Ventilazione polmonare. Calcolo quantità di ossigeno da somministrare. Volume tidalico. Tracheotomia d urgenza, tracheotomia

Transcript

1 Ventilazione polmonare. Calcolo quantità di ossigeno da somministrare. Volume tidalico. Tracheotomia d urgenza, tracheotomia Marco Bernardoni D.V.M. L.P. Il primo soccorso veterinario ed i nuovi obblighi derivanti dalle innovazioni al codice della strada introdotte con legge 120/2010 Roma aprile 2013

2 Triage valutazione rapida dell ABCD: vie aeree, respirazione, circolazione, disabilità (valutazione dello stato mentale della postura e della locomozione). A= vie aeree: Assicurarsi che l animale abbia una via aerea pervia. Il pazienti che si presenta in apnea deve essere rapidamente intubato e ventilato con ossigeno al 100%. B= respirazione: Valutare il tipo di respirazione dell animale. Qual è la frequenza respiratoria? E presente uno sforzo respiratorio? I segni tipici di difficoltà respiratoria: suoni respiratori audibili senza stetoscopio, aumento della frequenza e dello sforzo respiratorio, flaring delle narici, respirazione a bocca aperta, testa estesa sul collo. I pazienti che mostrano segni di distress respiratorio necessitano di una stabilizzazione immediata e della somministrazione di ossigeno.

3 Valutazione apparato respiratorio: Pattern respiratorio Frequenza respiratoria Sforzo respiratorio Ascultazione dei suoni polmonari Inizialmente valutiamo semplicemente osservando a distanza l animale il suo pattern respiratorio, lo sforzo, velocità e ritmo della respirazione. La semplice osservazione del pattern respiratorio ci puo aiutare a localizzare la parte del sistema respiratorio principalmente affetta (vie aeree superiori, inferiori, parenchima polmonare e spazio pleurico).

4 B.L.S. IN VETERINARIA Parametri fisiologici valutati durante il triage Parametro Anormalità Valutazione Vie aeree Nessun passaggio di aria ostruzione totale o arresto respiratorio forti suoni ostruzione parziale Inspiratori espiratori faringea/laringea trachea intratoracica Quadri respiratori suoni forti ostruzione delle vie aeree superiori dissincronia regolare spinta espiratoria malattia dello spazio pleurico parenchima vie aeree di piccolo calibro

5 In corso di insufficienza respiratoria acuta, il primo approccio al paziente prevede il ricorso all ossigenoterapia e/o alla ventilazione artificiale per incrementare la frazione di ossigeno inspirato (FiO 2 ) e contrastare la conseguente ipossia. Le tecniche di ventilazione che possono essere usate sono molteplici dividendosi in ventilazione invasiva (MIV) e non invasiva (NMIV) a seconda che il soggetto venga intubato o meno.

6 OSSIGENOTERAPIA: PERCHE? La somministrazione di ossigeno (ossigenoterapia) è una componente fondamentale della rianimazione cardiopolmonare (RCP) e dell emergenza cardiorespiratoria. Durante la RCP il soggetto presenta una bassa gittata cardiaca, anomalie di ventilazione perfusione e shunt destro-sinistro con evidenti conseguenti stati di ipossiemia ed ipossia. Somministrare O 2 ad un paziente ipossiemico significa innalzarne la pressione arteriosa, il contenuto arterioso di O 2 e di conseguenza migliorare l ossigenazione tissutale.

7 OSSIGENOTERAPIA: QUANDO? L ossigenoterapia deve essere effettuata in tutti quei pazienti nei quali si sospetti ipossiemia o in caso di arresto cardiorespiratorio. La somministrazione di O 2 al 100% (FiO 2 =1) non è assolutamente pericolosa nel periodo necessario alla rianimazione. La tossicità da ossigeno si può manifestare dopo periodi lunghi di terapia (ventilazione assistita con altre percentuali per 3 5 giorni). L efficacia della ventilazione e dell ossigenazione dovrebbero essere sempre monitorate (pulsiossimetria).

