LE PROBLEMATICHE UROLOGICHE IN CONTINUITA ASSISTENZIALE

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1 LE PROBLEMATICHE UROLOGICHE IN CONTINUITA ASSISTENZIALE

2 DOTTORE HO TANTO BRUCIORE QUANDO URINO

3 Il bruciore quando si urina (DISURIA)èil sintomo di una problematica al tratto urogenitale. Può verificarsi sia nell uomo che nella donna ed ha una certa incidenza anche nei bambini. Può essere associato a dolore, a perdita di sangue con le urine e solitamente è determinato da infezioni batteriche.

4 Le cause principali per cui si verificano le infezioni sono: Rapporti intimi scorretti ovvero avere rapporti con partner diversi senza utilizzo del preservativo. Utilizzo di farmaci immunosoppressori o antibiotici, che hanno l effetto di diminuire la capacità del sistema immunitario di contrastare le infezioni. Gravidanza, a causa delle modificazioni ormonali e dell aumentata secrezione vaginale. Il sesso femminile èun fattore di rischio per l insorgenza di infezioni urogenitali perché l uretra femminile è più corta di quella maschile. Scarsa igiene personale come mancanza di asciugamani personali per l igiene intima. Utilizzo di servizi igienici pubblici che spesso sono scarsamente disinfettati. Utilizzo di creme depilatorie che possono provocare l insorgenza di prurito nella zona dell inguine e favorire la comparsa di infiammazioni. Detergenti intimi o deodoranti intimi troppo aggressivi. Contaminazione ano genitale, cioècomportamenti che favoriscono il passaggio dei batteri dall ano alla vescica. Un fattore di rischio in tal senso può essere rappresentato dalle emorroidi. Tutti questi fattori possono provocare la proliferazione batterica nel tratto urogenitale e lo sviluppo di processi infiammatori ed infettivi.

5 UTI COMPLICATE (7) Criteri di ospedalizzazione Stato settico Pielonefrite complicata Quadro clinico instabile/problematico per patologie concomitanti Mancata risposta alla terapia con presenza di sintomi sistemici dopo 3 giorni Grave disidratazione

6 Il bruciore alle vie urinarie èun fastidioso sintomo che può rappresentare un campanello di allarme per patologie serie o essere soltanto un disturbo associato ad errati comportamenti. Può essere esso stesso un sintomo ma sipuò trovare in associazione con altri sintomi diversi. Al bruciore durante la minzione possono associarsi diversi altri sintomi che solitamente servono ad indirizzare verso la diagnosi. I sintomi che accompagnano il bruciore variano in baseall etàe al sesso dei soggetti colpiti. Nei neonati i sintomi di un problema al tratto urogenitale sono aspecifici esono rappresentati da problemi intestinali come vomito e diarrea che determinano una mancata crescita, urine con odore poco gradevole,febbre, il bambino è irritabile, e presenta arrossamenti nella zona dell interno coscia. Nel bambino i sintomi sono una via di mezzo tra l adulto e il neonato, e abbiamo bruciore e dolore alla minzione, febbre, dolore addominale o lombosacrale e frequente stimolo ad urinare con comparsa di enuresi notturna. L incidenza è maggiore nelle bambine per una questione anatomica.

7 Negli adulti sono frequenti ematuria, cioèla perdita di sangue con le urine, frequenza aumentata della minzione sia durante il giorno che durante la notte, dolore addominale o lombosacrale, febbre, prurito inguinale, vulvo vaginale nella donna e sul glande nell uomo, difficoltà ad urinare ed emissione di piccole quantità di urina, urina scura tendente al torbido, dolore alla minzione specialmente al mattino. L incidenza èmaggiore nelle donne rispetto che nell uomo per una questione anatomica, le donne infatti presentano un uretra piùcorta rispetto a quella dell uomo e quindi è più facile che i batteri colonizzino il tratto urogenitale.

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9 Agenti eziologici Staph. saprophyticus occasionalmente

10 Infezioni urinarie associate a catetere

11 Infezioni urinarie associate a catetere E l infezione nosocomiale piùfrequente: fino al 40% di tutte le infezioni nosocomiali Il rischio di infezione urinaria in un portatore di catetere è3-8% al dì L assenza di piuria di solito esclude un infezione urinaria

12 Infezioni urinarie associate a catetere L infezione urinaria sintomatica va trattata ( non la piuria o la batteriuria asintomatica) I sintomi sono febbre, brividi, dolore al fianco, compromissione generale in presenza di catetere; se il catetere èstato rimosso anche i semplici disturbi locali come disuria e stranguria Nei paraplegici i disturbi possono essere anche solo aumento della spasticità e dei riflessi autonomici Le urine maleodoranti o torbide in assenza di sintomi non vanno trattate La profilassi antibiotica nel portatore di catetere non dovrebbeessere fatta e neppure per la sostituzione o la rimozione del catetere Disinfettanti nella sacca di raccolta dell urina non sono indicati

