto rischio di caduta; - persone ad alto rischio di pneumopatie; - persone con carenza di ferro, vitamina B12 ed ipomagnesiemia; - è opportuno eseguire dei tests di routine per monitorare calcio, vitamina B12, magnesio e livelli di ferro negli utilizzatori a lungo termine PPI.

25 TERAPIA farmacologica della patologia acida gastro-esofagea Fase acuta Fase di mantenimento

26 Terapia di mantenimento l l l Obiettivi: Controllo dei sintomi Assenza di lesioni esofagee Prevenzione delle complicanze l l Possibili scelte: Anti-H2/PPI a dosi standard o ad alte dosi lon demand lcronicamente l Chirurgia Tecniche endoscopiche (ancora sperimentale)

27 NOTA 48 Aifa, Bollettino d informazione sui farmaci 1/08

28 NOTA 1 Aifa, Bollettino d informazione sui farmaci 1/08

29 Spesa farmaceutica territoriale in Italia nel periodo

30 Costo efficacia dei trattamenti anti-reflusso Costo/anno per pz trattato Induzione: Step up vs Step down Mantenimento: Intermittente vs continua Briggs, APT 2004 Ofman, APT 2002

31 CONCLUSIONI La malattia da reflusso gastroesofageo è tra le piu comuni patologie nel mondo occidentale E strettamente relata a stile di vita ed abitudini alimentari E cruciale individuare i fattori di rischio e effettuare una diagnosi differenziale con patologie maggiori La prima linea di trattamento e la correzione dello stile di vita Una terapia farmacologica con farmaci antiacidi puo essere utilizzata transitoriamente (on demand) che cronicamente

32 CONCLUSIONI Farmaci antiacidi da contatto, H2 antagonisti ed inibitori della pompa protonica sono le opzioni terapeutiche utilizzabili La scelta tra questi farmaci deve essere fatta in base all entita dei sintomi e della efficacia La tollerabilita e l efficacia sono spesso su base individuale La scelta della classe farmacologica e del dosaggio deve essere fatta con una strategia di STEP UP (crescita progressiva della potenza farmacologica)

33 CONCLUSIONI E mandatorio evitare terapie long term con antiacidi se non strettamente necessario per evitare: 1. Costi 2. Overgrowth microbico intestinale e clinica ad esso correlato 2. Malassorbimento..

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