8 OSSIGENOTERAPIA: COME? Considerazioni generali La maggior parte dei sistemi di somministrazione di O 2 basa il proprio funzionamento sull effetto Venturi: sistemi aperti a basso flusso che non forniscono una quantità di gas sufficiente ad occupare l intero volume tidalico (volume d aria che entra o esce dall apparato respiratorio durante ogni ciclo respiratorio normale). La quantità di O 2 inspirato (FiO 2 o frazione inspiratoria di ossigeno) dipende dal flusso di ossigeno somministrato e dalla ventilazione minuto del paziente (cioè la somma di tutti i volumi tidalici in un minuto) entrambe espressi in litri per minuto (L/min.)

9 VOLUME TIDALIICO Volume tidalico = 8 12 ml per Kg di peso vivo Volume ossigeno da somministare: VT x atti respiratori minuto Cane 10 Kg VT = 80 ml 80 x 15 atti respiratori = 1200 ml / min

10 OSSIGENOTERAPIA: COME? Flusso libero d ossigeno (flow by) Consiste nel posizionare la fonte d ossigeno, generalmente un tubo connesso all erogatore per ossigenoterapia, a qualche cm. di distanza dall ingresso delle vie respiratorie. La quantità di O 2 inspirato (FiO 2 ) dipende dal flusso di O 2, dalla ventilazione minuto del paziente e dalla distanza della fonte dalle via respiratorie. Questo sistema, generalmente, non permette di raggiungere livelli di FiO 2 superiori al 25 30% indipendentemente dal flusso erogato. Tale sistema limita lo stress del paziente e risulta quindi ottimo in caso di emergenze durante le quali il soggetto ventila autonomamente (2^ persona che mantenga la fonte vicina alle vie respiratorie)

11 OSSIGENOTERAPIA: COME? Cannula nasale Consiste nel posizionare un catetere, una cannula nasale (occhialini) o simili nella narice. L inserimento del catetere richiede generalmente l applicazione di un anestetico locale topico e può risultare complicato in animali particolarmente agitati. Complicanze: - difficoltà di inserimento; - posizionamento errato; - starnuti, scolo nasale, epistassi. La FiO 2 dipende dal flusso di O 2 e dalla ventilazione minuto del paziente.

12 VENTILAZIONE Ossigenoterapia Maschera di Venturi FiO 2 50% (flusso 12 L/min) Maschera con reservoir (flusso L/min)

13 OSSIGENOTERAPIA: COME? Maschera facciale La maschera facciale veterinaria, nata come sistema per somministrare anestetici inalatori è concettualmente diversa dalla maschera da ossigenoterapia utilizzata nell uomo. Il sistema consiste in una maschera facciale connessa ad una fonte di O 2 a basso flusso. Se applicata a tenuta sul muso dell animale non permette l effetto Venturi né l evacuazione dell ispirato. Complicanze: La riespirazione di CO 2 rappresenta la principale controindicazione di tale sistema dal momento che non sono disponibili maschere facciali veterinarie aperte. Con una maschera facciale aperta è sufficiente garantire un flusso di O 2 pari a 0,7 x VM (Volume Minuto) per non avere riespirazione dell espirato. In teoria il sistema può fornire FiO 2 compresa tra il 40 ed il 60%.

14 OSSIGENOTERAPIA: COME? Maschera facciale di circostanza

15 OSSIGENOTERAPIA: COME? Maschera facciale

16 OSSIGENOTERAPIA: COME? Maschera facciale con reservoir Sistema simile al precedente ma dotato di reservoir per O 2 e valvola unidirezionale per l eliminazione della CO 2. Maschera facciale veterinaria connessa a un pallone Ambu pediatrico dotato di reservoir per O 2 : con flusso di O 2 pari circa al VM (Volume Minuto) la FiO 2 sarà pari al 60%, con un flusso pari a 1,5 x VM la FiO 2 sarà pari al 100%.