13 La terapia empirica si basa pertanto sulla suscettibilitàantibiotica dell Escherichia coli La resistenza all ampicillina/amoxicillina è >20% La resistenza all amoxicillina/clavulanato e cefalo di 2^ generazione èancora < 10% La resistenza ai chinolonici è <10% La resistenza al cotrimoxazolo è>10% soprattutto se ègiàstato usato nei 3-6 mesi precedenti La terapia empirica èadeguata quando si utilizza un antibiotico con resistenze <10%

14 In donne senza patologie di base con due o piùsintomi tipici di IVU basse (disuria/pollachiuria/urgenza) e in assenza di perdite e prurito vaginale, è indicato il trattamento antibiotico empirico senza preventivo ricorso all urinocoltura Per la terapia della cistite acuta non complicata non si dovrebbe ricorrere ai fluorchinoloni. In donne non in gravidanza, con normale funzionalitàrenale, che presentino i sintomi di cistite acuta si raccomanda la terapia antibiotica per 3-5 giorni con nitrofurantoina ( mg quattro volte al giorno). Durante l assunzione di nitrofurantoina non devono essere presi agenti alcalinizzanti. Per la terapia della cistite acuta non complicata la seconda opzione terapeutica nelle donne che non possono assumere nitrofurantoina (donne con insufficienza renale o con deficit di G6PD) è rappresentata da cotrimoxazolo (800 mg di sulfametoxazolo e 160 mg di trimetoprim 2 volte al giorno per 3 giorni) o da fosfomicina trometamolo monodose (3 g, alla sera).

15 Il trattamento della cistite acuta in donne in gravidanza dovrebbe essere iniziato dopo avere raccolto il campione di urine per l esame colturale e in attesa dell esito dell esame stesso. La terapia empirica orale si può effettuare con: nitrofurantoina (evitare nel terzo trimestre), amoxicillina associata ad acido clavulanico, cotrimoxazolo (evitare nel primo trimestre), cefalosporine di I o II generazione. La terapia deve essere opportunamente modificata sulla base della risposta clinica e coerentemente alle indicazioni dell antibiogramma e deve essere protratta per 7 giorni.

16 In uomini con sintomi di IVU, prima di iniziare la terapia antibiotica empirica si raccomanda l esecuzione di una urinocoltura. Se si verifica un secondo episodio nell arco di 12 mesi si raccomanda di valutare, tramite indagini strumentali, la presenza di anomalie o malformazioni del tratto urinario. In uomini con sintomi di IVU, nell attesa del risultato della urinocoltura, si raccomanda di iniziare un trattamento antibiotico con fluorchinoloni. Il trattamento va protratto per due settimane. Nel caso di soggeti anziani o trapiantati o in trattamento con cortisonici, è preferibile scegliere una cefalosporina di II o III generazione,visto l elevato rischio di effetti collaterali derivante dall assunzione di fluorchinoloni in queste categorie di pazienti. Il trattamento va poi corretto sulla base dell antibiogramma.

17 In un paziente portatore di catetere con segni di IVU si raccomanda di raccogliere le urine per urinocoltura e rimuovere il catetere sein sede da piùdi sette giorni. In caso i sintomi siano locali si possono attendere i risultati dell urinocoltura prima di iniziare la terapia antibiotica. Se i sintomi sono sistemici oltre all urinocoltura si raccomanda,laddove possibile, di eseguire anche due emocolture e di iniziare subito una terapia antibiotica empirica. In caso di IVU in un paziente portatore di catetere che presentiesclusivamente sintomi locali, la terapia antibiotica dovrebbe generalmente protrarsi per un totale di 5-7 giorni; in presenza invece di sintomi di infezione sistemica la durata della terapia dovrebbe essere compresa fra giorni.

18 Si consiglia di inviare il paziente allo specialista nelle seguenti situazioni: ematuria di qualunque tipo in pazienti di età 40 anni con IVU ricorrenti o persistenti; macroematuria associata a segni/sintomi di IVU in pazienti in cui l infezione non viene confermata. Uomini con piùdi 50 anni con IVU acuta o ricorrente dovrebbero essere indagati per la presenza di anomalie del tratto urinario o di nefrolitiasi.

