La Terapia Medica della Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo Fabio Pace

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Geraldina Rossetti
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1 La Terapia Medica della Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo Fabio Pace Divisione e Cattedra di Gastroenterologia Ospedale Universitario L. Sacco, Milano

2 Principali recenti cambiamenti nella gestione della MRGE Attenzione prevalente sui sintomi (& QoL) Rapporto non lineare severità sintomi/danno mucosale Ridimensionamento dell endoscopia (meno diagnostica e più prognostica) Consapevolezza della cronicità della MRGE Esistenza di guidelinee/freni di spesa Rivalutazione della terapia empirica (IPP)

dell endoscopia (meno diagnostica e più prognostica) Consapevolezza della cronicità

3 Risultati della terapia della MRGE Scopi Controllo dei sintomi Ripristino qualità di vita (QoL) (Guarigione delle lesioni endoscopiche) Prevenzione delle recidive & complicanze

4 Sintomi ed endoscopia nella MRGE

5 Rimettere al centro della terapia i sintomi e non le lesioni endoscopiche! Rivoluzione copernicana Migliora la soddisfazione del paziente

6 Risultati della terapia della MRGE Scopi esofagite Controllo dei sintomi NERD m. non investigata Ripristino qualità di vita (QoL) (Guarigione delle lesioni endoscopiche) Prevenzione delle recidive & complicanze

9 Comparison of lansoprazole and ranitidine in NERD

10 Risposta sintomatica a 2 IPP in pazienti con NERD (3 studi assemblati) 70 Pirosi % pazienti con scomparsa del sintomo settimane 4 settimane ESO 40 ESO 20 OME 20 Armstrong et al; APT 2004

scomparsa del sintomo 60 50 40 30 20 10 0 2

11 % pazienti con scomparsa del sintomo Risposta sintomatica a 2 IPP in pazienti con NERD (Studio A; N= 1282) * Rigurgito * ESO 40 ESO 20 OME 20 * p <0.01 vs OME 20 2 settim. 4 settim. Armstrong et al; APT 2004

12 Effect of rabeprazole vs placebo in NERD on heartburn Miner et al, AJG 2002;97:1332

13 Mean symptom score reduction with 4 w rabeprazole or placebo in NERD patients Miner et al, AJG 2002

14 Risposta sintomatica alla terapia con rabeprazolo nel NERD (N= 203) % pazienti con scomparsa del sintomo * Pirosi * RAB 20 RAB 10 PLA * p <0.01 vs placebo 0 4 settimane Miner et al, AJG 2002;97:1332

50 40 30 20 10 * Pirosi * RAB 20 RAB 10 PLA * p <0.

15 Risposta sintomatica alla terapia con IPP nell esofagite e nel NERD (4 sett.) % pazienti con scomparsa dei sintomi NERD * ERD (N= 1854) (N= 705) IPP standard Placebo * p< Tack & Fass, APT 2004

) % pazienti con scomparsa dei sintomi 60 50 40 30 20

16 Esophageal acid exposure predicts response to IPP therapy in NERD

17 Abnormal esophageal acid exposure in NERD, ERD and Barrett s patients % patients with abnormal esophageal acid exposure * NERD ERD Barrett * * p <0.01 vs NERD Martinez et al, APT 2003;17:537

acid exposure 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 * NERD

18 Percentage of nights without heartburn in patients with uninvestigated heartburn

19 Risultati della terapia della MRGE Scopi Controllo dei sintomi Ripristino qualità di vita (QoL) (Guarigione delle lesioni endoscopiche) Prevenzione delle recidive & complicanze

20 MRGE & QoL

21 The effect of heartburn severity in patients general well being

22 Effective control of esophageal acid exposure restores QoL in GERD

23 Scomparsa dei sintomi e ripristino QoL Score PGBW medio * * * * Sx risolti Sx non risolti * = p< wks 8 wks 12 wks 16 wks Revicki DA, AP&T 1999;13:1621