17 OSSIGENOTERAPIA: COME? Collare elisabetta modificato Consiste in un comune collare elisabettiano la cui apertura anteriore viene quasi completamente occlusa con plastica trasparente per alimenti. Un apertura in corrispondenza del margine superiore garantisce l evacuazione della CO 2 Applicare al cane un collare elisabettiano che superi la punta del naso di circa 4-5 cm. Inserire all interno del collare, dalla parte del collo, un catetere in gomma e fissarlo all interno del collare stesso in modo tale che si trovi vicino al naso del paziente. Applicare la pellicola per alimenti sulla parte anteriore del collare avendo cura di lasciare una feritoia di 4-5 cm per permettere l evacuazione della CO 2 e raccordare il catetere alla fonte di ossigeno.

18 OSSIGENOTERAPIA: COME? Collare elisabetta modificato VANTAGGI: - Efficace quanto il catetere nasale; - Efficace quanto la maschera facciale ma meno stressante;

19 VENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVA CONTINUA La CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) è una tecnica impiegata per mantenere una pressione positiva durante l intero ciclo respiratorio in ventilazione spontanea (Hartsfiled, 1999). La suddetta tecnica di ventilazione in maschera, dunque non invasiva, è impiegata in medicina umana in medicina d urgenza, terapia intensiva e nei reparti di risveglio di anestesia con lo scopo di ridurre lo sforzo ventilatorio dei pazienti, aumentare gli scambi polmonari e diminuire il ricorso all intubazione tracheale

20 VENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVA CONTINUA La ventilazione a pressione positiva continua è una tecnica che permette di mantenere una pressione positiva all interno delle vie aeree per tutto il ciclo respiratorio durante la ventilazione spontanea, mantenendo la pervietà delle vie aeree inferiori, in quelle condizioni che provocano il collasso degli alveoli.

21 VENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVA CONTINUA Studi sperimentali hanno confermato l efficacia della ventilazione con CPAP con valvola di Boussignac nell aumentare la FiO2 fino ad un valore di 0,83 (83%) con flusso di ossigeno compreso tra 15 e 20 L/min (Templier et al., 2003).

22 CPAP di Boussignac

23 Gas escape (SISTEMA APERTO) con anti connessione Visualizzazione in continuo della pressione generata Tubo per O 2 star, saldato alla valvola

24 Apporto di O2 Molecole di ossigeno arrivano alla camera Accellerazione del flusso di O2 Le molecole di ossigeno attraversando i microcanali raggiungono la velocità del suono Si crea una valvola virtuale La collisione delle molecole tra loro genera una turbolenza che trasforma la velocità in pressione. Oxygen breaking Le molecole di ossigeno colpiscono il deflettore che le rimanda al centro (zona di miscelazione ) La pressione erogata dipende dal flusso La FiO 2 dipende da flusso, volume corrente, frequenza respiratoria del paziente (70 100%)

25 CPAP di Boussignac EFFETTI POLMONARI EFFETTI EMODINAMICI distensione alveolare (CPAP<10 cmh 2 O) CFR distribuzione del liquido extravascolare riduzione dello shunt con miglioramento del rapporto V/Q e degli scambi gassosi del lavoro respiratorio ventricolo destro: del precarico ed del postcarico ventricolo sinistro: del precarico e del postcarico PA normale o aumentata INDICE CARDIACO

26 VENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVA CONTINUA La gestione di un paziente con insufficienza respiratoria può richiedere la ventilazione artificiale ed il conseguente ricorso all intubazione del soggetto. Per poter intubare un soggetto è necessaria un anestesia od una sedazione profonda che può risultare controindicata, o comunque può aumentare notevolmente il rischio, ogni qualvolta vi siano problematiche cardiopolmonari gravi.

27 VENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVA CONTINUA I risultati di studi preliminari hanno dimostrato che questa metodica è applicabile anche in medicina veterinaria, con una buona tollerabilità da parte dei soggetti, senza effetti collaterali, rivelandosi efficace nell aumentare l ossigenazione ematica. La possibilità di effettuare una ventilazione con CPAP non invasiva porta, da un lato, ad aumentare la sicurezza delle procedure per aumentare il grado di ossigenazione e dall altro ad una riduzione dei costi di apparecchiature, dovuta alla possibilità di impiegare una semplice valvola da applicare alla maschera facciale anziché dover utilizzare un ventilatore.