19 DOTTORE QUANDO URINO FACCIO SANGUE..

20 Per ematuria si intende la presenza di sangue nelle urine. La presenza di sangue ètale da vedersi ad occhio nudo, essendo modificato il colore delle urine che può variare da lavatura di carne a rosso vivo, rosso vinoso, marsala o coca cola. L EMISSIONE DI URINE MISTE A SANGUE TALORA ASSOCIATA A DOLORE SOVRAPUBICO O URETERALE PROVOCA NOTEVOLE DISAGIO E PREOCCUPAZIONE NEL PAZIENTE FINO A QUALCHE ANNO FA SI RECAVA IMMEDIATAMENTE AL P.S. OGGI CHIEDE PIU SPESSO CONSIGLIO AL SERVIZIO DI C.A.

21 Ematuria nell adulto Classificazione etiopatogenetica Pseudoematuria Ematuria medica Ematuria urologica

22 L ematuria èun sintomo e non una malattia ed il suo inquadramento diagnostico non è esclusivamente di pertinenza urologica

23 Pseudoematuria Uretrorragia: Emissione di sangue dall uretra indipendentemente dalla minzione Pigmenturie: Presenza nelle urine di pigmenti ematici senza globuli rossi Alimentare: Barbabietole, rabarbaro, fave, coloranti alimentari Farmacologica: Assunzione di analgesici, antiinfiammatori anticoagulanti, antiepilettici, antibiotici Da sforzo fisico Sanguinamento vaginale: Ciclo mestruale

24 ETA -SESSO FATTORI DA CONSIDERARE ANAMNESI (RECENTE INFEZIONE ALTE VIE RESPIRATORIE IPERTENSIONE ARTERIOSA EDEMI) ANAMNESI FARMACOLOGICA FUMO PSEUDOEMATURIE BILIRUBINURIE CARATTERISTICHE SINTOMI ASSOCIATI (DISURIA DOLORE LOMBARE)

25 INIZIALE TERMINALE TOTALE provenienza uretro-prostatica provenienza vescicale provenienza renale

26 MACROEMATURIA SINTOMATICA ASINTOMATICA I.V.U. CALCOLOSI URINARIA I.P.B. TUMORI CALCOLOSI URINARIA TUMORI

27 Elementi importanti nella diagnostica delle ematurie Modalità di insorgenza Frequenza e durata Varie tonalità di colore Presenza di eventuali coaguli e loro forma Rapporti con la fase minzionale (iniziale, terminale, totale) Associazione con dolore e disturbi minzionali Rapporto con posizione e movimento

28 TERAPIA La terapia varia in base alle caratteristiche dell ematuria ed ai sintomi associati. Farmacologica ( se presente febbre, dolore, etc..) Cateterismo vescicale in presenza di ematuria massiva, frammista o meno a coaguli, eventualmente con sonde specifiche

29 DOTTORE MIO PADRE E DA IERI CHE NON URINA.

30 La ritenzione urinaria acuta Per ritenzione di urina si intende l impossibilità allo svuotamento della vescica. E essenzialmente definibile come una sindrome clinica anurica, talora preceduta da disuria ( pollachiuria, stranguria )

31 SINTOMATOLOGIA La ritenzione acuta di urina si manifesta con : Mancata emissione di urina Senso di tensione ipogastrica Episodi parossistici di dolore ipogastrico ( può mancare nelle forme ad etiologia neurologica ) Obiettivitàispettiva e/o palpatoria di globo vescicale Iscuria paradossa Irrequietudine, malessere generale, sudorazione.

32 EZIOLOGIA CAUSE UROGENITALI Ostruzione prostatica ( adenoma, neoplasia ) Sclerosi del collo vescicale Stenosi uretrale Calcoli migrati Coaguli CAUSE CHIRURGICHE Addome acuto Manovre endoscopiche Ritenzione post chirurgica CAUSE NEUROLOGICHE Traumi midollari Traumi del bacino Dopo puntura lombare CAUSE IATROGENE Farmaci : Anticolinergici ( atropina, butilscopolamina, etc ) Antiparkinsoniani Tranquillanti maggiori ( derivati triciclici e simili )

33 CAUSE SCATENANTI Eccessiva ingestione di alimenti e/o bevande Prolungato stazionamento in posizione seduta con congestione ematica ( automobile, bicicletta,etc ) Strapazzi di ordine sessuale

34 TERAPIA Cateterismo vescicale Terapia farmacologica Ospedalizzazione

35 DOTTORE A MIO FIGLIO FA MALE UN TESTICOLO/HA UN TESTICOLO GONFIO

36 E un insieme di quadri clinici che hanno la stessa sintomatologia caratterizzata da : Dolore scrotale Tumefazione Flogosi Irradiazione dei sintomi suddetti alle regioni vicine

37 Lo scroto acuto èla seconda causa di urgenza chirurgica in età pediatrica dopo l addome l acuto. Anche se non rappresenta un rischio per la vita del paziente, può avere conseguenze negative per le gonadi e per la fertilità futura.

