IDENTIFICAZIONE E GESTIONE PRE-OSPEDALIERA DELLO STROKE

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1 1 S.O.C. Centrale Operativa Elisoccorso Direttore Dott. Elio Carchietti C.O. 118 tel fax dem@aoud.sanita.fvg.it ELISOCC. tel IDENTIFICAZIONE E GESTIONE PRE-OSPEDALIERA DELLO STROKE Elio Carchietti Direttore SOC Centrale operativa 118- Elisoccorso regionale Docente Scuola di spec. Anestesia e Rianimazione Università campus Bio medico di Roma Università di Trieste e Udine OBIETTIVI 1. Identificare lo STROKE quale urgenza tempo dipendente 2. Realizzare una prehospital stroke chain of survival and recovery STROKE : urgenza tempo dipendente Stroke ischemico Stroke emorragico SEGNI E SINTOMI DI INDIRIZZO DELLO STROKE ISCHEMICO ISCHEMIA ANTERIORE Paralisi unilaterale isolate, o in combinazione, di mano, braccio, faccia, gamba Perdita della sensibilità unilaterale isolata, o in combinazione, di mano, braccio, faccia, gamba Disturbi della parola e del linguaggio (disartria) Disturbi della comprensione della parola, della lettura e della scrittura (afasia) Disturbi visivi monoculari ISCHEMIA POSTERIORE O VERTEBROBASILARE Vertigini Disturbi visivi bioculari Diplopia Paralisi di metà corpo Perdita della sensibilità nella parte paralitica Disartria

2 2 Le ischemie transitorie (TIA) si differenziano dallo Stroke per la breve durata dei sintomi neurologici. STROKE EMORRAGICO quadro clinico molto grave caratterizzato da rapido deterioramento. cefalea nausea e o vomito tachicardia segni di irritazione meningea (75% dei pazienti) fotofobia perdita di coscienza. (50% dei pazienti all insorgere dell emorragia) ipertensione moderata (50% dei pazienti) che può divenire labile con la elevazione della ICP PREHOSPITAL STROKE CHAIN OF SURVIVAL AND RECOVERY IDENTIFICAZIONE E DISPATCH GESTIONE PREOSPEDALIERA PRENOTIFICAZIONE STROKE UNIT TEMPESTIVA OSPEDALIZZAZIONE CENTRALIZZATA IDENTIFICAZIONE E DISPATCH cefalea con segni neurologici segni neurologici senza cefalea alterazioni della coscienza senza problemi respiratori alterazioni della coscienza con problemi respiratori stato di coma codice giallo codice giallo codice rosso e automedica N.B. NELLE CIRCOSTANZE IN CUI DOVESSERO SUSSISTERE ELEMENTI CLINICI CHE CONTROINDICANO LA SOMMINISTRAZIONE DI tpa (vedi dopo) IL CODICE GIALLO DIVENTA VERDE. I tre punti della Cincinnati Prehospital Stroke Scale

3 3 Paresi facciale: chiedere al paziente di sorridere o di mostrare i denti notare:se entrambi i lati della faccia si muovono ugualmente Deficit motorio degli arti superiori: chiedere al paziente di estendere gli arti superiori per 10 secondi mentre tiene gli occhi chiusi notare:se gli arti si muovono alla stessa maniera o se uno non si muove o uno cade. Anomalie del linguaggio: chiedere al paziente di ripetere una frase notare:se il paziente usa le parole correttamente con linguaggio fluente o se strascica le parole o usa parole inappropriate o è incapace di parlare. CONTROINDICAZIONI ALLA SOMMINISTRAZIONE DI tpa Recente (<3 mesi) chirurgia spinale o cerebrale, trauma cranico grave Storia di emorragia intracranica Ipertensione arteriosa malcontrollata Convulsioni all insorgere dello stroke Neoplasia intracranica Uso di anticoagulanti Somministrazione di eparina nelle ultime 48 ore GESTIONE PREOSPEDALIERA CLASSIFICAZIONE PRE-OSPEDALIERA PER LIVELLI DI GRAVITA grado 1 cefalea severa con segni neurologici segni neurologici persistenti senza cefalea grado 2 alterazioni della coscienza senza alterazioni del respiro grado 3 alterazioni della coscienza con problemi respiratori, stato di coma Anamnesi del paziente: ipertensione arteriosa cardiopatie diabete mellito Inizio sintomatologia neurologica L Infermiere professionale 118 che presta soccorso extraospedaliero comunica alla Centrale operativa 118 il livello di gravità classificata. La Centrale operativa comunica al Pronto soccorso, il livello di gravità e lo stimato di arrivo del paziente.