28 VENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVA CONTINUA I risultati di studi preliminari hanno dimostrato che questa metodica è applicabile anche in medicina veterinaria, con una buona tollerabilità da parte dei soggetti, senza effetti collaterali, rivelandosi efficace nell aumentare l ossigenazione ematica. La possibilità di effettuare una ventilazione con CPAP non invasiva porta, da un lato, ad aumentare la sicurezza delle procedure per aumentare il grado di ossigenazione e dall altro ad una riduzione dei costi di apparecchiature, dovuta alla possibilità di impiegare una semplice valvola da applicare alla maschera facciale anziché dover utilizzare un ventilatore.

29 CATETERIZZAZIONE PERCUTANEA DELLA TRACHEA L INSERIMENTO DI UN CATETERE VENOSO DI GROSSO CALIBRO (DA 20 A 13 G) consente la somministrazione di ossigeno a basso flusso (se disponibile). Nonostante questa tecnica non permetta una ventilazione perfettamente adeguata (scarsa eliminazione CO 2 ), permette all operatore di assicurarsi minuti preziosi necessari ad instaurare il trattamento definitivo prima che abbia a verificarsi l ipossiemia con conseguente ipossia tissutale.

30 Cateterizzazione percutanea della trachea TECNICA INSERIMENTO DI UN CATETERE VENOSO DI GROSSO CALIBRO (DA 20 A 13 G) 1. posizionare il cane in decubito dorsale; 2. praticare una piccola incisione cutanea (1 cm. circa) con lama da bisturi o bietta di un ago da G: tale incisione facilita l inserimento dell agocannula e scongiura lo slabbramento della punta del catetere; 3. congiungere all agocannula una siringa da 5-10 cc. riempita in parte con una soluzione sterile (test di aspirazione) 4. Avendo l accortezza di mantenere la siringa sempre in aspirazione, inserire il catetere con direzione caudodorsale a livello della membrana cricotiroidea o, più semplicemente, a livello del 2 / 3 legamento interanulare della trachea.

31 Cateterizzazione percutanea della trachea TECNICA INSERIMENTO DI UN CATETERE VENOSO DI GROSSO CALIBRO (DA 20 A 13 G) 5. Test di aspirazione: la comparsa di bolle d aria nella siringa fornisce la certezza del corretto posizionamento dell agocannulla all interno della trachea; 6. Prestando attenzione a fare in modo che l agocannula non giunga a contatto la parte dorsale della trachea, far penetrare il catetere in trachea rimuovendo con cura ago e siringa; 7. Collegare il catetere ad una fonte di ossigeno (vedi oltre); 8. Fissare al cane per evitare disconnessioni fortuite.

32 Cateterizzazione percutanea della trachea TECNICA INSERIMENTO DI UN CATETERE VENOSO DI GROSSO CALIBRO (DA 20 A 13 G)

33 Cateterizzazione percutanea della trachea TECNICA INSERIMENTO DI UN CATETERE VENOSO DI GROSSO CALIBRO (DA 20 A 13 G)

34 Intubazione orotracheale In assenza di controindicazioni e/o impedimenti rappresenta la tecnica ottimale per il controllo delle vie aeree: permette sia l ossigenazione che la ventilazione. MATERIALI nebulizzatore di lidocaina laringoscopio con lama adatta tubo orotracheale cuffiato raccordo per sistema di erogazione siringa per insufflazione cuffia sistema di fissaggio (cerotto benda)

35 Intubazione orotracheale TECNICA Il metodo standard prevede il cane in decubito sternale con la testa sollevata ed iperestesa sul collo (attenzione in caso di politrauma o trauma cranico). In caso ci si trovi ad operare da soli o non sia possibile eseguire ampi movimenti del rachide cervicale del paziente, un metodo alternativo consiste nell intubare il cane in decubito dorsale con testa lievemente estesa.