38 SCROTO ACUTO QUANDO SI VERIFICA DOLORE E/O AUMENTO IMPROVVISO DEL VOLUME DELLO SCROTO POSSONO VERIFICARSI NUMEROSE ENTITA CLINICHE TRA QUESTE LA TORSIONE DEL FUNICOLO RAPPRESENTA QUELLA CON MAGGIORI PROBLEMATICHE DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE E MEDICO-LEGALI

39 DIAGNOSI DIFFERENZIALE TORSIONE DEL FUNICOLO TORSIONE DELL APPENDIX TESTIS EPIDIDIMITE ORCHITE TRAUMA SCROTALE TUMORI AD ESORDIO CLINICO ACUTO ERNIA (BAMBINO) IDROCELE (BAMBINO) VARICOCELE COLICA RENALE

40 FATTORI DA CONSIDERARE ETA CARATTERISTICHE DEL DOLORE TESTICOLO PRAETERMOBILE IPERPIRESSIA (IL BAMBINO PUO MINIMIZZARE I SINTOMI)

41 OBIETTIVITA ESAME DELLO SCROTO BILATERALMENTE (discrepanza di volume, grado di turgore, eritema, inspessimento cutaneo e grado di durezza della cute) UN TESTICOLO IN POSIZIONE ELEVATA ED ORIZZONTALE PUO SUGGERIRE LA TORSIONE

42 INSORGENZA E CARATTERISTICHE DEI SINTOMI OBIETTIVITA ESORDIO IMPROVVISO OBIETTIVITA SOSPETTA ESORDIO GRADUALE OBIETTIVITA NEGATIVA ALTA PROBABILITA DI TORSIONE BASSA PROBABILITA DI TORSIONE INVIO AL PS URGENTE (MMG)-UROLOGO PER CONSULENZA

43 Esame obiettivo dello scroto Ispezione della pelle scrotale e del perineo: -intertrigine, foruncoli, cisti sebacee, gangrena Palpazione tra le dita del condotto deferente: -flogosi, TBC, atresia Ispezione e palpazione in posizione eretta del funicolo spermatico: -varicocele

44 Esame obiettivo del testicolo e dell epididimo Palpazione bimanuale: -ectopia, criptoorchidismo (palpazione assente) -atrofia (dimensioni ridotte del didimo, consistenza di solito aumentata) -idrocele, spermatocele (indolente, consistenza elastica, transilluminabile) -neoplasie (indolente, da sopettare per ogni tumefazione del didimo, imo, non transilluminabile) -flogosi acute (dolente, spesso non distinguibile didimo ed epididimo, idimo, associato a sintomi generali) flogosi croniche (tumefazioni indolenti dell epididimo)

45 La torsione del testicolo L 80.8 % delle torsioni avviene entro i 24 anni di età,, la metà di queste entro i 14 anni. Ogni anno nel Regno Unito vengono asportati per torsione testicoli. Negli USA la torsione del testicolo rappresenta una delle più frequenti cause di controversia legale.

46 E rappresentata dalla torsione, completa o incompleta, del funicolo spermatico lungo il proprio asse, con blocco del ritorno venoso seguito da edema e, successivamente,dalla perdita del flusso arterioso. La torsione completa può provocare danni ai tubuli seminiferi già entro ore e, dopo 6 ore, il testicolo può perdere la sua vitalità. Il testicolo può andare incontro a torsione e detorsione spontanea.

47 Esiste una predisposizione alla torsione dovuta ad anomalie nel sistema di fissazione del testicolo ( vaginale, gubernaculum testis, funicolo lungo, testicoli in ascensore,, etc..) Spesso la torsione vera e propria èpreceduta da episodi di subtorsione. L attività fisica e sessuale possono essere fattori scatenanti la crisi di torsione.

48 SEGNI E SINTOMI Esordio brusco con dolore all emiscroto irradiato lungo il canale inguinale omolaterale ed all addome. addome. Risalita del testicolo che si presenta di consistenza aumentata. Orizzontalizzazione del testicolo. Nausea e vomito. Spesso deambulazione difficoltosa. Agitazione e, talvolta, febbre.

49 Lo scroto acuto riveste carattere di urgenza ed impone l intervento l esplorativo al fine di scongiurare o limitare possibili danni alle gonadi. L esplorazione chirurgica ( in genere bilaterale) permette inoltre di effettuare l asportazione l di eventuali appendici e/o di trattare altre patologie esistenti, di effettuare l orchidopessi l prevenendo così future crisi di torsione. La detorsione manuale non garantisce la risoluzione della patologia.

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51 GRAZIE DELL ATTENZIONE