24 QOL dopo Esomeprazolo 20 mg/die per 4 settimane in pz con sintomi di MRGE ed endoscopia negativa a b c Pirosi indotta da cibi o bevande Scarsa qualità sonno notturno Difficoltà ad addormentarsi Mancanza di energia Prima della terapia Dopo 4 sett. di terapia d Irritabilità e Incapacità ad attendere le normali attività Piegamenti in avanti impossibilitati dalla pirosi Pazienti (%) Talley, Junghard et al 2002

25 QoL prima e dopo 2 sett. Esomeprazolo in pazienti sintomatici con e senza esofagite Studio ProGERD (N = 6215) Scala: QOLRAD NERD ERD pre post pre post pre post pre post pre post Funzione Alterazione fisica/sociale sonno Emozioni Vitalità Problemi cibo/bevande Kulig M et al, APT 2003;18:767

26 Effetto di Esomeprazolo sulla QoL in pazienti con MRGE (Studio ProGERD) Pazienti con MRGE pre-trattamento Pazienti con MRGE Dopo 2 sett. Esomeprazolo PSS MSS PSS MSS PSS = Score globale SF-36 su ruolo fisico MSS = Score globale SF-36 su ruolo mentale Pazienti dopo eventi cardiovasculari acuti Media popolazione generale Kulig et al 2001

27 Risultati della terapia della MRGE Scopi Controllo dei sintomi Ripristino qualità di vita (QoL) (Guarigione delle lesioni endoscopiche) Prevenzione delle recidive & complicanze

28 % di guarigione a 4 ed 8 settimane con 2 diversi IPP in base alla severità dell esofagite Pazienti guariti % ** ** Intention to treat analysis ** Pazienti guariti % ** ** ** A B C D A B C D Grado di esofagite pre-trattamento 4 settimane 8 settimane Esomeprazolo 40 mg n=2425 Omeprazoloe 20 mg *p<0.05 Richter et al AJG 2001; 99:656

29 Risultati della terapia della MRGE Scopi Controllo dei sintomi Ripristino qualità di vita (QoL) (Guarigione delle lesioni endoscopiche) Prevenzione delle recidive & complicanze

30 Percentuale di pazienti in remissione alla sospensione della terapia 100 Pazienti in remissione sintomatica (%) Endoscopia negativa Endoscopia positiva % 10% Mesi Carlsson R et al, Eur J Gastro Hepatol, 1998

31 Differenti modalità di terapia di mantenimento 6-12 mesi Continuativa 2 4w 2 4w 2 4w 2 4w Intermittente S S S S On-demand S S S S S S Guarigione sintomi/lesioni dopo terapia acuta (S= recidiva dei sintomi)

32 Maintenance therapy with lansoprazole or step-down to high-dose ranitidine Step-up vs step-down STEP-IN

33 Continuous pantoprazole vs ranitidine in ERD (N= 349) ** * * ** = p < 0.01 vs Pan 10 & 20 & Ran 150; * = p < 0.05 vs Ran 150 Richter et al, APT 2004;20:567

34 6-month maintenance therapy with esomeprazole vs placebo in ERD Vakil N, APT, 2001 Johnson D, AJG, 2001

35 Esomeprazolo on-demand nel NERD Talley N, EJGH 2001

36 Rabeprazolo on-demand nel NERD * Rab 10 mg Placebo * = p < vs Placebo Bytzer et al, APT 2004;20:181

37 Tp continua vs on-demand nel NERD (N = 774) 100 * % pazienti soddisfatti della terapia ESO 20 on dem LAN 15 cont * p = mese 3 mesi 6 mesi Tsai et al, APT 2004;20:657

38 Algoritmo per la gestione symptombased del paziente con MRGE Segni d allarme/ Sx continui o severi Bytzer & Blum, APT 2004;20:189

39 Conclusioni La terapia della MRGE è sempre più orientata sui sintomi, ed è fondata sull impiego degli IPP (cosiddetta terapia step-in ) La terapia iniziale empirica è con IPP a dose standard Una terapia efficace consente il ripristino della QoL anche dopo solo 2 settimane Nel mantenimento sono possibili 2 opzioni: a) IPP continuativi (sintomi severi o ERD); b) IPP on-demand (sintomi lievi o NERD)

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