4 4 PREHOSPITAL CARE GRADO 1 ABCs, Ossigenazione se SAT O 2 <96% accesso venoso sicuro terapia supportiva : Ringer lattato 50 ml ora sedazione blanda se necessario: Lorazepam 2 mg IV o Prometazina 25 mg i.m. L associazione dei due farmaci può dare effetti sommati e depressione respiratoria) Monitoraggio Polso, PA, Fr. Resp., Temperatura corporea ( se t >37,5 C raffreddamento con ghiaccio) GRADO 2 ABCs, Ossigenazione se SAT O 2 <96% Accesso venoso Monitoraggio Polso, PA, Fr. Resp., Temperatura corporea ( se t>37,5 C raffreddamento con ghiaccio) Glucotest = se ipoglicemia ( gluc <70 mg/dl) GLUC. 33% ml 10 bolo Gestione delle crisi convulsive (Diazepam endovena 5 mg ogni 2 min. fino ad un massimo di 10 mg o Lorazepam 1-4 mg ogni 2-10 min. fino ad un massimo di 6-8 mg. Oltre i 4 mg possibile depressione respiratoria) GRADO 3 - medicalizzato ABCs, Ossigenazione se SAT O 2 <96% Accesso venoso Monitoraggio Polso, PA, Fr. Resp., Temperatura corporea ( se t>37,5 C raffreddamento con ghiaccio) Glucotest = se ipoglicemia GLUC. 33% ml 10 bolo Gestione delle crisi convulsive (Diazepam endovena 5 mg ogni 2 min. fino ad un massimo di 10 mg o Lorazepam 1-4 mg ogni 2-10 min.) Intubazione tracheale: Thiopentale pazienti con ipertensione, Etomidate nei normotesi o ipotesi Trattamento dell ipertensione arteriosa Il riscontro di una grave ipertensione (PA media >140) deve essere confermato da almeno 3 controlli successivi ad intervalli di 15 minuti. I farmaci antiipertensivi possono essere utilizzati quando i valori di pressione media sono >130mmHg (systolic BP + [2 x diastolic BP]) /3.

5 5 La furosemide può risultare utile già al primo rilievo di una ipertensione arteriosa anche perché riduce la Pressione polmonare e la ICP senza incrementare la osmolalità sierica. Morfina Adulti 0.1 mg/kg iv. Da usare con precauzione nei pazienti con ipotensione arteriosa, depressione respiratoria, nausea, vomito, aritmie per effetto vagolitico. Prometazina 25 mg im agente antidopaminergico recettoriale riduce gli stimoli sul sistema reticolare del tronco cerebrale, può essere utilizzato oltre che come antiemetico anche come sedativo. POSSIBILI EMERGENZE ASSOCIATE L arresto cardiaco nello stroke segue normalmente l arresto respiratorio. Il riscontro di alterazioni cardiovascolari che richiedono il monitoraggio della pressione arteriosa e del ritmo cardiaco è frequente. L ipotensione e lo shock non sono di normale riscontro. L ipertensione arteriosa è spesso presente e non richiede abituale trattamento. La bradicardia può essere indice di ipossia o di elevazione della pressione intracranica. Il coma o le alterazioni della coscienza possono essere caratterizzati da alterazioni del respiro, possibile ostruzione delle vie aeree, ipossia, ipercapnia, ed ab ingestis. La instabilità cardiocircolatoria può essere caratterizzata da aritmie: fibrillazione atriale parossistica, bradicardia sintomatica, blocco atrioventricolare. Bibliografia 1. Adams HP Jr, Brott TG, Crowell RM, et al: Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1994 Sep; 25(9): [Medline]. 2. Albers GW: Medical treatment for acute ischemic stroke. Am J Med 1996; Barsan WG, Kothari R: Stroke. Emergency Medicine Concepts and Practices. Vol : Kasner SE, Grotta JC: Emergency identification and treatment of acute ischemic stroke. Ann Emerg Med 1997 Nov; 30(5): Libman RB, Wirkowski E, Alvir J, Rao TH: Conditions that mimic stroke in the emergency department. Implications for acute stroke trials. Arch Neurol 1995 Nov; 52(11): Lyden PD, Lau GT: A critical appraisal of stroke evaluation and rating scales. Stroke 1991 Nov; 22(11): National Stroke Association Consensus Group: Stroke: the first hours - emergency evaluation and treatment. Stroke Clin Updates 1997; 5-14.

6 6 8. The Multicenter Acute Stroke Trial-Europe Study Group: Thrombolytic therapy with streptokinase in acute ischemic stroke. The Multicenter Acute Stroke Trial--Europe Study Group. N Engl J Med 1996 Jul 18; 335(3):